Решение № 7416 от 3.06.2014 г. на ВАС по адм. д. № 3556/2014 г.

Решение № 7416 от 3.06.2014 г. на ВАС по адм. д. № 3556/2014 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на заместник-министър на здравеопазването, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно (изх. № П-00-81 от 29.11.2013 г. - на л. 13 от делото) юрисконсулт Светла Богомилова Костенска, срещу решение № 137 от 08.01.2014 г. по адм. дело № 9717/2013 г. на Административен съд - София град.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК във връзка с § 1, т. 1 ДР на АПК, срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество, е неоснователна.

С посоченото решение Административен съд - София град е отменил отказа, изразен със заповед № РД-22-145 от 02.08.2013 г. на заместник-министъра на здравеопазването (упълномощен със заповед № РД-28-146 от 26.06.2013 г. на министъра), да бъдат отпуснати на Ивайло Димитров Митев от гр. Мездра финансови средства за трансплантация на бъбрек в чужбина и на основание чл. 173, ал. 2 АПК е изпратил делото като преписка на административния орган (непрецизно в решението си АССГ е посочил, че това е министъра на здравеопазването, вместо упълномощения заместник-министър) за решаване на въпроса по същество след отстраняване на допуснатите съществени нарушения, посочени в мотивите към решението.

Решението на Административен съд - София град е правилно.

Според чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето на българските граждани се предоставят, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, медицински услуги, които са свързани със заплащане на лечение за заболявания по ред, определен от министъра на здравеопазването. Този ред министърът е определил с Наредба № 12 от 22.12.2011 г. за условията и реда за заплащане на лечение на български граждани в чужбина по чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето (Наредба № 12). Още в чл. 1, ал. 2, т. 1, предложение първо и в чл. 2, ал. 1, т. 1 от тази наредба министърът на здравеопазването е прогласил, че по реда на наредбата се заплаща трансплантация на органи в лечебно заведение на територията на държава - членка на Европейския съюз, на Европейското икономическо пространство и Швейцария, както и в страни, с които Република България има сключени договори за това, при условие, че трансплантацията на съответните органи не се извършва в страната или не може да се извърши своевременно в страната. С оглед на това условие, в чл. 3, т. 1 на цитираната наредба министърът на здравеопазването изрично е обявил, че тя (Наредба № 12) не се прилага за лечение на заболявания и за дейности, свързани с трансплантация на органи, тъкани и клетки, които могат да бъдат извършени своевременно в Република България.

Следователно, същественото в случая обстоятелство, изключващо правото по чл. 82, ал. 1, т. 8 ЗЗ, е възможността необходимата на Ивайло Димитров Митев трансплантация на бъбрек да бъде извършена своевременно в България.

"Бъбречна трансплантация (...) може да се осъществи при наличието на трупен донор с подходяща тъканна съвместимост (...) До осъществяването на трансплантацията, при пациента се провежда хрониохемодиализно лечение, което гарантира продължително подпомагане на компесаторните възможности на организма и представлява терапевтичен модел на поведение. Заключението по отношение на своевременността е, че пациентът се лекува своевременно на хемодиализно лечение. Трансплантацията не е свързана с термина своевременност нито в страната, нито в чужбина. При наличието на трупен донор в чужбина, няма нормативно и медицинско основание чакащ от друга държава да пререди записаните в листата на чакащите в съответната държава (.. .) Трансплантацията в страната може да бъде извършена при наличие на трупен донор и подходяща тъканна съвместимост (...) по-бързо, отколкото в чужбина. КЛЧ е направила проучвания, при които е установено, че в Европа към настоящия момент броят на чакащите органна трансплантация възлиза на около 90000 души." Цитатите са от протокол № 33 от заседание на Комисията за лечение в чужбина (КЛЧ), проведено на 15.07.2013 г. Сравняването им с мотивите на отменения от Административен съд - София град отказ води до извода, че заместник-министърът е основал постановения от него отказ на така изразеното от КЛЧ становище.

Но това становище на КЛЧ и становището, изразено с касационната жалба, пораждат въпроси:

1. Според Речник на българския език "своевременно" означава "нещо, което се извършва в необходимия момент". Следователно, "своевременно извършена трансплантация" по смисъла на чл. 3, т. 1 от Наредба № 12 означава "трансплантация, която се извършва в необходимия момент". А кой е необходимият момент?

В медицината (засега) се приема, че трансплантацията на бъбрек е единственият метод на окончателно лечение при болните с хронична бъбречна недостатъчност и представлява хирургична процедура, чрез която в тялото на болния човек се поставя здрав, нормално работещ бъбрек от друг, обикновено в добро здраве човек. Хемодиализата също е метод на лечение, но за временно преодоляване на хроничната бъбречна недостатъчност - тя помага да се имитират някои от функциите на бъбрека, като филтриране на отпадните продукти и поддържане на безопасен баланс на водата и солите в кръвта. Хрониохемодиализа е наименованието на продължителна във времето хемодиализа. Следователно и хрониохемодиализата, наричана още хрониохемодиализно лечение (напр. в цитираното по-горе становище на КЛЧ), няма за последица окончателно излекуване на хроничната бъбречна недостатъчност. Главната цел на хемодиализата е да поддържа болния в задоволително състояние, докато се появи възможност за трансплантация на бъбрек. А това означава, че трансплантацията на бъбрек, като единствен метод на окончателно лечение на хроничната бъбречна недостатъчност, е своевременна, когато е незабавна. "Има огромна разлика, ако човек е трансплантиран веднага, преди изобщо да е минал на диализа. С присаден бъбрек може да се живее много дълго, ако операцията е направена навреме." (проф. Емил Паскалев, Клиника по нефрология и трансплантации в Александровска болница - според http:/drugatabulgaria. org/новини/българи-ходят-за-нов-бъбрек-в-испания-2).

