Решение № 15898 от 23.12.2010 г. на ВАС по адм. д. № 12321/2010 г.

Решение № 15898 от 23.12.2010 г. на ВАС по адм. д. № 12321/2010 г., VI о., докладчик председателят Светла Петкова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Специализирана хирургична болница за активно лечение (СХБАЛ) "Папуров" ООД със седалище и адрес на управление град Търговище, представлявано от управителя д-р Добрин Папуров, подадена чрез процесуалните му представители адвокат Росица Илчова и Петър Дингозов, срещу решение № 75 от 05.08.2010 г., постановено по адм. дело № 72 от 2010 г. г. на Административния съд - Търговище, с което е отхвърлена жалбата на касатора против писмена покана изх. № 29-02-223 от 26.04.2010 г. на директора на РЗОК - гр. Търговище, за възстановяване на суми, получени без основание, в размер на 3881,00 лева. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК.

Ответникът - директорът на РЗОК - гр. Търговище, в писмено възражение чрез пълномощника си адвокат Тотка Добрева оспорва касационната жалба.

Представителят на Върховната административна прокуратура изразява мотивирано становище за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд в състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Като разгледа касационната жалба на посочените в нея основания и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 АПК, намира касационната жалба за неоснователна.

Предмет на съдебна проверка за законосъобразност в производството пред Административния съд - Търговище, по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е оспорената от СХБАЛ "Папуров" ООД - гр. Търговище, писмена покана с изх. № 29-02-223 от 26.04.2010 г. на директора на РЗОК - гр. Търговище, с която жалбоподателят е бил поканен в 14-дневен срок от получаването й да заплати доброволно неправомерно получените суми в размер на 3881,00 лв. за три случая по клинична пътека № 217 и за един случай по КП № 33 на основание чл. 233, ал. 2 и чл. 235, ал. 2 от НРД 2006 г. С обжалваното решение административният съд е отхвърлил като неоснователна жалбата на СХБАЛ "Папуров" ООД - гр. Търговище.

За да постанови този резултат, съдът е приел, че оспореният административен акт - писмена покана № 29-02-223 от 26.04.2010 г. на директора на РЗОК - гр. Търговище, е издаден от компетентен орган и в законоустановената форма, като мотивите се съдържат в: 1. медицински протокол № 291 от 26.06.2009 г., в който са констатирани нарушения на лечебното заведение, свързани с лечебно-диагностичния процес, изразяващи се в несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ, включително в случаите на прием на пациенти при неспазени индикации за хоспитализация по КП № 217 (за ИЗ № 469 от м. май 2009 г.), неосигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват по КП № 33 (за ИЗ № 98 от м. февруари 2009 г.), и неизвършена от ИМП медицинска дейност, включена в алгоритъма на клиничната пътека по КП № 217 (за ИЗ № 180 и ИЗ № 174 от м. февруари 2009 г.); и 2. протокол за неоснователно получени суми № 292 от 26.06.2009 г. Констативният финансов протокол и протоколът за неоснователно получени суми съдържат подробно изложение на фактическите основания за издаване на оспорената писмена покана. Те са приложени към административния акт и изпълняват функциите на мотиви за издаването му.

Така постановеното от Административния съд - Търговище, решение е правилно.

Съдът е обсъдил всички доводи на страните с оглед събраните по делото доказателства и въз основа на тях е формирал правните си изводи за законосъобразност на издадената от директора на РЗОК - гр. Търговище, писмена покана. В този смисъл първоинстанционното решение е постановено при спазване на съдопроизводствените правила и е обосновано, а направените от съда изводи са в съответствие с материалния закон.

Писмената покана на директора на РЗОК - гр. Търговище, е издадена от компетентен орган, тъй като съгласно разпоредбата на чл. 233 от НРД 2006 г. именно директорът на РЗОК е компетентен да издава актове, с които да налага санкции на изпълнителите на медицинска помощ в случай на констатирани по съответния законен ред нарушения от тяхна страна на разпоредбите на НРД и на индивидуалния договор, както и да удържа неоснователно получените суми в резултат на тези нарушения.

Неоснователността на получените от лечебното заведение суми, по повод на които е издадена оспорената писмена покана, е констатирана в резултат на извършена в съответствие със законовите изисквания медицинска проверка. Издадена е заповед № РД-09-305 от 22.06.2009 г. на директора на РЗОК - Търговище, с която е възложено на проверяващия екип - лекари контрольори, да извърши проверка на дейността на жалбоподателя, като точно и ясно са описани и пределите на тази проверка. За направените от лекарите контрольори констатации същите са съставили медицински протокол № 291 от 26.06.2009 г. с приложен към него доказателствен материал в съответствие с изискването на чл. 228, ал. 1 от НРД 2006 г. Протоколът е връчен на представляващия лечебното заведение в предвидения в чл. 228, ал. 2 от НРД 2006 г. срок. Изцяло в съответствие с действащата нормативна уредба, след като проверяващите са установили, че в резултат на допуснатите от лечебното заведение нарушения същото е и получило неоснователно суми от НЗОК, са съставили протокол за неоснователно получени суми - чл. 233, ал. 2 във връзка с чл. 235 от НРД 2006 г.

Наведените доводи за неправилно връчване на писмената покана са били предмет на първоинстанционното съдебно решение. Изложените в тази насока мотиви се споделят и от Върховния административен съд. Както обосновано е прието, връчването става не по реда на ГПК, а по Закона за пощенските услуги и Общите условия на договора с потребителите на пощенски услуги, при което писмената покана може да бъде връчена и на трето лице. Безспорно е установено, че същата е получена от Гергана Господинова - служител в дружеството, поради което съдът е извел законосъобразен извод, че писмената покана е надлежно връчена.

В този смисъл се явяват неоснователни доводите на касатора за незаконосъобразност на издадената от директора на РЗОК - Търговище, писмена покана поради нарушение на административнопроизводствените правила. Заповед № РД-09-492 от 23.09.2009 г. на директора на РЗОК - Търговище, за налагане на санкция на лечебното заведение след оспорването й по съдебен ред е потвърдена от съда като законосъобразна, в това число и по отношение на установените с нея нарушения.

Обратно на твърдението на касатора, писмената покана на директора на РЗОК - Търговище, съдържа всички изискуеми съгласно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити. В нея са изложени както правните, така и фактическите основания за издаването й. Като правно основание са посочени разпоредбите на чл. 233, ал. 2 и чл. 235, ал. 2 от НРД 2006 г. Относно фактическото основание за издаване на писмената покана директорът на РЗОК - Търговище, се е позовал на съставените при извършената проверка медицински протокол и протокол за неоснователно получени суми № 292 от 26.06.2009 г. В медицинския протокол са описани констатираните нарушения на клаузите на НРД 2006 г., допуснати от лечебното заведение, свързани с лечебно-диагностичния процес, изразяващи се в несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ, включително в случаите на прием на пациенти при неспазени индикации за хоспитализация по КП № 217 (за ИЗ № 469 от м. май 2009 г.); неосигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват по КП № 33 (за ИЗ № 98 от м. февруари 2009 г.); неизвършена от ИМП медицинска дейност, включена в алгоритъма на клиничната пътека № 217 (за ИЗ № 180 и ИЗ № 174 от м. февруари 2009 г.), а в протокола за неоснователно получени суми - сумите, които са заплатени на лечебното заведение във връзка с отчетената, но неизпълнена от него по сключения индивидуален договор медицинска дейност по посочените ИЗ, респективно фактурата, по която тези дейности са отчетени и заплатени на лечебното заведение.

Правилен е изводът на първоинстанционния съд, че писмената покана на директора на РЗОК - Търговище, издадена въз основа на влязлата в сила заповед № РД-09-492 от 23.09.2009 г. на същия и постановено решение № 3547 от 18.03.2010 г. по административно дело № 7 от 2010 г. на Върховния административен съд, е законосъобразна и от материалноправна гледна точка.

Направените от проверяващия екип констатации се подкрепят изцяло от приложения към делото доказателствен материал. В жалбата не се излагат доводи, нито в хода на съдебното производство са представени доказателства, оборващи установената от лекарите контрольори фактическа обстановка, станала основание за издаване на атакуваната писмена покана. С оглед на което се налага изводът, че не е оборена доказателствената сила, с която се ползват съставените от длъжностните лица контрольори медицински протокол и протокол за неоснователно получени суми.

Видно от медицинския протокол, при извършената проверка е констатирано следното:

1. По отношение на един пациент - ИЗ № 469, хоспитализиран в СХБАЛ по клинична пътека № 217 - не са били спазени индикациите за хоспитализация, в анамнестичните данни за минали заболявания пациентът е отричал такива. Придружаващото заболяване "захарен диабет" е установено при пролежаването в болницата. Наличието на гангрена с некротизиране на кожа, подкожие, както и костни фаланги, показвало наличието на артериални оклузии и атеросклероза на съдовете на крайника, неподлежащи на реконструкция, което е било индикация за лечение по КП № 217 - по описания случай е допуснато нарушение на чл. 183, ал. 1, т. 1 от НРД 2006 и на т. 196.6, буква "а" от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК за неспазени индикации за хоспитализация. За този пациент НЗОК е изплатила сума в размер на обща стойност 957 лв., подлежаща на възстановяване по реда на чл. 233 и сл. от НРД 2006 г.

2. По отношение на един пациент, хоспитализиран в СХБАЛ по клинична пътека № 33, не са спазени критериите за дехоспитализация - при 1.1 - ИЗ № 98 - на Цветелина Йорданова. В медицинския протокол е отбелязано, че същата е била приета с индикации за хоспитализация, проявени като комплекс от клинични оплаквания и лабораторни отклонения, които не би могло да бъдат приети като минимални и на горна граница на нормата. Посочените конкретни стойности на лабораторните изследвания значително надвишавали референтните стойности. Тези показатели не са били проследени в динамика, не е била постигната корекция в стойностите им, преди ЗЗОЛ да бъде дехоспитализирано. Не е било извършено повторно изследване при дехоспитализацията. В този смисъл лечебното заведение не е изпълнило изрично договорената по вид и обем медицинска дейност, което представлява нарушение на чл. 185, т. 1 от НРД 2006 г., на т. 196.8 от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК за неспазени критерии за дехоспитализация и на чл. 5, т. 1 и 2 и чл. 10, т. 3 от ИД № 250189 от 21.04.2009 г. За този пациент НЗОК е изплатила сума в размер на обща стойност 1010 лв., подлежаща на възстановяване по реда на чл. 233 и сл. от НРД 2006 г.

