Решение № 14139 от 23.10.2019 г. на ВАС по адм. д. № 863/2019 г.

Решение № 14139 от 23.10.2019 г. на ВАС по адм. д. № 863/2019 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване. Образувано е по касационна жалба на директора на РЗОК - В., чрез процесуален представител, срещу Решение № 1751 от 27.09.2018 г., постановено по адм. дело № 1909/2018 г. по описа на Административен съд - В., с което е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-09-1116 от 25.08.2016 г., издадена от директора на РЗОК /Районна здравноосигурителна каса/ - В., с която на основание чл. 263, ал. 3 и чл. 265, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., е ангажирана отговорността на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "С. А. - В." АД със седалище и адрес на управление в гр. В., за нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 5 от ЗЗО, като е наложена "финансова неустойка" в общ размер на 400 лева. С решението е осъдена РЗОК- В. да заплати на МБАЛ "С. А. - В." АД сумата от 3500 лева, представляваща разноски по делото, които впоследствие са намалени на 150 лева с Определение № 11399/07.11.2018 г. по същото дело. Изложени са съображения за необоснованост и неправилно приложение на материалния закон, които са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на процесното съдебно решение като неправилно и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли оспорването срещу индивидуалния административен акт. Претендира се присъждане на разноски за настоящата съдебна инстанция. Ответникът – МБАЛ "С. А. - В." АД, чрез адв. Д-р О. К., в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на съдебно-деловодни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, като счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. В производството пред Административен съд- В. е установена следната фактическа обстановка: На основание чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, директорът на РЗОК- В. е разпоредил извършване на проверка на МБАЛ "С. А. - В." АД по изпълнение на Индивидуален договор № 030816/25.02.2015 г. във връзка с изпълнението на договорения обем дейности по КП № 171 "Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години" от Приложение № 11 към Решение №РД-НС-04-24/29.03.2016 г. на НС на НЗОК за ИЗ № 7530/2016 година. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № РД-13-357/10.08.2016 г. от лицата, определени да извършат проверката. В протокола е отразена констатация за хоспитализация на жена на 32 години и проведено лечение по Клинична пътека № 171. Отразено е, че пациентката е постъпила по спешност с оплаквания от гадене, повръщане, безапетитие, дискомфорт, общо неразположение. Хоспитализирана е по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" с приемна диагноза: остър холецистит, МКБ К81. 0. Обективното й състояние и локален статус: добро общо състояние. Корем - на нивото на гръдния кош, болезнен в дясно подребрие и епигастриум. Физиологична перисталтика. Извършените изследвания на кръв, урина и ЕКГ са без отклонения от нормата. В деня на хоспитализацията е извършена ехография на коремни органи, като в резултата от извършеното изследване не са отразени патологични промени. Осъществен е консулт с терапевт, който отразява в ИЗ диагноза: Остър холецистит. Проведен е и консулт с анестезиолог с оглед осъществяване на оперативно лечение. Историята на заболяването съдържа подписано от пациентката "Информирано съгласие за медицински и хирургични процедури", в която е отразено съгласието й за лечение на диагностицирано заболяване - холецистит. На 27.04.2016 г. е извършена оперативна интервенция. В оперативния протокол № 278/27.04.2016 година е отразено: "Оперативна диагноза: Код МКБ 10 - К80. 1 Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит..... Направи се пневмоперитонеум - установи се възпалително променен жлъчен мехур, същевременно се установи и диафрагмална херния. След клипсиране на а. и д. цистикус, жл. мехур се отстрани от ложето. Извърши се фундупликация лапароскопика... ". Пациентката е дехоспитализирана на 29.04.2016 година по КП № 171 "Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години" с основна диагноза: "Диафрагмална херния и придружаващо заболяване: Остър холецистит". В отчетеното в РЗОК- гр. В. направление за хоспитализация за болничния престой на здравноосигуреното лице с ИЗ № 7530/2016 по КП № 171 е отразено извършването на една основна оперативна процедура: 53. 