Вероятно е възможен и друг отговор на въпроса кога бъбречната трансплантация е своевременна. Например, в Научно-медицинско издание "Нефрология и урология" (на сп. "Медик Арт"), бр. 1 от 2012 г., на стр. 20, в материала "Бъбречната трансплантация - оптимално лечение на бъбречната недостатъчност" (автори Е. Паскалев, Б. Златков, Ж. Филипов), е изложено следното становище: "За БТ са показани пациенти с ХБЗ - V ст. Това може да стане и преди започване на диализното лечение, и при пациенти, които са на диализно лечение. Оптималният момент за осъществяване на БТ е ХБЗ - IV ст., която показва тенденция за преминаване към V ст. Така се избягват усложненията, настъпващи във връзка с диализното лечение, които в значителна степен са необратими и влошават ефекта на трансплантацията."

В мотивите към своето решение, материализирано в протокол № 33 от 15.07.2013 г., Комисията за лечение в чужбина обаче е изразила становище, че "трансплантацията не е свързана с термина своевременност, нито в страната, нито в чужбина" (виж по-горе това становище). Разбира се, заместник-министърът на здравеопазването не е възпроизвел това становище в мотивите към направения от него отказ, но е очевидно, че отговор на поставения въпрос, кога трансплантацията на бъбрек е своевременна по смисъла на чл. 3, т. 1 от Наредба № 12, трябва да бъде даден. Защото възможната, но несвоевременна трансплантация на бъбрек в България, не е правоизключващо обстоятелство по чл. 3, т. 1 от Наредба № 12.

1. В България към 03.12.2013 г. броят на пациентите на хемодиализно лечение, включени в актуалната листа на чакащи бъбречна трансплантация, е 978 души (писмо изх. № 04-01-163 от 04.12.2013 г. на Изпълнителната агенция по трансплантация). Към 09.05.2014 г. нуждаещите се от трансплантация на бъбрек са 859 души, според същата изпълнителна агенция (http:/bgtransplant. bg/iat/registers%20and%20statistics. php). Разликата в двете числа вероятно се дължи на разлика в използваните статистически критерии, а не на осъществени трансплантации за времето от 03.12.2013 г. до 09.05.2014 г. Независимо от това, дори да бъде взето по-малкото число, при отчетени общо 104 (според цитираното писмо на ИАТ), респ. 106 (според сайта на ИАТ - http:/bgtransplant. bg/iat/registers%20and%20statistics. php) бъбречни трансплантации за последните 4 години - от 2010 г. до 2013 г. - средно годишно в България се извършват 26 бъбречни трансплантации, а това означава, че за удовлетворяване на потребностите на сега чакащите трансплантация ще бъдат необходими поне 30 години. Вероятно при специфика на някои показатели на трансплантирания орган и реципиента, напр. съвместимост по кръвна група АВО, съвпадяемост по антигени на системата за тъканна съвместимост и др., този срок при определени случаи би могъл да бъде по-малък, но няма спор, че такива случаи биха били изключения. Така че с оглед на периода от време, което трябва да измине, докато необходимата трансплантация на бъбрек бъде извършена, възниква въпросът ще издържи ли организма на болния на хрониохемодиализното лечение дотогава.

1. На Интернет-страницата на Министерството на здравеопазването стои официалното признание: "Всяка година броят на хората, които се нуждаят от органна трансплантация, се увеличава. Причините за това са застаряващото население, замърсяването на околната среда, нездравословния начин на живот. За съжаление обаче броят на донорите намалява. Така много хора, които имат нужда от орган, за да живеят, не успяват да го дочакат." (http:/www. mh. government. bg/ForThePacient. aspx?pageid=482& home=true& categoryid=3677& articleid=3934).

Всеки има право на живот, гласи чл. 28 от Конституцията на Република България, а основна предпоставка за живот несъмнено е доброто здраве. Затова държавата закриля здравето на гражданите (чл. 52, ал. 3 Конст.) и финансира от държавния бюджет тяхното здравеопазване (чл. 52, ал. 2 Конст.). Тези правила обхващат и трансплантацията на органи като вид медицинска дейност.

Три са засега съществуващите възможности за бъбречна трансплантация:

а) в България по списъчен (регистърен) ред с:

• бъбрек от трупен донор;

• доставен от чужбина бъбрек, напр. по линия на сътрудничеството с Организацията за обмен на органи (за трансплантации) "Евротрансплант";

б) в България - с бъбрек от жив донор (от лицата, изброени в чл. 26 от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки) по реда и при условията на раздел втори от глава трета на Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки;

в) в чужбина:

• по личен контакт на болния с лечебно заведение и/или с медицински специалист (арг., чл. 21, ал. 1, т. 6 от Наредба № 12), или

• чрез определено от КЛЧ лечебно заведение.

Тук естествено възниква въпросът защо да е недопустимо да се работи по всичките възможности заедно и да се реализира тази, която най-рано (или първа по време) стане реално осъществима.

Отговор на този и останалите посочени по-горе въпроси следва да даде компетентният орган - министърът на здравеопазването, респ. оправомощено от него длъжностно лице (арг. чл. 34, ал. 2 от Наредба № 12). А тези отговори са дължими, когато става дума за надежда.

По изложените съображения и като споделя напълно изразеното от Административен съд - София град становище, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение,