Решение № 12611 от 9.12.2025 г. на ВАС по адм. д. № 8107/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), подадена чрез пълномощник - гл. юрк. Истаткова, против Решение 808 от 19.05.2025г. по адм. дело 295/2022 г. на Административен съд Ловеч, с което е отменена Заповед РД-Е 113-02-18/16.02.2022 г. на Управителя на НЗОК, с която на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, чл. 21, ал. 3 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане и позовавайки се на чл. 6, т. 4 от същата наредба, е отказано заплащането на заявената медицинска услуга по заявление с вх. Е 113-02-6/17.01.2022 г. от И. М. В. и изпратена преписката на НЗОК за ново произнасяне по заявлението на ЗОЛ, както и присъдени разноски в полза на жалбоподателя. С касационната жалба се претендира необоснованост на първоинстанционното съдебно решение и постановяването му в нарушение на материалния закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Касаторът поддържа, че решението на Административен съд Ловеч не се основава на събраните по делото доказателства и е незаконосъобразно в противоречие с чл.6, ал. 4 от Наредба 2 от 2019г. Моли съдебното решение да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който оспорената заповед да бъде потвърдена. Ответникът И. М. В., представляван от адв. С. Лозанова, оспорва касационната жалба. Представя ново писмено доказателство, възникнало след приключване на устните състезания пред първоинстанционния съд. Претендират решението на административния съд да бъде оставено в сила, както и да им бъдат присъдени разноските за пред касационната инстанция. Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид изложеното в касационната жалба и данните по делото, намира касационната жалба за подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима, а разгледана по същество, същата е неоснователна. С оспореното Решение 808 от 19.05.2025г. по адм. дело 295/2022 г., Административен съд Ловеч, е отменил Заповед РД-Е 113-02-18/16.02.2022 г. на Управителя на НЗОК, с която е отказано заплащането на заявена медицинска услуга по заявление с вх. Е 113-02-6/17.01.2022 г. от И. М. В. и преписката е изпратена на НЗОК за ново произнасяне по заявлението на ЗОЛ, присъдени са разноски в полза на жалбоподателя. Заповед РД-Е 113-02-18/16.02.2022 г. на Управителя на НЗОК, е издадена на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, чл. 21, ал. 3 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане и чл. 6, т. 4 от същата наредба. В мотивите на заповедта е посочено, че не са налице задължителните предпоставки за заплащане на заявената медицинска услуга, т.к. заявеното за одобряване на заплащането лечение може да бъде извършено в лечебно заведение на територията на Р България и по- конкретно в СБАЛОБ Ден - София и СОБАЛ Варна ЕООД, Варна по КП 135 Оперативно лечение при заболявания на ретина, стъкловидно тяло и травми, засягащи задния очен сегмент , поради което на основание чл.6,т.4 от Наредба 2 от 27.03.2019 г., е налице основанието за отказ. Първоинстанционният съд приел, че посочената заповед е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона писмена форма и е със съдържание, отговарящо на специалните изисквания на чл. 21, ал. 3 от Наредба 2/2019 г. и на общите изисквания на чл. 59 от АПК, като в нея са изложени фактическите и правни основания за издаването й. Съдът е приел, че в хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, които да са самостоятелно основание за отмяна на процесния административен акт. Независимо от спазените производствени правила, първоинстанционният съд е приел, че процесната заповед е постановена в нарушение на материалния закон и неговата цел. Този резултат първоинстанционният съд е постановил след като е събрал всички относими в производството доказателства и доказателствени средства и е обсъдил релевантните за спора факти и обстоятелства. От фактическа страна съдът е установил, че заявителят е с основна диагноза [заличен текст] и кандидатства за одобряване на заплащането на [заличен текст] в Институт по специализация Офталмология Университет Ферара, Италия, в размер до 9 000 евро, съгласно представена оферта. При амбулаторен преглед в МЦ по офталмология Ресбиомед на 13.01.2022 г. поради [заличен текст] пациентът се насочва за [заличен текст]. При амбулаторен преглед в МЦ по офталмология А. и Ко на 21.12.2022 г. е поставена основна диагноза: [заличен текст]. В обжалваната заповед е посочен планът за лечение и офертата от проф. М. Б. офталмолог, директор