Решение № 7260 от 30.6.2025 г. на ВАС по адм. д. № 6482/2024 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК.

Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък ЕАД, гр.София, чрез юрк.М. Димитрова, срещу Решение 1837 от 20.03.2024 г. по адм.д. 5213/2023 г. по описа на Административен съд София-град, в частта му, с която е отхвърлена жалбата му срещу Заповед за налагане на санкции РД-25-627/04.05.2023 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, в частта й по т.3, т.4, т.5 и т.6, с която на лечебното заведение (ЛЗ) са наложени 4 санкции финансова неустойка в размер на 200 лева всяка, общо 800 лева.

Касаторът навежда доводи за неправилност на решението поради съществени нарушения на съдопроизводствените правила, противоречие с материалноправните разпоредби и необоснованост по чл.209, т.3 от АПК. Оспорва констатациите на административния орган по т.3-6 от заповедта за неправомерно изискано доплащане от здравноосигурени лица (ЗОЛ) за различни периоди от пролежаването им в лечебното заведение. В ИЗ (история на заболяването) по т.3-6 са приложени квитанции към приходен касов ордер за заплатени от пациентите суми от 25,00 лева на ден за Подобрени битови условия. Твърди се, че неправилно е санкционирано ЛЗ за това, че предоставя на ЗОЛ срещу заплащане по ценоразпис и предварително подадена декларация допълнително поискани услуги подобрени битови условия - самостоятелна стая. Сочи се, че неправилно съдът е възприел тезата на административния орган, че липсва законово предвидена услуга подобрени битови условия. Според касатора, това не съответства на предвиденото в чл.24а от Наредбата за осъществяване на достъп до медицинска помощ (Наредбата). Приема се, че не се изяснява кои от фактическите основания съответстват на нарушенията по т.3-6, квалифицирани от органа по чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО във връзка с чл.30, т.5 във връзка с чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за МД 2020-2022 г. Твърди се, че не е конкретизирано коя от предвидените дейности по чл.344 от НРД за МД 2020-2022 не е изпълнена, за да се приеме извършено нарушение от ЛЗ. Според касатора, ЛЗ не е допуснало нарушение на чл.30, ал.5 от НРД за МД, който касае поискани услуги от страна на пациента, които не влизат в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Сочи се, че съдът неправилно е тълкувал разпоредбата, като е приел, че се касае за услуги, които се заплащат от НЗОК и подлежат на контрол от РЗОК. Според чл.344, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г., НЗОК закупува договорената извършена дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба 9 от 2019 г. Твърди се, че дейностите, които се заплащат от НЗОК по отношение на клиничните пътеки са изчерпателно изброени, като услугите, предвидени за заявяване от пациентите по Наредбата за осъществяване на достъп до медицинска помощ не са предмет на НРД за МД и не попадат в неговия обхват; те не са обект на контрол в правомощията на РЗОК/НЗОК, съгласно чл.55 от ЗЗО във връзка с чл.1 от НРД за МД 2020-2022 г. Сочи се, че услугите, за които е поискало доплащане са заявени от пациентите и са предвидени в чл.24а, ал.1 от Наредбата като допълнителни услуги, които могат да се оказват от ЛЗ срещу заплащане от ЗОЛ. Разпоредбата на чл.414, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г. предвижда санкции за нарушения на условията за предоставяне на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, каквито в случая не се установяват. Наредбата е издадена на основание чл.81, ал.3 от Закона за здравето (ЗЗ) във връзка с чл.83, ал.2 и ал.8 от ЗЗ. Нарушенията при изпълнението й, по аргумент от чл.221 във връзка с чл.233а от ЗЗ се установяват от Изпълнителна агенция Медицински надзор. По изложените съображения и поради това РЗОК-Бургас е материално некомпетентен. Неправилно е приел органът, че липсва изрично писмено съгласие на ЗОЛ за предоставяне на допълнителните услуги, въпреки подписаните от тях собственоръчно декларации, които съдържат описание на услугите и ценоразпис. Не следва да се тълкува разширително чл.24б от Наредбата, в който няма императивно изискване каква да бъде декларацията. Моли да се отмени съдебното решение и да се отменят т.3, т.4, т.5 и т.6 от заповедта. В допълнителна молба и в съдебно заседание поддържа касационната жалба. Претендира разноски за двете инстанции.

