Решение № 4788 от 5.04.2011 г. на ВАС по адм. д. № 8764/2010 г.

Решение № 4788 от 5.04.2011 г. на ВАС по адм. д. № 8764/2010 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на пълномощника на "ОМБАЛ-Дряново" ЕООД със седалище и адрес на управление в гр. Дряново срещу решение № 38 от 22.04.2010 г. по адм. д. № 239/2009 г. по описа на Административен съд - гр. Габрово, в частта му с която жалбата е била отхвърлена. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Ответникът Директор на Районна здравноосигурителна каса гр. Габрово не е взел отношение. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за частична основателност на касационната жалба. Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна и процесуално е допустима, но загледана по същество е неоснователна. С решение № 38 от 22.04.2010 г. по адм. д. № 239/2009 г., в обжалваната му част, Административен съд - гр. Габрово е отхвърлил оспорването на ОМБАЛ-"Дряново" ЕООД по пунктове 1,2,3,5, 6,7.1, 7.2, 7.3, 7.4 и 9 на Заповед № РД-09-759 от 2.10.2009 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Габрово. Така постановеният съдебен акт не страда от визираните в касационната жалба и посочени в чл. 209, т. 3 АПК отменителни основания. По т. 1 от Заповед № РД-09-759 от 2.10.2009 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Габрово санкцията е наложена за два броя случаи /ИЗ № 191 и ИЗ № 82, ИЗ- история на заболяването/, в които пациенти по клинична пътека /КП/ № 1 са приети без документирани индикации за хоспитализация. В заключението на вещото лице д-р Влаев независимо, че първоначално е казано, че са били налице индикации за хоспитализация /съмнение за остър мозъчен инсулт/, впоследствие в друго изречение изрично е отбелязано, че това не е доказано и диагностицирано от проведеното КТ - изследване и липсват доказателства за отклонение от неврологичния статус. Следователно се налага извода, че са липсвали индикации за хоспитализация, т. е. извода на експерта съвпада с този на контролния орган от НЗОК гр. Габрово. Съгласно т. 196.6 от Решение № РД-УС-04-17 от НЗОК от 20.01.2009 г. за определяне на условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска и дентална помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2,4, 6 и 7 ЗЗО индикациите за хоспитализация са основен компонент на клиничната пътека. Санкцията е наложена на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", подт."аа" от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г. /НРД 2006 г./ - за прием на пациенти при неспазени индикации за хоспитализация. По т. 2 от Заповед № РД-09-759 от 2.10.2009 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Габрово санкцията е наложена за един случай по КП № 7 /ИЗ № 35/, в който на пациента не оказана медицинска помощ по вид и обем, съответстващи на договореното-непроведено лечение на придружаващи заболявания. Съгласно т. 211 от Решение № РД-УС-04-17 на НЗОК от 20.01.2009 г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация на един пациент освен клиничното лечение по една клинична пътека за комплексно лечение на основното заболяване, също така придружаващите заболявания и усложнения. Санкцията е наложена по чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 г. - за несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ. В тази връзка констатацията на вещото лице д-р Влаев, че по отношение на КП № 7 лечебно-диагностичният алгоритъм е изпълнен не отразява на нарушението и санкцията, която е на друго основание. Същото вещо лице констатира в конкретния случай наличието на съпътстващи заболявания. Казаното се отнася до т. 3 от заповедта относно ИЗ № № 415, 440 и 458 по КП № 8, където експерта д-р Влаев е констатирал, че придружаващите заболявания не са лекувани по време на хоспитализацията. По съдебния акт по пункт 5 от Заповед № РД-09-759 от 2.10.2009 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Габрово в обстоятелствената част на касационната жалба не са посочени никакви пороци на решението. Съгласно чл. 218, ал. 1 АПК Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата пороци на решението. По т. 6 от процесната заповед санкцията е наложена за три случая по КП № 103 /ИЗ1399, 130 и 421/ за това, че на пациентите не са проведени предвидени по КП консултации и изследвания в разрез с алгоритъма на КП. В заключението на вещото лице д-р Магдалина Ковачева изрично е казано, че диагностично - лечебния алгоритъм на КП № 103 съдържа изискването за Рьо снимка на бял дроб и липсата й представлява непълно спазен алгоритъм на цитираната клинична пътека - виж стр. 433 по първоначалното дело. Липсва и консултация със специалист по образна диагностика, за да се потвърди или отхвърли диагнозата "Бронхиолит" стр. 432 и 433 по първоначалното дело. Обясненията на това вещо лице, разпитано в съдебно заседание не са в друга насока. Липсват твърдяните от касатора противоречия на становището му. Нарушението е потвърдено и от Арбитражната комисия. Съгласно т. 196.6 от Решение № РД-УС-04-17 от НЗОК от 20.01.2009 г. диагностично - лечебния алгоритъм е основен компонент от клиничната пътека. Неизвършената от изпълнителите на медицинска помощ медицинска дейност, включена в алгоритъма на клиничната пътека представлява несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ. В тази връзка законосъобразно санкцията е наложена на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 г. По т. 7. 1 от Заповед № РД-09-759 от 2.10.2009 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Габрово санкцията е наложена за това, че за посочени в т. 18 от Медицински протокол № 99 от 10.06.2009 г. случаи към историите на заболяванията на пациентите не са прикрепени резултати от определени изследвания. Нарушението е потвърдено от Арбитражната комисия, видно от Арбитражно решение № 11-М-Ф от 23.07.2009 г. Съгласно т. 204.11 от Решение № РД-УС-04-17 от НЗОК от 20.01.2009 г. всички извършени изследвания с графично изображение се прилагат задължително към историята на заболяването. Санкцията е наложена на основание чл. 238, ал. 1, т. 7 от НРД 2006 г. - за нарушение на установения ред за работа с документи. Правната квалификация на нарушението и санкцията, отразени в медицинския протокол не са задължителни за Директора на РЗОК, който в конкретния случай е дал законосъобразно правно основание на нарушението. Той е извел последните въз основа на фактическите основания, съдържащите се в медицинския протокол. Тези фактически основания не са били изменени и не е налице твърдяното от касатора съществено нарушение на административнопроизводствените правила. По т. 7.2 санкцията е наложена за това, че в ИЗ 354 и 221 липсва основна диагностична процедура - класическа електродиагностика, включена в КП № 241. Тази констатация се потвърждава и от вещото лице д-р Минчева - стр. 418 от първоначалното дело. Съгласно т. 428.2,Б от Решение № РД-УС-04-17 от НЗОК от 20.01.2009 г. завършена клинична пътека /за терапевтична клинична пътека/ е налице, когато са извършени основните диагностични и терапевтични процедури. Санкцията законосъобразно е квалифицирана по чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" - "бб" от НРД 2006 г. - за неизвършена медицинска дейност, включена в алгоритъма на КП. По т. 7.3 и т. 7.4 от заповедта нарушението е за пациенти, приети по КП № 241 без документирани индикации за хоспитализация. Липсата на индикации за хоспитализация е потвърдена и от експерта д-р Минчева. Тук важи казаното по-горе в настоящите мотиви във връзка с т. 1 от заповедта. По т. 9 от Заповед № РД-09-759 от 2.10.2009 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Габрово санкцията е наложена за осем случая, посочени в Медицински протокол № 99 от 10.06.2009 г., в които на пациентите по КП № 292 не са проведени процедури и/или изследвания в разрез с алгоритъма на клиничната пътека. Този извод е потвърден от Арбитражната комисия и от вещото лице д-р Бояджиев. Според т. 196. 6 от Решение № РД-УС-04-17 от НЗОК от 20.01.2009 г. диагностично - лечебния алгоритъм е основен компонент от клиничната пътека. Неизвършената от изпълнителите на медицинска помощ медицинска дейност, включена в алгоритъма на клиничната пътека представлява несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ. В тази връзка законосъобразно санкцията е наложена на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 г. За изследване на спорните правоотношения е било необходимо изследване на обилна медицинска документация, което изисква специални знания в областта на медицината. Правилно и с оглед разпоредбата на чл. 195, ал. 1 ГПК съдът е назначил и изслушал четири медицински експертизи, които са изготвени от специалисти в съответната област. Въз основа на медицинската документация вещите лица е трябвало да преценят дали констатираните в медицинския протокол и заповедта нарушения действително са били извършени. Отговорът на този въпрос, с оглед на медицинската му част, също изисква специални знания. Заключенията на вещите лица не са били оспорени. Ето защо правилно и законосъобразно съдът се е позовал и на тези доказателства. В тази връзка не са налице твърдяните от касатора нарушения. До фактическите и правните изводи, съдържащи се в настоящите мотиви е достигнал и първоинстанционния съд. Тяхното повторно интерпретиране се налага от съдържанието на касационната жалба. По изложените в настоящите мотиви съображения се приема, че в обжалваното решение правилно е бил приложен и материалния закон. Необосноваността като касационно основание обхваща грешките на съда при формиране на неговото вътрешно убеждение в насоките, които не нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. подобни. Грешки от посоченото естество в обжалваното решение липсват. По изложените в настоящите мотиви съображения касационната жалба се възприема като неоснователна, а обжалваното решение се оставя в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,