на Институт по специализация Офталмология , Университет Ферара, Италия. От изложеното се установява, че този лекар е извършвал кератопластика от двата вида (DMEK/DSAEK) на много пациенти с буфталмос и операция може да бъде извършена на следващия ден след прегледа в клиниката в Италия - Вила Иджея - частна болница във Форли, обикновено под местна упойка. Посочено е още, че общата стойност на хирургическата интервенция е 8 500,00 евро. Видно от данните по делото на 18.01.2022 г. е проведено заседание на специализирана постоянно действаща комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, като видно от приложения в административната преписка протокол Е 113-07-9/18.01.2022 г., комисията е констатирала нередности по заявлението на лицето, поради което са дадени указания за изпълнение. След изправяне на нередности по заявлението, на заседание на 08.02.2022 г. комисията по чл. 13, ал. 1 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. взела решение за изпращане на писма до външните експерти по чл. 14, ал. 1 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. ,като с протокол Е 113-07-21/15.02.2022 г., комисията по чл. 13, ал. 1 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. приела, че заявеното за одобряване на заплащането лечение може да бъде извършено в лечебно заведение на територията на Р България, и по-конкретно в СБАЛОБ Ден - София и СОБАЛ Варна ЕООД, Варна по [заличен текст], при което е изготвен доклад до Управителя на НЗОК за издаване на заповед за отказ от одобряване на заплащането по реда на Наредба 2 от 27.03.2019 г., след което издадена оспорената пред първоинстанционния съд заповед. При оспорване на тази заповед, административният орган приел, че е налице искане за преразглеждането и, поради което е изискано извършване на преглед на лицето, а видно от приложено по делото писмо на доц. А. с вх. Е 113-02-6/18.05.2022 г., извършил прегледа на ЗОЛ, е дадено заключение, че болния е [заличен текст]. Направено е предложение, доколкото резултатът от проведеното лечение е положителен и зрението на оперираното око е по-добро, решението по молбата на В. да бъде преразгледано. Въз основа на тези данни, с протокол Е 113-07-62/19.05.2022 г., комисията по чл. 13, ал. 1 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. изразила становище за изискване на окончателно становище по случая от Експертния съвет по очни болести, като видно от становищата на доц. д-р М. А. главен координатор на Експертен съвет по медицинската специалност Очни болести при УМБАЛ Св. Георги ЕАД Пловдив, е направено предложение разходите да бъдат възстановени. В тази връзка комисията по чл. 13, ал. 1 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. предложила на административния орган да преразгледа въпроса, като с докладна записка с вх. Е 113-02-6/06.06.2022 г. председателят на специализираната комисия отправил до управителя на НЗОК съответното предложение за преразглеждане на случая на В., като приложил и проект на заповед, с която да бъде отменена Заповед РД-Е 113-02-18/16.02.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса и да бъде одобрено заплащането на извършената хирургическа интервенция на [заличен текст] на В., а именно [заличен текст] в размер до 5000,00 евро, съгласно представени отчетни документи. Управителят на НЗОК с резолюция отхвърлил предложението. За да отмени оспорената пред него заповед за отказ да се заплати лечение в чужбина, съдът изложил мотиви в съдебния акт за липса на доказаност от административния орган, че действително при конкретното здравословно състояние на жалбоподателя в България е могла да бъде осигурена медицинска процедура и грижа, каквато В. е получил в Италия, предвид липсата на конкретни данни [заличен текст] да е могла да бъде извършена и осигурена в България. Съдът обосновал извод от приложените по делото доказателства, че процедурата извършена на ЗОЛ в Италия е било невъзможно да бъде осъществена в България в толкова кратки срокове, както Италия. Доказателствата сочели, че средният период на изчакване на [заличен текст] в България е от 2 и 4 години, а в Италия лицето получило необходимото лечение веднага след осъществения преглед. Съдът обосновал правните си изводи на становище до управителя на НЗОК с вх. Е 113-02-6/20.04.2022 г., което потвърждавало факта за липсата на подходящ [заличен текст] материал в България и необходимостта от дълъг период на чакане. Отделно се акцентира и на метода за извършване на операцията, като в България е след предварително