Постъпила е втора касационна жалба от директора на Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез служител с юридическо образование и правоспособност П. Демирева, срещу Решение 1837/20.03.2024 г. по адм.д.5213/2023 г. на АССГ, в частта му, с която се отменят т.1 и т.2 от Заповед за налагане на санкции РД-25-627/04.05.2023 г. на директора на РЗОК Бургас и срещу осъдителната част от решението за разноските. Навежда основанията по чл.209, т.3 от АПК. Оспорва становището на съда възоснова на СМЕ, че не са налице нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) и критерии за дехоспитализация по клинични пътеки (КП) 270 и 74.1. Неправилно е приел съдът, че по т.1-2 от заповедта, актът е постановен в нарушение на материалния закон. Не е споменал, че се касае за мозъчно-съдова болест, каквото е и наименованието на КП Краниотомии. Неиндицирани от травма, по класически начин. Не е изследвано обективно тази КП при какви заболявания се прилага. По т.2 от заповедта не е отчетена необходимостта от повторно контролно изследване на показателите на пациента като условие за установяване на подобрение в състоянието му и дехоспитализация. Неотносимо е заключението на СМЕ, че евентуално подобрение може да се очаква след изписване на ЗОЛ. КП е с минимален престой от 3 дни (колкото е престоял пациента), но няма максимален, тъй като дехоспитализацията следва да е след настъпило подобрение. Задължение на ЛЗ е да спазва ДЛА на КП, съгласно чл.292 от НРД за МД. Моли да се отмени решението в частта относно отмяната на т.1-2 и да се потвърди тази част от акта. Моли да се остави в сила решението в останалата му част, като правилно. Претендира разноски.

МБАЛ Сърце и мозък ЕАД, в качеството му на ответник по касационната жалба на РЗОК-Бургас е подал писмен отговор, в който излага становище за нейната неоснователност. Решението, в частта, с която е отменена заповедта по т.1 и т.2, е правилно, в съответствие с процесуалните правила и материалноправните разпоредби и обосновано. Административният орган не доказва по убедителен начин съществуването на фактическите и правни основания за издаване на т.1 и т.2 от акта. Заключението на комплексната СМЕ от специалисти по неврохирургия и гастроентерология не е оспорено от страните. Кредитирано е като компетентно и безпристрастно. Според СМЕ е спазен ДЛА, индикациите за хоспитализация и дехоспитализация на пациента. Отчетени са необходимия брой процедури и правилната окончателна диагноза на пациента. Липсата на контролно образно изследване не е нарушение според СМЕ. Симптомите на подобрение у пациента е възможно да настъпят след изписването.

Представителят на Върховна касационна прокуратура изразява мотивирано становище за допустимост, но неоснователност на касационните жалби.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационните жалби за допустими. Подадени са в срок, при наличие на активна процесуална легитимация. Съдебният акт подлежи на оспорване и засяга неблагоприятно касаторите в оспорените му части.

От фактическа страна безспорно е установено, че МБАЛ Сърце и мозък ЕАД е изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по Индивидуален договор с НЗОК 022103/18.02.2020 г.. Въз основа на заповед РД-25-327/08.03.2023 г. на директора на РЗОК Бургас, на ЛЗ е извършена проверка по изпълнението на договора и е съставен протокол 327/10.03.2023 г. МБАЛ е представил становище по протокола, което не е разгледано от арбитражна комисия, като подадено след установения 7-дневен срок. За констатираните нарушения по т.1-6 е издадена заповед за налагане на санкции РД-25-627/04.05.2023 г. на директора на РЗОК Бургас. На основание чл.414, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г. са наложени 6 санкции финансова неустойка по 200 лв., общо 1200 лв. Установените нарушения са както следва:

• По т.1 от заповедта нарушение по чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО, чл.280 от ЗЗО, чл.292, т.6б от НРД за МД 2020-2022 г. В т.1 от протокол 327/10.03.2023 г. се констатира нарушение на условията и реда за предоставяне на медицинска помощ незавършване на КП, поради неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм по КП 207. Не е извършена основна оперативна процедура в обема й, отчетен в РЗОК Бургас при ЗОЛ с ИЗ 2729, хоспитализирано от 12.02.2023 г. до 15.02.2023 г. по КП 207 Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин, с окончателна диагноза: Л1 Двустранна радикулопатия. Копресионна фрактура на Th 11. В заповедта подробно са изброени медицинските дейности по КП. За ИЗ е проведена оперативна интервенция, описана с протокол 152/14.02.2023 г. Цитирана е извадка: под рентгенов контрол транскутанно се поставиха 2 бр. G20 в областта на Л ½ ставни фасети. Постави се Лидокаин 1%, Дипрофос 4 мг.. Според заповедта, двата поставени медикамента нямат невролитично действие. Като основна оперативна процедура в РЗОК-Бургас е отчетена процедура с 18292.00 прилагане на невролитик в друг периферен нерв. Според алгоритъма на КП 207 се отчита прилагане на невролитик в дорзален коренов ганглий или интервертебрален отвор. В случая медикаментите са поставени в Л ½ ставни фасети. Според органа, така поставените медикаменти не могат да предизвикат невролиза, дори и при манипулацията да е бил използван медикамент с невролитично действие. Прави извод, че реално не е извършена отчетената в РЗОК-Бургас невролиза на периферен нерв /прекъсване на нерви или проводящи системи/ съгласно т.II.2 Оперативно лечение от ДЛА на КП 207. Поради това клиничната пътека не се приема за завършена.

• По т.2 от заповедта нарушение по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и чл.292, т.8 от НРД за МД 2020-2022 г.; В т.2 от протокол 327/10.03.2023 г. се констатира нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ при неспазване на критериите за дехоспитализация при ЗОЛ с ИЗ2625, хоспитализирано от 10.02.2023 г. до 13.02.2023 г. по КП 74.1 Диагностика и лечения на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума на лица над 18-годишна възраст с окончателна диагноза Остър калкулозен холецистит. Съгласно т.II.4 от ДЛА на КП 74.1, дехоспитализацията на пациенти с възпалителни заболявания на жлъчния мехур се осъществява при позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване на пациента. Видно от медицинската документация на ИЗ 2625, на пациента е проведено ехографско изследване при приема на 10.02.2023 г. с резултат жлъчен мехур. С увеличени размери, задебелена стена, с наличие на конкременти в лумена... До края на престоя в ЛЗ на пациента не е проведено контролно ехографско или друго образно изследване. Поради това се приема, че не са спазени критериите за дехоспитализация по КП 74.1.

• По т.3, 4, 5 и 6 от заповедта нарушения по чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5 във връзка с чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за МД 2020-2022 г. В т.3, 4, 5 и 6 от протокол 327/10.03.2023 г., се констатира неправомерно изискано доплащане от 4 броя ЗОЛ престояли в ЛЗ различен брой дни. Те са заплатили по 25 лв. на ден по приходни касови ордери, цитирани в заповедта, за допълнително поискани услуги Подобрени битови условия. Според органа, съгласно чл.24, ал.1, т.1 и ал.2 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Наредбата), услугата Подобрени битови условия не се предлага като самостоятелна услуга за всички стаи. Единствено за самостоятелни стаи, в цената на които се включват всички подобрени битови условия. Предлага се при наличие на свободни стаи, предоставящи по-добри битови условия от останалите. В ценоразписа на ЛЗ, допълнителната услуга Самостоятелна стая се предлага на цена от 150 лева на ден. От приложените към ИЗ декларации е видно, че избор на допълнителна услуга Самостоятелна стая не е направен от пациентите. В заповедта се посочва, че според НРД за МД 2020-2022 г., НЗОК заплаща комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения; необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията; медицински дейности и здравни грижи по КП, необходимите прегледи и консултации за осъществяване на лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва статус идем); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл.329, ал.1, т.1 и 2); услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба 1 от 08.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно; минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация и др. С оглед на това, органът приема, че заплатените суми от пациентите по т.3, 4, 5 и 6 от протокола, са недължимо платени.