7 "Възстановяване на диафрагмална херния с коремен достъп". В писмо от 17.06.2016 година, лекуващият лекар д-р Б. М. е посочил, че "при извършване на лапароскопска холецистектомия, при видеоасистирания контрол, параезофагеално, се установи наличие и на диафрагмална херния, което наложи и извършването на крурорафия с фундупликация като антирефлуксна процедура. Документирано, е че при описания случай са нарушени изискванията на чл. 238, т. 1 и Приложение № 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. Съгласно чл. 238 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г.: "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. M3 - НЗОК № 7), "Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. Ж3 - НЗОК № 8) и "Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. M3 - НЗОК № 8 А) се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в Приложение № 1. Първоинстанционният съд е счел, че въз основа само на данните при приемането на пациента и игнорирайки оперативния протокол, проверяващите органи са извели неправилен извод, че липсват данни за наличие за заболявания при приемането на пациента по КП № 171, а всъщност данните за наличието на заболяването са установени при оперативното лечение и процедурата е изпълнена. Решението е неправилно поради нарушение на материалния закон. Видно от събраната по делото медицинска документация, по-точно от извършените изследвания, се установява, че за пациент с ИЗ № 7530/2016 година липсват данни за наличие на състояние, находка или заболяване, посочени в текста на КП № 171, които да налагат хоспитализация и лечение по тази клинична пътека. Същите са изброени подробно в т. ІІ, т. 1 "Индикации за хоспитализация" по цитираната клинична пътека и от мотивите на съда не става ясно коя от посочените индикации е налице и в кой от медицинските документи е обективирана тя. Съдът е разсъждавал неправилно и по отношение преценката на лечебното заведение, че наличието на индикациите може да се преценява и след хоспитализацията, а още по- малко от оператора, извършващ интервенцията. Преценката следва да е преди момента на хоспитализация, най-малкото и поради факта, че здравноосигуреното лице подписва бланка "Информирано съгласие за медицински и хирургични процедури", съхраняваща се в историята на заболяването, което съгласие в конкретния случай е дадено само и единствено за лечение на диагностицирано заболяване - холецистит, но не и за извършване на медицинска манипулация за "диафрагмална херния". Съдът е описал в установената от него фактическа обстановка, че при извършената ехография на коремни органи няма патологични промени, но не е разсъждавал върху този факт, отнасяйки го към "наличието" на диафрагмална херния, което е от изключително важно значение за преценката му дали има индикация за хоспитализация по КП № 171. Видно от документите в административната преписка, липсват анамнестични данни за наличието на гастроезофагиален рефлукс, извършени образни изследвания и ендоскопски процедури, доказващи наличието на някакви патологични промени, които до доведат до такова нарушение на здравословното състояние, което да изисква хоспитализация и оперативно лечение, т. е. липсват индикации за хоспитализация по КП № 171. Преценявайки, че констатираното нарушение формално нарушава нормата на чл. 238, ал. 1 и 2 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., административният съд е нарушил материалния закон, защото е извел погрешен извод относно вида и характера на наложената санкция, която не е за това, че жалбоподателят не е отразил кода на процедурата в предоперативната епикриза и номера на клиничната пътека и АПр в направлението за хоспитализация, а че в изготвените от него документи има разминаване относно вида на извършените оперативни процедури на пациент с ИЗ № 7530/2016 г. Съгласно чл. 222, ал. 2 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., всички документи, с които се отчита и удостоверява извършената дейност, се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. За цитираното ИЗ е констатирано некоректно попълване в направлението за хоспитализация на вида на извършената основна оперативна процедура, което представлява нарушение на установените изисквания, съгласно Указания за попълване на Направление за хоспитализация от Приложение № 1 към Решението, част ІV. Предвид тези установявания и при положение, че не е налице маловажност на случая, а и не е налице хипотезата на явна фактическа грешка, то абсолютно материалнозаконосъобразно е наложена санкцията от административния орган. По изложените съображения, съдебното решение следва да бъде отменено и вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на делото, на касатора по делото следва да се присъдят сторените от него съдебни разноски. Юрисконсултското възнаграждение на процесуалния представител на касационния жалбоподател се определя в размер на 150 лв. за една инстанция, съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК, като е внесена и държавна такса в размер на 200, 00 лева. Ответникът следва да бъде осъден да заплати на касатора разноски в размер на 350, 00 лева /триста и петдесет лева/. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,