премахване на [заличен текст], а в клиниката в Италия трансплантацията е извършена без отстраняването на [заличен текст], а видно и от представената от СБАЛОБ Ден Варна писмена информация, операция по приложения на оспорващия метод [заличен текст] не е метод за избор в клиниката и се прилага по изключение. Въз основа на събраните в хода на производството доказателства, съдът заключил, че при издаване на обжалваната заповед не е извършена преценка на всички събрани доказателства, като не са изложени аргументи доколко лечението на В., е възможно при същите условия да бъде извършено в България, като не е съобразено и обективното състояние на пациента, а именно - [заличен текст], както и необходимостта от своевременност на медицинското лечение, без да се съобрази спецификата на медицинския случай и необходимостта от спешно лечение. Констатациите на органа относно състоянието на ЗОЛ са оборени пред първоинстанционния съд от разпитания свидетел, баща на пациента. След като извърши проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящият касационен състав намира проверяваното решение за валидно, допустимо и правилно. Същото е постановено в съответствие с процесуалните правила и материалноправните разпоредби на закона. Между страните в производството липсва спор по изложените в оспорения акт факти и обстоятелства. Спорно в производството се явява обстоятелството относно наличието на предпоставки за заплащане извършената на ЗОЛ трансплантация [заличен текст]. Следва да се посочи, че условията и редът за заплащане на тази дейност са изчерпателно разписани в Закона за здравето и издадената въз основа на него Наредба 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ и реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/, действаща към момента на издаване на процесния административен акт и към момента на подаване на заявлението от В. за заплащане на сума, съставляваща разход за лечението му. Съгласно чл. 82, ал. 1а от Закона за здравето Извън медицинските услуги по ал. 1 българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение. Съгласно чл. 82, ал. 1, т. 5 от ЗЗ "Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със трансплантация на органи, тъкани и клетки". С оглед разпоредбата на чл. 4, т. 1 от Наредба 2/2019 г., лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане за трансплантация на органи и хемопоетични стволови клетки в чужбина. Заплащането на трансплантацията на органи и клетки се извършва в случай, че са спазени изброените в чл. 5, ал. 1 Наредба 2/27.03.2019 г., условия за това, а именно: 1. трансплантацията на съответните органи не се извършва или не може да се извърши своевременно в Република България; 2. трансплантацията на хемопоетични стволови клетки при посочените в наредбата по чл. 16, ал. 1, т. 2 от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки (ЗТОТК) малигнени хематологични заболявания, тежко протичащи бенигнени заболявания и утвърдени нехематологични заболявания не може да бъде извършена своевременно в Република България; 3. трансплантацията представлява утвърден лечебен метод в световната медицинска практика за съответното заболяване; 4. пациентът е включен в служебния регистър на Изпълнителна агенция "Медицински надзор" (ИАМН) на лицата, нуждаещи се от трансплантация на органи. Съответно чл.6, т.1 от Наредбата предвижда , че не се заплаща лечение на заболявания и дейности, свързани с трансплантация на органи и клетки, които могат да бъдат извършени своевременно в Република България , а чл.6,т.4 предвижда да не се заплаща лечение на заболявания, дейности, свързани с трансплантация на органи и клетки, и други медицински дейности, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и/или се заплащат от НЗОК, и/или са от компетентността на НЗОК на отделно основание, в това число и в случаите, когато е заявено извършването им в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или Конфедерация Швейцария; В процесния случай като основание за отказ от административния орган е посочен чл. 6, т.4 от Наредбата за заплащане на процесната трансплантация, предвид заявеното за одобряване на заплащането лечение може да бъде извършено в лечебно заведение на територията на Р България, което основание правилно е преценено от първоинстанционния съд, че кореспондира с правното основание по чл. 6, т. 1 от Наредба 2 от 27.03.2019 г., предвиждащ, че не се заплаща за лечение на заболявания и дейности, свързани с трансплантация на органи и клетки, които могат да бъдат извършени