АССГ е отменил заповедта в частта й по т.1 и т.2 като незаконосъобразна. Съдебното решение в тази му част е валидно, допустимо и правилно, в съответствие с процесуалните правила и материалноправните разпоредби. Мотивите му се споделят от касационната инстанция, която препраща към тях по аргумент от чл.221, ал.2, пр.2-ро от АПК. Не се установяват визираните в касационната жалба на директора на РЗОК Бургас касационни основания. Въз основа на заключението на приетата по делото и неоспорена от страните комплексна СМЕ от специалисти по неврохирургия и гастроентерология, не се установяват визираните в т.1-2 от заповедта нарушения на диагностичнолечебния алгоритъм и неспазване на критериите за дехоспитализация. Не се опровергават заключенията на вещите лица, компетентно и безпристрастно изготвени. СМЕ приема, че констатациите на РЗОК Бургас по т.1 от заповедта не отговарят на действителното положение. Това е така, доколкото при ЗОЛ са приложени медикаментите Лидокаин и Дипрофос, съвсем правилно и съгласно изискванията на клиничната пътека. В съдебно заседание вещото лице е дало пояснения, че по т.1 от заповедта е извършено лечение на краниоцеребрална лезия с минимално инвазивен метод. Извършено е лечение с метода невролиза, с който се предизвиква разрушаване на част от нервната тъкан. Това е направено с невролитично вещество Лидокаин и Дипрофос. По т.2 от заповедта, СМЕ посочва, че се касае за пациент на 55 години, с диагноза Остър калкулозен холецистит. Проведено е съответното лечение, вследствие на което пациентът е изписан с подобрение. В стандарта на КП 74.1 в частта Изискване е записано: Клиничната пътека се счита за завършена ако са приложени минимум пет основни диагностични процедури с кодове: 89.29 (изследване на урина); 90.59 (изследване на кръв); 89.52 (ЕКГ)/11700-00; 88.76-55036-00/55276-00/55278-00 абдоминална ехография. Ендоскопска или **88.74/ 30668-00 (абдоминална ехография), или рентгенологична процедура не се изисква при заболявания на жлъчния мехур (какъвто е процесният случай) и тогава клиничната пътека се отчита с четири клинични процедури. СМЕ прави заключение, че при пациента са извършени всички необходими по КП 74.1 процедури, а именно: изследване на кръв, урина, ЕКГ и абдоминална ехография, показващи наличие на заболяване на жлъчния мехур, поради което не се изисква ендоскопска/ехографска (88.74) или рентгенологична процедура. В изискванията за спазване на критериите за дехоспитализация е записано едно или повече от гореизброените. СМЕ обсъжда визираното в заповедта контролно-образно изследване като показател за неспазени условия за дехоспитализация (при констатирани патологични промени при първото изследване, които е възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение). СМЕ счита същото за несъстоятелно, поради факта, че ехографско подобрение може да не се наблюдава в рамките на престоя на пациента, а да се установи на по-късен етап след изписването му. Предвид на това са неправилни констатациите на органа, че не са спазени индикациите за дехоспитализация. С оглед изложеното, съдебното решение, в частта му, с която е отменена заповедта по т.1 и 2 следва да се остави в сила като правилно, поради липса на твърдяните касационни основания.

