Решение № 4576 от 2.5.2025 г. на ВАС по адм. д. № 58/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Бургас /РЗОК Бургас/, чрез пълномощника П. Демирева, против Решение 8607/04.11.2024 г. по адм.дело 725/2023 г. по описа на Административен съд- Бургас. В касационната жалба се навеждат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Сочи се, че съдът не е изложил собствени мотиви, а се е позовал на заключението на съдебно-медицинската експертиза, възприемайки неправилно констатациите на експерта в смисъл, че провеждането на ангиографско изследване не е задължително и по двете клинични пътеки, а е предвидена алтернативност. По изложени в касационната жалба съображения, се прави искане за отмяна на оспореното съдебно решение. Претендира се присъждане на направените съдебни разноски, включително юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - УМБАЛ Дева Мария ЕООД, чрез адв. Е. Кокаларова, в писмен отговор по делото оспорва основателността на касационната жалба, като намира същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение - за правилно. Претендира разноски. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна, по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, срещу съдебен акт, който подлежи на инстанционен контрол за законосъобразност, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218 от АПК е неоснователна. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Бургас е Заповед за налагане на санкции РД-25-408 от 29.03.2023 г. на директора на РЗОК Бургас, издадена на основание чл.54, ал.8 и чл.74, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл.423, ал.3 и 432, ал.5 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2020-2022 г. /НРД МД 2020-2022 г./, с която на жалбоподателя за деветнадесет нарушения по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 ЗЗО и чл.280, чл. 292, т.6б НРД МД 2020 - 2022 г. са наложени на основание чл.416, ал.3 НРД МД 2020-2022 г. деветнадесет санкции финансова неустойка, всяка по 200.00/двеста/ лева, в общ размер на 3 800.00 /три хиляди и осемстотин/ лева. С решението си АС Бургас е отменил оспорената заповед като незаконосъобразна като е приел, че изпълнителят на болничната медицинска помощ /БМП/ не е извършил вменените му нарушения по чл.55, ал.2, т.3 ЗЗО - на условията и реда за оказване на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6б от НРД МД 2020-2022 г. Съдът е обосновал извод, че според неоспореното заключение на допуснатата съдебномедицинска експертиза и заявеното от вещото лице в съдебно заседание, не се изисква категорично задължително за пълното диагностично уточняване на всеки пациент провеждане на аортоартериография - ангиография или компютър - ангиография или магнитнорезонансна ангиография /с контраст/ и в частност задължително провеждане на ангиографско изследване, като в диагностично-лечебния алгоритъм и на двете КП е предвидена алтернативност на визираните методи на изследване. Възприел е експертното заключение в смисъл, че е предоставена възможност за избор на извършване на изследвания и прилагане на конкретни методи на лечение, съобразно състоянието на конкретния пациент, както е процедирало лечебното заведение в конкретния случай. Позовал се е на изявлението на вещото лице в с.з., че клиничните пътеки съдържат принципни положения, които водят стъпка по стъпка до поставяне на диагноза като се преценя за всеки отделен случай приложимото лечение. Като самостоятелно основание за отмяна на оспорения административен акт, съдът е посочил и неправилното по отношение на отделните твърдени нарушения приложение на нормата на чл.416, ал. 3 НРД МД 2020 - 2022 г., предвиждаща налагане на санкция финансова неустойка на изпълнител на болнична помощ за друг вид нарушения - на изискванията за работа с медицинска документация, каквито в случая не се твърдят и не са констатирани. Решението е валидно, допустимо и правилно. По делото пред Административен съд - Бургас е установено, че процесната заповед е издадена в резултат на извършена тематична проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, с обхват: контрол относно спазване изискванията на НРД МД 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на посочени ИЗ-та в писмо на директора на ТД ДАНС Бургас и контрол относно спазване изискванията на НРД МД 2020 -2022 г. и ЗЗО по отношение на извършената и отчетена дейности по КП 123 и КП 124 за 2022 г. За констатациите от проверката е съставен протокол 147, в който от т.2 до т.20 са отразени констатирани деветнадесет нарушения на ЗЗО и НРД МД 2020-2022 г. при хоспитализиране в лечебното заведение на пациенти с история на заболяването /ИЗ/ отчетени по КП 123 Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им и КП 124 Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо - поплитеалния и аксило - брахиалния сегмент за 2022 г., изразяващи се в неспазване на диагностично - лечебния алгоритъм на посочените КП. Административният орган е приел относно нарушенията по т. 1, 2, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 17, 18 и 19 от оспорената заповед, че при хоспитализация на пациенти по КП 123 Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им не е спазен диагностично - лечебния алгоритъм на тази КП, който е задължителен за изпълнение, конкретно изискванията на т. II.3 от същия за пълно диагностично уточняване чрез провеждане на: аортоартериография - ангиография или компютър - ангиография или магнитнорезонансна ангиография /с контраст/. По отношение нарушенията по т. 3, 4, 5, 6, 7, 13 и 14 от оспорената заповед административният орган е приел, че при хоспитализация на различни пациенти по КП 124 Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо - поплитеалния и аксило - брахиалния сегмент не е спазен диагностично - лечебния алгоритъм на тази КП, който е задължителен за изпълнение, конкретно изискванията на т. II.3 от същия, който е задължителен за изпълнение, конкретно изискванията за пълно диагностично уточняване чрез провеждането на аортоартериография - ангиография или компютър - ангиография или магнитнорезонансна ангиография /с контраст/. По делото е установено и между страните не се спори, че ангиографско изследване за уточняване на диагнозата и в 19-те случая не е извършено. Спорът се свежда до необходимостта от провеждането му като задължителен елемент от диагностично - лечебния алгоритъм на посочените КП, като изискване за законосъобразно извършване на конкретната лечебна дейност. Съгласно чл. 280 от НРД МД 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ /БМП/ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КП. Съгласно чл.292, т.6б от същия НРД, клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, включващи диагностично - лечебен алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи. За да отмени оспорената заповед като незаконосъобразна, първоинстанционният съд е приел, че изпълнителят на болничната медицинска помощ /БМП/ не е извършил вменените му нарушения на условията и реда за оказване на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6б от НРД МД 2020-2022 г., като е посочил, че съгласно неоспореното заключение на съдебномедицинската експертиза и заявеното от експерта в съдебно заседание, не се изисква категорично задължително за поставянето на точна диагноза на всеки пациент провеждане на аортоартериография - ангиография или компютър - ангиография или магнитнорезонансна ангиография /с контраст/ и в частност задължително провеждане на ангиографско изследване, тъй като в диагностично-лечебния алгоритъм и на двете КП е предвидена алтернативност на визираните методи на изследване. Приел е, че съгласно изводите на експерта е предоставена възможност за избор на извършване на изследвания и прилагане на конкретни методи на лечение, съобразно състоянието на конкретния пациент, както е процедирало и лечебното заведение в конкретния случай. Съдът се е позовал на изявлението на вещото лице в с.з., че клиничните пътеки съдържат принципни положения, които водят стъпка по стъпка до поставяне на диагноза, като се преценява за всеки отделен случай приложимото лечение. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, не споделя изводите на първоинстанционния съд за липса на необходимост от задължително провеждане на ангиографско изследване при диагностициране на ЗОЛ, респективно за предоставяне на възможност за избор на извършване на изследвания и прилагане на конкретни методи на диагностициране и лечение, съобразно състоянието на конкретния пациент. В случая административният съд е възприел превратно констатациите в писменото заключение на експертизата, позовавайки се на заявеното от експерта в съдебно заседание в отговор на въпроси на страните относно случаите на противопоказания за контрастни ангиографски изследвания. Предвид липсата на данни за противопоказания в 19-те ИЗ /наличието на каквито е изключение от правилото/, съдът е следвало да съобрази категоричното становище на експерта, че прецизното диагностично уточняване се извършва с контрастни изследвания, които се провеждат както в хода на диагностичното уточняване, така и като методи за преценка на състоянието след проведеното лечение, както и изводите му, че при неналичие на противопоказания неизвършването на диагностични ангиографски методи би довело до пропуски в диагнозата, а оттам и в лечението на пациентите. На последно място, вещото лице е посочило, че съвременната диагностика на съдовата патология венозна или артериална е поетапно прилагане на всички диагностични методи. Следвало е да се съобрази от съда и изводът на експерта, че неприлагането на всички включени в диагностично-лечебния алгоритъм диагностични методи класически, неинвазивни и инвазивни /прилагане на контрастни методи с инсталация на контрастни препарати, визуализиращи съдовия кръвоток в детайли ЯМР с контраст, КАТ с контраст, конвенционална ангиография, е лишаване на пациента от прецизна диагностика и затова противоречи на добрата медицинска практика. В този смисъл неправилен е изводът на съда, че изпълнителят на болничната медицинска помощ не е извършил вменените му нарушения на условията и реда за оказване на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6б от НРД МД 2020-2022 г. Обоснован и правилен обаче е изводът на АС Бургас, че оспорената пред него заповед е незаконосъобразна на второто посочено от него основание необоснованост и неправилност поради противоречие между посочените в акта фактически и правни основания за издаването му. Правилно не е възприета от съда тезата на жалбоподателя, ответник в касационната инстанция, че органът е допуснал техническа или фактическа грешка, като е посочил правното основание на чл. 416 ал.3 от НРД МД 2020 - 2022 г., предвиждаща налагане на санкция финансова неустойка на изпълнител на болнична помощ за друг вид нарушения - на изискванията за работа с медицинска документация, каквито в случая не се твърдят и не са констатирани, вместо визираните като фактически основания за издаването на акта нарушения по чл. 414 ал.3 от НРД МД 2020 - 2022 г. Противоречието между фактическите и правни основания за издаването на административния акт винаги води до неговата необоснованост и неправилност като касационни основания за отмяна, тъй като нарушава правото на защита на адресата на акта, от една страна, и възпрепятства осъществявания от съда контрол за законосъобразност на акта, от друга. Горните изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т. 4 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил оспорената заповед. По така изложените съображения настоящият съдебен състав на ВАС приема, че не са налице твърдените касационни основания, а при извършената служебна проверка съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост на съдебния акт. Обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно, и следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора искането на касатора за присъждане на разноски за касационното производство е неоснователно, а ответникът по жалбата не претендира присъждане на такива. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,