Решение № 37 от 3.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 1407/2017 г.

Решение № 37 от 3.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 1407/2017 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на "Комплексен онкологичен център - Р." ЕООД, представлявано от управителя д-р К. К. срещу решение № 56/10.01.2017 г., постановено по адм. дело № 279/2016 г. по описа на Административен съд - Р., в частта, в която е отхвърлено оспорването по жалбата им против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-598/8.08.2016 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса - Р., в частта й, за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 27 044,71 лв., от които главница от 5 640 лв. и главница от 21 404,71 лв. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение, в обжалваната му част и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отмени административния акт в цялост. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът - директор на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Р., в писмено становище, оспорва основателността на касационната жалба. Развива съображения за правилност и законосъобразност на решението в обжалваната част и иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При постановяване на процесното решение, първоинстанционният съд установява от фактическа страна, че съгласно чл. 1 от Договор № 180372/17.02.2015 г., сключен между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директор на РЗОК - Р., в качеството на възложител, и "Комплексен онкологичен център - Русе" ЕООД - гр. Р., представлявано от управителя, в качеството на изпълнител, изпълнителят се задължава да оказва на задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ), на лицата по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. (ЗБНЗОК за 2015 г.) и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г., болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение № 5 към чл. единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 40/2004 г.) със съдържание, посочено в приложение № 16/приложение № 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. (НРД МД 2015), включително КП № 298 "Системно парантерално лекарствено лечение на солидни тумори с инфузионни режими с различна продължителност в дни". По силата на чл. 16, ал. 1, т. 1 от договора, възложителят заплаща на изпълнителя договорената съгласно чл. 1, ал. 1, извършена и отчетена от изпълнителя БМП по КП. Условията за това са определени в чл. 20 от договора, сред които - отчетената КП да е включена в предмета на договора и същата да е извършена от посочените в него специалисти; да са спазени условията за завършена КП по смисъла на § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на НРД за МД за 2015 г., както и извършената дейност по КП да е отчетена при условията и по реда на Методика за заплащане и настоящия договор. С. З. № РД-09-1336 от 27.10.2015 г. Директорът на РЗОК - гр. Р. наредил да бъде извършена медицинска проверка на "КОЦ - Русе" ЕООД - гр. Р. със задача: 1. Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ по договор № 180372/17.02.2015 г., в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2015 г.; 2. Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация. Проверката била възложена и извършена от екип, състоящ се от лекар-контрольор и финансов инспектор, като в проверката участвали и четирима експерти от дирекция БМП. Видно от съставения по време на проверката констативен протокол, проверяващият лекар - контрольор констатирал, че със Заповед № 121/11.02.2013 г. управителят на КОЦ - Р. определил състава на Онкологичен комитет по химиотерапия на основание раздел VI, т. 1, 2 и 3 от Медицински стандарт "Медицинска онкология". Посочените норми се отнасяли до дейността на общата онкологична комисия, а структурата и функциите на КОКХ (Клиничният онкологичен комитет по химиотерапия) били регламентирани в т. 4 на същия раздел VI от медицински стандарт "Медицинска онкология". В сформирания в КОЦ - Р. комитет били включени двама лекари със специалност "Вътрешни болести" и специалност "Онкология", един лекар със специалност "Вътрешни болести" и специалност "Медицинска онкология", един лекар само със специалност "Вътрешни болести" и един специализант по специалност "Медицинска онкология". Решенията си КОКХ вземал в състав от трима лекари, без в решението да се посочва поименно кои точно са тези трима лекари, а бил положен само подпис от тях. Според отразеното в констативния протокол по общо пет онкологични досиета на ЗЗОЛ не са спазени индикациите за хостиптализация, като за три от лицата освен неспазването на индикациите за хоспитализация е установено, че не е изпълнен и алгоритъмът на КП. Проверяващият лекар - контрольор установил, че и по трите досиета са налице решения на КОКХ, в които не са посочени имената на лекарите, участвали в комитета, поради което тези решения били приети от контролния орган за невалидни и неотговарящи на изискванията, разписани в КП № 298. За всички случаи било посочено, че липсват усложнения, свързани с основното заболяване или провежданото лечение, както и отклонения в лабораторните показатели, не е извършено стадиране/рестадиране. Именно това обосновало извод за липса на индикации за хоспитализация във всички от отразените в