Разгледана по същество, касационната жалба на МБАЛ Сърце и мозък е основателна. Съдебното решение в оспорената му част, с която е отхвърлена жалбата на ЛЗ срещу заповедта по т.3, 4, 5 и 6 е валидно и допустимо, но неправилно. Неправилно е приетото от съда, че административният орган - РЗОК - Бургас е компетентен да упражнява контрол и да налага санкции за нарушения на Наредбата за осъществяване на достъп до медицинска помощ (Наредбата). Съгласно §2 от Заключителните разпоредби (ЗР) на Наредбата, последната е приета на основание чл.81, ал.3 във връзка с чл.83, ал.2 и 8 от Закона за здравето (ЗЗ) и чл.4, ал.3 и чл.45, ал.2а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Съгласно §3, ал.1 от ЗР на Наредбата, изпълнението на наредбата се възлага на министъра на здравеопазването. Съгласно §3, ал.2 от ЗР, министърът на здравеопазването издава указания във връзка с медицинското обслужване на лицата, които пребивават в Република България и за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на §1, т.22 от допълнителната разпоредба на Закона за здравното осигуряване (ДР на ЗЗО). Според §1, т.22 от ДР на ЗЗО, "Правила за координация на системите за социална сигурност" са правилата, въведени с Регламент (ЕИО) 1408/71 на Съвета за прилагане на системи за социална сигурност към лицата, които се движат в рамките на Общността - наети, самостоятелно заети лица и членовете на техните семейства, които не са задължително здравноосигурени на друго основание, с Регламент (ЕИО) 574/72 на Съвета, определящ процедурата за прилагане на Регламент (ЕИО) 1408/71 на Съвета, и с всички други регламенти, които ги изменят, допълват или заменят. Следователно, компетентността по изпълнение на Наредбата по силата на закона е възложено на министъра на здравеопазването, като липсва предвиждане същият да делегира тези свои правомощия на директора на РЗОК/НЗОК.

В чл.81, ал.1 от Закона за здравето (ЗЗ) е предвидено, че всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. Съгласно чл.81, ал.3 от ЗЗ, правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. Съгласно чл.81, ал.3 от ЗЗ, условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал.1 се определят с наредба на Министерския съвет. Приета на тези основания е Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Наредбата).

Съгласно чл.1 от Наредбата, в относимата й редакция към процесната заповед, с наредбата се уреждат условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ на българските граждани и на лицата, които пребивават в Република България и за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на §1, т.22 от допълнителната разпоредба на Закона за здравното осигуряване. Съгласно чл.2, ал.1 от Наредбата, също в релевантната към заповедта редакция, (Доп. - ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 01.04.2016 г.) - Здравноосигурените лица в Република България имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), които им гарантират достъпно лечение в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване. Съгласно чл.2, ал.2 от Наредбата, (Доп. - ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 01.04.2016 г.) - Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване българските граждани имат право на достъп до медицински услуги при условията и по реда на чл.82 от Закона за здравето. Българските граждани имат право на достъп до медицинска помощ въз основа на договори за медицинска застраховка по чл.82, ал.1 от Закона за здравното осигуряване и на медицински услуги срещу заплащане. Съгласно чл.2, ал.3 от Наредбата, отново в действащата към момента на издаване на процесната заповед редакция (Доп. - ДВ, бр. 5 от 2011 г.) - Здравноосигурените лица имат право на достъп до медицинска помощ извън тази по ал.1 и 2, както и на допълнително поискани услуги, свързани с оказването на медицинска помощ, които се заплащат по цени, определени от съответните лечебни заведения при спазване изискванията на наредбата. Според чл.2, ал.4 от Наредбата (Нова - ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 01.04.2016 г.) - Лечебните заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на медицинска помощ, не могат да определят цени и да изискват и приемат плащания/доплащания от задължително здравноосигурените лица за предоставяната им медицинска помощ от пакета по ал.1, за която лицата имат съответното направление, издадено по реда на тази наредба. Следователно, изрично са отграничени в чл.2, ал.3 от Наредбата предоставяните допълнителни услуги срещу заплащане като специфичен вид услуги, предоставяни извън пакета услуги по ал.1-2 от чл.2.

