Решение № 7292 от 12.06.2017 г. на ВАС по адм. д. № 2930/2017 г.

Решение № 7292 от 12.06.2017 г. на ВАС по адм. д. № 2930/2017 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационни жалби, подадени от Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Р. и от Управителя на Националната здравноосигурителна каса, гр. С., против решение № 60 от 12.01.2017 г., постановено по адм. дело № 145 по описа за 2016 г. на Разградския административен съд, с което е отменено решение № РД-21-73 от 29.09.2016 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса - Р. Изложени са съображения за необоснованост, неправилно прилагане на административнопроцесуални правила и на материалния закон, относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. О. Б. М. И. от гр. И., обл. Р., е оспорила касационните жалби в писмен отговор. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Р. и за недопустимост на касационната жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). При извършената служебна проверка Върховният административен съд намери касационната жалба на Управителя на НЗОК за процесуално недопустима като подадена от трето лице, което не е страна по спора и няма правен интерес от касационното оспорване. На основание чл. 153, ал. 1 от АПК като страни в производството по оспорване на индивидуалните административни актове се конституират оспорващият, органът, издал административния акт, както и всички заинтересовани лица. Под "заинтересовани лица" се имат предвид визираните в чл. 15, ал. 1 и чл. 27, ал. 1 от АПК граждани или организации по смисъла на § 1, т. 2 от ДР на АПК, чиито права, свободи или законни интереси са или биха били засегнати от административния акт или от съдебното решение или за които те биха породили права или задължения. Горестоящите административни органи по отношение на органа, издал оспорения акт, не са организации по смисъла на закона и нямат качеството на страна в административното производство. Те не са надлежна страна, не са трето лице с лично засегнати права и не са процесуално легитимирани по смисъла на чл. 210 от АПК да подават касационна жалба против съдебно решение, което е неблагоприятно за долустоящия административен орган. С оглед на гореизложеното касационната жалба на Управителя на НЗОК следва да бъде оставена без разглеждане на основание чл. 215, т. 1 от АПК и образуваното по нея производство - да се прекрати. Касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса - Р. е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като я разгледа по същество, Върховният административен съд я намери за неоснователна по следните съображения: Предмет на оспорване в производството пред Разградския административен съд е решение № РД-21-73 от 29.09.2016 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - Р., с което на Б. М. И. от гр. И. е отказано утвърждаване на протокол за предписване на лекарствен продукт от група IC. Cuprenil film-coated tablets 250 mg x 100 за назначаване на терапия по "Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК" - обр. МЗ-НЗОК № 41/07.07.2016 г. За да отмени оспорения акт, Разградският административен съд законосъобразно е приел, че при издаването му са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които са довели до немотивираност на отказа за утвърждаване на протокола за предписване на лекарствения продукт. По делото не е била представена заповедта на Управителя на НЗОК за назначаване на комисията, която е извършила експертизата по чл. 78, т. 2 от ЗЗО. Указанията, дадени от комисията в РЗОК към правоимащото лице, не са били изложени ясно и разбираемо, поради което лицето е поискало допълнителни разяснения и удължаване на срока. По това искане липсва произнасяне, а преписката е била препратена на комисията в ЦУ на НЗОК един ден преди изтичане на дадения 30-дневен срок за представяне на допълнителни документи. Становището на административния орган за липса на сигурна диагноза се основава единствено на неприложен генетичен анализ без да са обсъдени представените множество медицински документи, установяващи заболяването. Така постановеното решение е обосновано и правилно. Касационните доводи за неправилно прилагане на административнопроцесуални и материалноправни разпоредби се преценяват като неоснователни. На основание чл. 78, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) Националната здравноосигурителна каса може да извършва експертиза при необходимост от скъпоструващи лекарствени продукти в случаите, предвидени в НРД. Редът за издаване и утвърждаване на протоколи за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК, е регламентиран в глава единадесета от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРД МД 2015 г.), в сила до 01.04.2017 г. В случая за терапия с лекарствения продукт Cuprenil, който е от група IС, е приложен редът по чл. 54, ал. 1, т. 3, второ предложение: извършване на експертиза от комисията в ЦУ на НЗОК и становище на същата до комисията в РЗОК за заверяване на протокола; при отрицателно становище директорът на РЗОК издава решение за отказ за заверяване на протокола. Съгласно чл. 55, ал. 1 от НРД МД 2015 г. (отм.) експертизата по чл. 78, т. 2 от ЗЗО се извършва от комисията в ЦУ на НЗОК по ред, предвиден в Правилника за устройството и дейността на НЗОК. С чл. 50, ал. 1 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса е предвидено, че съставът на комисията в ЦУ на НЗОК се определя със заповед на управителя. Комисията взема решения в пълния си състав съгласно ал. 2 - председател и седем постоянни членове, като при отсъствие на постоянен чл. на комисията за конкретно заседание същият се замества от резервен член. Административният орган не е изпълнил дадените от съда указания в първоинстанционното съдебно производство и не е представил заповед по чл. 50, ал. 1 от цитирания правилник. В приложения протокол от заседание № 420/20.09.2016 г., в който е отразено взето решение да се предложи отказване на скъпоструващия лекарствен продукт, комисията към ЦУ на НЗОК е действала в състав от председател, четирима члена и външен експерт. Липсват данни, че комисията е действала в законен състав, определен по нормативния ред. Допуснатите две административнопроцесуални нарушения са съществени предвид цитираната норма на чл. 54, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2015 г. (отм.) във вр. с Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, по силата на която извършената експертиза от комисията в ЦУ на НЗОК и даденото становище обвързват комисията в РЗОК, ограничават границите на преценката й и обосновават издаденото от Директора на РЗОК - Р. отрицателно становище. Становището на административния орган за недоказана диагноза, което е послужило като основание на решението за отказ, е необосновано и противоречи на относимите материалноправни норми. На основание чл. 61 от НРД МД 2015 г. (отм.) районната здравноосигурителна каса може да откаже утвърждаване и заверка на протокол за лекарства от групи IВ и IС в случаите по чл. 60, ал. 1. Административният орган е приел, че представените документи не доказват заболяването, по единственото съображение, че не е представен генетичен тест. Този извод влиза в противоречие с т. II. А. 1. от Изискванията на НЗОК за лечение на разстройства на обмяната на медта в извънболничната помощ. Въведен е следният задължителен критерий за започване на първи курс: Сигурна диагноза - клинична симптоматика, стойности на церулоплазмина, провокирана куприурия, евент. Пръстен на K.-F., фамилност и/или генетичен тест (мутация в АТР7В). Генетичният тест е само един от показателите и е в условие на алтернативност. Правоимащото лице е приложило различни и многобройни медицински документи, установяващи разстройство на обмяната на медта - Болест на Уилсон - Коновалов с код МКБ E83.0.: епикризи, експертни решения, резултати от образни и лабораторни изследвания и др. Заболяването датира от 1984 г. и за него лицето е инвалидизирано със степен на трайно намалена работоспособност 88 на сто. Наличните данни сочат, че и към момента на подаване на искането заявителката се е лекувала със същия скъпоструващ лекарствен продукт. Представените документи не са били обсъдени и здравословното състояние на лицето не е коментирано. Необсъждането на представените доказателства, както и неизясняването на обстоятелствата от значение за случая, е опорочило становището на административния орган за несигурна диагноза и е повлияло върху материалноправната законосъобразност на издаденото решение. Обжалваното съдебно решение, с което оспореният акт е отменен като незаконосъобразен, е правилно и при неустановени касационни основания за отмяна следва да бъде оставено в сила. Следва също така да се има предвид, че отмяната на акта възстановява висящността на административното производство и административният орган дължи произнасяне по заявление вх. № 95-00457 от 08.07.2016 г. В тази насока са дадени указания в мотивите на първоинстанционното съдебно решение, които административният орган е длъжен да изпълни. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,