своевременно в Република България. Правните изводи за несъответствие на административния орган с конкретно посоченото правна основание, се подкрепят и от настоящата инстанция. Не са изложени аргументи в приложното поле на чл.6,т.4 от Наредбата, на което основание е издаден отказа. Отделно не е преценено конкретното здравословно състояние на ЗОЛ и съответно спешността от лечение. Не е съобразено изискването на чл.6,т.1 от Наредбата, лечението да бъде извършено своевременно в Република България. Първоинстанционния съд е намерил така изложените от органа аргументи за отказ за необосновани, който извод изцяло се споделя и от касационната инстанция. В допълнение следва да се посочи, че в противоречие с материалния закон административния орган е обосновал своя извод на неотносими към процесния случай правни разпоредби, а обсъдените от органа фактически обстоятелства не засягат правото на заявителя да получи поисканото възстановяване на действително направените разходи за процесната трансплантация. Допълнително е следвало да се съобрази повторното мнение на комисията по чл. 13, ал. 1 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. предложила на административния орган да преразгледа въпроса, като с докладна записка с вх. Е 113-02-6/06.06.2022 г. председателят на специализираната комисия отправил до управителя на НЗОК съответното предложение за преразглеждане на случая на В., като приложил и проект на заповед, с която да бъде отменена Заповед РД-Е 113-02-18/16.02.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса и да бъде одобрено заплащането на извършената [заличен текст] на В., а именно [заличен текст] в размер до 5000,00 евро, съгласно представени отчетни документи. В потвърждение на този аргумент е и представеното прието като доказателство пред касационната инстанция Заповед РД-Е-113-02-26 от 30.04.2025г., издадена на същото ЗОЛ, след приключване на устните състезания по делото, по силата на която е одобрено заплащане на лечение на другото око на В. клиника в Испания. Като е приел правни изводи, че административния орган не е извършил анализ на възможностите за своевременно извършване на съответната трансплантация на територията на Р. България, първоинстанционният съд е постановил правилно своето съдебно решение. Следва да се отбележи, че задължението на органа да даде отговор на въпроса било ли е възможно своевременното извършване на трансплантацията на територията на Р. България е имплицитно въведено с разпоредбата на чл. 6, т.1 от Наредбата, с оглед на която единствено наличието на такова възможност представлява условие за отказ трансплантацията да бъде заплатена. Ето защо в разрез с материалния закон, административния орган е обосновал своя отказ и с неизпълненото условията на чл. 6, т. 4 от Наредбата, доколкото последното е неотносимо към процесния случай. В случай, че трансплантацията представлява утвърден лечебен метод в световната медицинска практика за съответното заболяване, за което няма спор в процесния случай, отказ да бъде заплатена същата, може да бъде постановен само ако в хода на административното производство се установи по безспорен начин, че съответната трансплантация е можело да бъде извършена в Р. България своевременно. Такъв извод липсва в оспорения административен акт. Последното определя неговата материална незаконосъобразност, наличието на която правилно е възприета и от първоинстанционния съд. Касационната инстанция намира, че в хода на първоинстанционото производство са събрани достатъчно доказателства за неотложност на проведеното на В. лечение. Предвид изложеното правилно първоинстанционният съд е преценил, че не са налице основания да се постанови отказ за възстановяване разходите за лечение в друга държава член на Европейския съюз и издаденият в този смисъл административен акт е в противоречие с нормативните изисквания. Ето защо като е достигнал до този извод и е отменил Заповед РД-Е 113-02-18/16.02.2022 г. на Управителя на НЗОК, Административен съд Ловеч е постановил решение в съответствие с материалния закон и представените доказателства. Предвид изложено настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, в тежест на касатора следва да бъдат възложени, поисканите от ответните страни разноски за настоящата инстанция, които с оглед представените доказателства /договор за предоставяне на правни услуги/, представляват заплатено адвокатско възнаграждение в размер на 1000,00 лева за всеки от ответниците по делото. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,