В наредбата се урежда и предоставянето на достъп до медицинска помощ на лица, различни от здравноосигурените лица. Съгласно чл.83, ал.1 от ЗЗ, чужденците, на които е разрешено дългосрочно или постоянно пребиваване в Република България, чужденците с предоставен статут на бежанец, хуманитарен статут и право на убежище, се ползват с медицинска помощ по чл.81 и 82 при условията и по реда за българските граждани. Съгласно чл.83, ал.2 от ЗЗ, редът за достъп до медицинска помощ на лицата по ал.1 и 1а се определя с наредбата по чл.81, ал.3.

Съгласно чл.4, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Според чл.4, ал.2 от ЗЗО, правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания. Съгласно чл.4, ал.3 от ЗЗО, условията и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл.81, ал.3 от Закона за здравето и в националните рамкови договори. В чл.45, ал.1 от ЗЗО са изчерпателно изброени видовете медицинска помощ, които подлежат на заплащане от НЗОК. А именно, съгласно тази разпоредба, Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания;3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.); 8. аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване;9. дентална помощ; 10. медицински грижи при лечение в дома; 11. предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. медицинска експертиза на трудоспособността; 14. транспортни услуги по медицински показания. 15. медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба по чл.82, ал.1, т.1а, 2, 3а, 6б и ал.1а и 3 от Закона за здравето, както и медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, финансирани с трансфер от Министерството на здравеопазването съгласно закона за бюджета на НЗОК за съответната година. Съгласно чл.45, ал.2 от ЗЗО, медицинската помощ по ал.1, с изключение на т.11, 12 и 15, се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, с наредба на министъра на здравеопазването. В чл.45, ал.2а от ЗЗО е предвидено, че с наредбата по чл.81, ал.3 от Закона за здравето се определят критерии за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Следователно, в медицинската помощ по чл.45, ал.1 и ал.2 от ЗЗО не се включват допълнително заплатените услуги, предвидени по чл.24а, ал.1 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Наредбата). Същите не попадат в обхвата на Националния рамков договор за медицинските дейности 2020-2022 г. Тоест, извън компетентността на РЗОК/НЗОК, в случая на РЗОК-Бургас е да извършва контрол по изпълнението на тази Наредба. Относно предоставянето на допълнителни услуги по чл.24а от Наредбата, РЗОК съответно не е оправомощен да прави проверки и да налага санкции за неизпълнение на чл.24а от Наредбата. Предвид това, процесната заповед в частта й по т.3, т.4, т.5 и т.6 е нищожна поради липса на материална компетентност на органа да се произнесе по материя, която е извън обхвата на правомощията му. Предоставяните с чл.24а, ал.1-2 от Наредбата допълнителни услуги подлежат на заплащане от пациентите, а не от бюджета на НЗОК, поради което няма как да бъде налагана санкция финансова неустойка, тъй като допуснатите евентуални нарушения на тази разпоредба нямат за своя последица нанасяне на щети на бюджета на НЗОК, за чието изпълнение/неизпълнение следи РЗОК/НЗОК. Тези услуги са заплащани от пациентите, не са част от и не засягат здравноосигурителната система на Република България. Тези разходи за допълнителни услуги не са предвидени като перо в бюджета на НЗОК за съответната година. Същият извод следва например по аргумент от чл.45, ал.5 от ЗЗО, съгласно който всички промени в списъка по ал.4, които предвиждат увеличаване на разходите на НЗОК за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, не трябва да влизат в сила по-рано от изменението на закона за бюджета на НЗОК за съответната година или от влизането в сила на закона за бюджета на НЗОК за следващата бюджетна година.

От друга страна, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК се осъществява на основание чл.72, ал.2 от ЗЗО (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.), според който контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Тоест, предметът на контрола, осъществяван от служителите на НЗОК/РЗОК е строго определен като такъв по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицински и/или дентални дейности. Извън този предмет остава предоставянето на допълнителните услуги срещу заплащане от пациента по чл.24а от Наредбата, тъй като те не са част от договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ, респективно не са предвидени като част от бюджета на НЗОК, формиран от здравноосигурителните вноски и контролиран от НЗОК/РЗОК, чрез техните упълномощени служители. Аналогично, съгласно чл.30, т.5 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице на видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Извън тези медицински дейности остават предвидените допълнителни услуги по чл.24а, ал.1 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Наредбата).

Съгласно чл.24а, ал.1 от Наредбата, по време на своя престой в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, здравноосигурените лица имат право срещу заплащане да получат следните допълнително поискани услуги, включващи: 1. подобрени битови условия - самостоятелна стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия, със или без придружител по желание на пациента; 2. допълнително обслужване, свързано с престоя на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи грижи - самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал, меню за хранене по избор, съобразено със съответния лечебно-диетичен режим; 3. избор на лекар или екип от медицински специалисти. Според §1 от ДР на Наредбата, т.8, "Самостоятелен сестрински пост" е осигуряване на допълнителни индивидуални грижи по време на престоя на пациент от специалист/специалисти по здравни грижи от професионално направление "медицинска сестра" или "акушерка" от персонала на лечебното заведение, в което се осъществява хоспитализацията, извън осигурените необходими здравни грижи. Параграф 1, т.11 от ДР на Наредбата сочи, че "Екип" е лекарят, извършващ конкретната интервенция, манипулация или друга специфична част от диагностично-лечебния процес по съответната клинична пътека/амбулаторна процедура, посочена от пациента, заедно с поне един от следните възможни медицински специалисти: друг/други лекари със специалност, различна от специалността на първия лекар, или специалист/специалисти по здравни грижи. Според §1, т.12 от ДР на Наредбата, "Избор на лекар/екип" е изразяване на предпочитание от пациента за конкретна интервенция, манипулация или друга специфична част от диагностично-лечебния процес по съответната клинична пътека/амбулаторна процедура, която да му бъде предоставена/осъществена от определен лекар/екип на болницата.

Съгласно чл.24а, ал.2 от Наредбата, лечебните заведения имат право да предоставят срещу заплащане допълнително поискани услуги, свързани с подобрени битови условия, само в случаите, когато болничните стаи не разполагат с еднакви битови условия и са налице свободни стаи, предоставящи възможности за избор. Според чл.24а, ал.3 от Наредбата, лечебните заведения имат право да предоставят срещу заплащане допълнително поискани услуги, свързани с осигуряване на допълнителен помощен персонал, само в случай че са осигурили необходимите общи грижи за пациентите и поисканите услуги се различават от тях. Съгласно чл.24а, ал.6 от Наредбата, избор на лекар или екип от медицински специалисти може да се заяви от пациента само след като той е запознат със служебно определените му по реда на чл.21, ал.6 от Наредба 49 от 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, лекуващ лекар, съответно медицински специалисти за извършване на назначени оперативни или други интервенции или манипулации. Предоставянето на посочените в чл.24а от Наредбата услуги е уредено в нарочен отделен нормативен акт, изключени от обхвата на НРД за МД, и съответно попада извън обхвата на контрола по изпълнението на НРД за МД и на бюджета на НЗОК, разпореден със заповед на директора на РЗОК и извън полето на неговите правомощия.

С процесната заповед са наложени по т.3,4,5 и 6 санкции финансова неустойка на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г. Съгласно тази разпоредба, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Съгласно чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат: т.2. - отделните видове медицинска помощ по чл.45. Следователно наложените санкции са на правно основание, неотносимо и неприложимо към чл.24а от Наредбата, която не касае медицинските дейности, предвидени в обсъдения по-горе чл.45 от ЗЗО и включени в обхвата на НРД за МД 2020-2022 г.