констативния протокол случаи. Въз основа на установеното в констативния протокол, проверяващият орган издал Протокол за неоснователно получени суми № 5/10.02.2016 г., съгласно който на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, във връзка чл. 228 от НРД за МД за 2015 г., с чл. 12, ал. 1 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г. и с чл. 12, ал. 1 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ следва да възстанови неоснователно получена сума за 18 броя КП № 298 в общ размер на 8 460,00 лева ведно със законоустановената лихва, както и платената сума за приложените лекарствени продукти, чиято стойност не е включена в цената на клиничната пътека в общ размер на 31 776,18 лв., също ведно със законоустановената лихва. Протоколът за неоснователно получени суми бил връчен на 10.02.2016 г. чрез представляващия на жалбоподателя, който подал срещу него възражение вх. № 29-02-99/12.02.2016 г. Възражението било разгледано от директора на РЗОК - Р. и било прието за частично основателно досежно констатацията на проверяващите органи за липса на индикации за хоспитализация във всички описани в протокола за неоснователно получени суми, случаи. Независимо от това в 12 от случаите по трите онкологични досиета, по които било прието, че решенията на КОКХ са невалидни административният орган приел, че изплатените суми за клиничната пътека и за приложените медикаменти следва да бъдат възстановени. На основание чл. 76а от ЗЗО директорът на РЗОК - Р. издал Писмена покана изх. № 29-02-598/8.08.2016 г. за възстановяване на неоснователно получената сума за дванадесет случая по КП № 298, описани в т. II, т. 1.1., 1.2., 1.3., 1.4., 2.1., 2.2., 2.3., 3.1., 3.2., 3.3., 3.4. и 3.5. от Протокол за неоснователно получени суми № 5/10.02.2016 г. в общ размер на 5 640,00 лв. върху тази главница била определена законна лихва в размер на 577,40 лв., както и платената сума за приложените лекарствени продукти, чиято стойност не е включена в цената на клиничната пътека в общ размер на 21 404,71 лв. отново със законна лихва в размер на 2 146,49 лв. Посочено било, че начислената лихва е законната лихва от датата на плащане на подлежащите на възстановяване суми до 5.08.2016 г. Съотнасяйки релевантната правна уредба към установената фактическа обстановка първоинстанционният съд приема жалбата против писмената покана за частично основателна. Обоснован е извод, съобразно който съставените решения на Онкологичния комитет по химиотерапия в КОЦ - Р. ЕООД, цитирани в оспорената писмена покана, са издадени в нарушение на забележката към т. 3 "Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека" към КП № 298 във връзка с изискванията на т. 4.1. от Раздел VI от медицински стандарт "Медицинска онкология". Изведено е, че решенията са взети от нелегитимна комисия, което се приравнява на липса на решение на КОКХ за описаните в процесната покана случаи. Предвид изложеното, решаващият съд приема, че независимо от това дали назначеното лечение е адекватно с оглед състоянието на съответните ЗЗОЛ, както и дали същото е проведено, доколкото не е налице решение на онкологична комисия по химиотерапия, което да посочи алгоритъма на лечение по клиничната процедура, не може да се приеме, че лечебното заведение е изпълнило диагностично лечебния алгоритъм на клиничната пътека и е предоставило договорената по вид и обем болнична медицинска помощ, тъй като медицинските дейности по КП № 298 са извършени без санкцията на компетентен орган - онкологична комисия по химиотерапия, съобразно изискването на медицинския стандарт. Изложени са доводи, че в описаните в Протокола за неоснователно платени суми и в Писмената покана случаи не е изпълнен алгоритъмът на КП № 298 и за изпълнителя възниква задължение да възстанови платените му суми за тази КП и за лекарствените продукти използвани в нея. Анализирайки относимата правна регламентация, първоинстанционният съд приема, че неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за непредоставена медицинска помощ, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение за лечение, при което не е спазен разписания в медицинските стандарти алгоритъм (арг. чл. 228 от НРД за МД за 2015 г. и от чл. 12, ал. 1 от Приложение 2б към чл. 2 на ПМС № 57/2015 г.), какъвто е настоящият случай. С горните мотиви, жалбата срещу оспорената писмена покана е отхвърлена. За основателно е прието възражението относно начислените лихви върху определените за възстановяване главници. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд - Р. (инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт) са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на поканата. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните и проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания в чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Неоснователни са касационните възражения досежно неправилност изводите на първоинстанционния съд за обоснованост на административния акт с приложения към него протокол за неоснователно получени суми, в който са обективирани фактическите и правни основания (мотиви) на органа за издаване на акта. След обсъждане на събраните по делото доказателства първоинстанционният съд обосновано приема, че в хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, разписани в чл. 76а ЗЗО, опорочаващи волеизявлението на административния орган и съставляващи самостоятелно основание за отмяна на оспорената писмена покана като незаконосъобразна. Правото на защита на лечебното заведение е охранено. Протоколът за неоснователно получени суми № 5/10.02.2016 г. е надлежно съставен и връчен. Изпълнителят на медицинска помощ е имал възможност да се запознае със същия, да възрази по констатациите в него, като е подал възражение с вх. № 29-02-99/12.02.2016 г. в РЗОК - Р., както и да организира защитата си, за която са били осигурени гаранции в пълен обем от административния орган и от съда. Административният орган е разгледал подаденото възражение, като е приел същото за частично основателно по отношение на отделни случаи, описани в Протокола за неоснователно получени суми (в т. I, т. 1.1, т. 1.2, т. 1.3, 1.4., 1.5 и т. 2), като в писмената покана е изложил съображения за недължимост от изпълнителя на медицинска помощ на сумите за посочените хоспитализации, както и неоснователността на възражението по отношение на останалите описани в протокола случаи (по т. II). Релевантните факти са изяснени в хода на контролното производство и правото на защита на проверяваното лечебно заведение не е нарушено. Възраженията на касатора досежно извода на първоинстанционния съд за липсата на допуснати съществени нарушения по отношение проведената процедура по чл. 76а ЗЗО, настоящата инстанция намира за неоснователни. Правилен и законосъобразен е извода на първоинстанционния съд, обусловен от сравнителният анализ на двете норми, съобразно който процедурата по чл. 76б от ЗЗО не се прилага във всички случаи на установени нарушения, а само при установени такива на ЗЗО и НРД и то, за които е предвидена възможност за налагане на наказание било то с наказателно постановление или със заповед за налагане на санкция, тъй като по силата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО влязлото в сила наказателно постановление, респективно заповед за налагане на санкция е абсолютна предпоставка за прилагане на процедурата по чл. 76б от ЗЗО. В останалите случаи приложение намира производството по чл. 76а от ЗЗО. При извършаната проверка от контролните органи не са констатирани административни нарушения, за които да е съставен акт за установяването им, чрез който административният орган да е надлежно сезиран за образувано административно - наказателно производство, за да се приложи реда и процедурата по чл. 76б ЗЗО. Изрично в протокола за неоснователно получени суми е посочено правното основание по чл. 76а ЗЗО, като възражението срещу същия е разгледано от административния орган съобразно приложимата процедура по чл. 76а, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО. В констативния протокол от извършената проверка също не се сочат установени нарушения, водещи до ангажирането на друг вид отговорност, а се описва установената при проверката фактическа обстановка. Правилни са изводите на решаващият съд относно съответствието на административния акт с целта на закона и в часност с принципа за съразмерност, регламентиран в чл. 6 от АПК. Целта на Закона за здравното осигуряване е да гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса (арг. от чл. чл. 4, ал. 1 от ЗЗО). Това става чрез регулиране на отношенията по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори (чл. 1, ал. 2 от ЗЗО). В този смисъл целта на закона не се изчерпа само с осигуряването на достъпна медицинска помощ на осигурените лица, а обхваща и спазването на правилата за изпълнение на медицинската помощ, като предпоставка за заплащането й от фондовете на НЗОК. В конкретния случай не е налице хипотеза, която да сочи на несъразмерност на взетото решение. Обосновани са довидите на Административен съд - Р., съобразно които не само получени суми за неизпълнени медицински дейности подлежат на връщане, а и такива, при които не е спазен установения диагностично - лечебен алгоритъм, какъвто е настоящия случай. Принципът за съразмерността се отнася за най - малко засягане на правата и законните интереси и на страните, и на всички възможни лица като цяло. Възлова за изразяване на принципа за съразмерност е разпоредбата, изискваща административният акт и неговото изпълнение да не засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава. Принципът е съществен и поради това неспазването на посоченото изискване ще представлява материалноправно нарушение. Съществено е да се определи целта, за която актът се издава. След това трябва да се прецени как да се постигне целта с най - малко засягащия права и законни интереси акт. В хипотезите на чл. 76а и чл. 76б ЗЗО целта на закона е да се възстановят на бюджета на НЗОК сумите, получени без правно основание от изпълнителя на медицинска помощ. Предвид гореизложеното, касационната инстанция намира, че обжалваното решение е постановено при правилно приложение на материалния закон. Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че решението в обжалваната му част е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, "Комплексен онкологичен център - Р." ЕООД, представлявано от управителя д-р К. К. следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК - Р. разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение, в размер на 100 лева (сто лева). Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,