3. По отношение на един пациент, хоспитализиран в СХБАЛ по клинична пътека № 217, е посочено неизвършена от ИМП медицинска дейност, включена в алгоритъма на № 217, в т. 3.1 от медицинския протокол - ИЗ № 180 от м. февруари - на ЗЗОЛ Йоана Стоянова, проверяващите са констатирали, че не са били спазени изискванията на Медицински стандарт по ортопедия (I. Характеристика на специалността - т. 13 - средни операции) - не е била извършена задължителната предоперативна консултация с кардиолог, а със специалист по вътрешни болести, не е било назначено и извършено задължителното по медицинския стандарт изследване на кръвна група. В този случай е било допуснато нарушение на чл. 183, ал. 1, т. 1 от НРД 2006 г.; т. 196.6, буква "а" от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК за индикации за хоспитализации; т. 196.6, буква "б" и т. 196.7 от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК и на чл. 5, т. 2, чл. 10, т. 1 и чл. 11 от ИД № 250189 от 21.04.2009 г. за изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм и поставяне на окончателна диагноза, както и на чл. 5, ал. 1 от ИД № 250189 от 21.04.2009 г. за неизпълнение на Медицински стандарт по ортопедия. За този пациент НЗОК е изплатила сума в размер на обща стойност 957 лв., подлежаща на възстановяване по реда на чл. 233 и сл. от НРД 2006 г.

4. В т. 3.4 от медицински протокол № 291 от 26.06.2009 г. - по отношение на пациент ИЗ № 174 от м. февруари - на ЗЗОЛ Иван Иванов, проверяващите са направили констатации, че не са били спазени изискванията на Медицински стандарт по ортопедия (I. Характеристика на специалността - т. 13 - средни операции) - не е била извършена задължителната предоперативна консултация с кардиолог, а със специалист по вътрешни болести, не е било назначено и извършено задължителното по медицинския стандарт изследване на кръвна група - неизвършена от ИМП медицинска дейност, включена в алгоритъма на КП № 217 - нарушение на т. 196.6, буква "б" от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК за изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм и Медицински стандарт по ортопедия, както и на чл. 5, т. 2, чл. 10, т. 1 и чл. 11 от ИД № 250189 от 21.04.2009 г. За този пациент НЗОК е изплатила сума в размер на обща стойност 957 лв., подлежаща на възстановяване по реда на чл. 233 и сл. от НРД 2006 г.

Нарушаването на алгоритъма на клиничните пътеки и отчитането на медицинска дейност, извършена в несъответствие с нормативните изисквания, са основание за възстановяване на получените за нея суми. Дейността във връзка с лечението на пациента, хоспитализиран по КП № 217 с ИЗ № 469; на този, който е дехоспитализиран по КП № 33 с ИЗ № 98, както и на тези по КП № 217 с ИЗ № 180 и 174 е извършена при неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм, който е задължителен за изпълнение и е един от основните компоненти, от които се състои клиничната пътека съгласно разпоредбата на т. 196.6, б. "б" от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на НЗОК. Нарушаването на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека обуславя липсата на една от задължителните предпоставки за заплащане по КП, визирани в чл. 20, ал. 1 от ИД, а именно: спазване на условията за завършена клинична пътека по смисъла на т. 428, т. 2 от цитираното по-горе решение на НЗОК. Липсата на едно от кумулативните условия за заплащане по клинична пътека № 217 за случаите с ИЗ № 469, 180 и 174, както и този по КП № 33 с ИЗ № 98 означава, че извършените плащания по тези клинични пътеки за описаните конкретни случаи са платени на СХБАЛ "Папуров" ООД без правно основание. Заедно с това дейността за лечението по КП № 217 и 33 на тези пациенти е отчетена от лечебното заведение с описани в протокола за неоснователно получени суми № 292 от 26.06.2009 г. фактури и му е заплатена, което обстоятелство на практика не се оспорва от жалбоподателя, а и се установява от приложените към делото доказателства. Именно и поради тази причина лекарите контрольори са съставили протокол за неоснователно получени суми, а директорът на РЗОК - Търговище, законосъобразно е издал оспорената писмена покана, която в частта за главните задължения правилно е преценена от първоинстанционния съд за законосъобразна.

При това фактическо положение следва да се приеме, че оспорената писмена покана е издадена при спазване на материалноправните и процесуалноправните предпоставки за законосъобразност и като е отхвърлил подадената жалба като неоснователна, Търговищкият административен съд е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила.

По изложените съображения Върховният административен съд - шесто отделение, счита, че не са налице касационни основания, водещи до отмяна на обжалваното решение - предмет на настоящото касационно производство, поради което същото следва да се остави в сила.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо Върховният административен съд - шесто отделение,