Описаните нарушения в т.3, 4, 5 и 6 от заповедта не могат да бъдат квалифицирани по цитирания като правно основание чл.30 т.5 от НРД за МД 2020-2022 г. Тази норма въвежда забрана за изпълнителите на медицинска помощ да изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК. Поисканите допълнителни услуги от ЗОЛ са включени в обхвата на чл.24а, ал.1 т.1 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, поради което и не представляват допълнително доплащане на вид медицинска дейност, заплатена от НЗОК. Разминаването между описаната фактическа обстановка и приетата за нарушена правна норма представлява съществено процесуално нарушение, което ограничава правото на защита на ответника по касация да разбере точно за какво нарушение е санкционирано по т.3, т.4, т.5 и т.6 от оспорената заповед. В аналогичен смисъл е решение 3495 от 21.03.2024 г. по адм.д.6474/2023 г., VІ Отд. на ВАС.

За пълнота на изложението следва да се отбележи, че тъй като Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ е издадена на основание ЗЗ, то приложими към неизпълнението й са административно-наказателните разпоредби предвидени в този закон. Съгласно чл.221, ал.1 от ЗЗ, лечебно заведение, което наруши права на пациент, регламентирани с този закон и с нормативните актове по прилагането му, се наказва с глоба от 300 до 1000 лв., а при повторно нарушение - от 500 до 1500 лв. Съгласно чл.221, ал.2 от ЗЗ, когато нарушението по ал. 1 е извършено от лечебно заведение - едноличен търговец или юридическо лице, се налага имуществената санкция в размер от 500 до 1500 лв., а при повторно нарушение - от 1000 до 3000 лв. Според чл.229, ал.1 от ЗЗ, който наруши разпоредбите на този закон или нормативните актове по прилагането му извън случаите по чл.209 - чл.228в, се наказва с глоба от 100 до 600 лв., а при повторно извършване на същото нарушение - от 500 до 3000 лв. Нормата на чл.229, ал.2 от ЗЗ сочи, че когато нарушението по ал. 1 е извършено от юридическо лице, се налага имуществена санкция в размер от 500 до 2000 лв., а при повторно нарушение - от 2000 до 5000 лв. В чл.233а от ЗЗ е предвидено, че нарушенията по чл.220, 221, 224, 226 и 228а се установяват с актове, съставени от длъжностни лица, определени от изпълнителния директор на Изпълнителна агенция "Медицински надзор", а наказателните постановления се издават от изпълнителния директор на Изпълнителна агенция "Медицински надзор. Също така, съгласно чл.235 от ЗЗ, нарушенията по чл.229 се установяват с актове, съставени от държавни здравни инспектори или от длъжностни лица, определени от директора на регионалната здравна инспекция или от изпълнителния директор на Изпълнителна агенция "Медицински надзор", а наказателните постановления се издават от директора на регионалната здравна инспекция или от изпълнителния директор на Изпълнителна агенция "Медицински надзор". Съставянето на актовете, издаването, обжалването и изпълнението на наказателните постановления се извършват съгласно разпоредбите на Закона за административните нарушения и наказания.(чл.236 от ЗЗ).

Въз основа на изложените по-горе съображения, решението на Административен съд София - град, в частта му, с която е отменена процесната заповед в частта й по т.1 и т.2 следва да бъде оставено в сила. Съдебното решение в останалата му част, с която е отхвърлена жалбата на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД срещу т.3,4,5 и 6 от заповедта за налагане на санкции, следва да бъде отменено. Вместо това следва да бъде обявена нищожността на заповедта на директора на РЗОК-Бургас в частта й по т.3,4, 5 и 6.

Следва да се присъдят на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД разноски за двете инстанции, по представени списък и доказателства за плащане, както следва: 50 лв. и 370 лв. за държавна такса за двете инстанции, 652,73 лв. за възнаграждение на вещо лице и по 150 лв. за възнаграждение на юрисконсулт за всяка инстанция - общо сумата от 1372,73 лв.

Така мотивиран, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,