Решение № 9440 от 26.10.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса- Благоевград, подадена чрез главен юрисконсулт Р. Ханджийска против решение 149 от 31.01.2022г. по адм. дело 1083/2021 г. на Административен съд-Благоевград, с което е отменена по жалба на МБАЛ Пулс АД, [ЕИК], Писмена покана РД-27-232/12.11.2021 г. на директора на РЗОК-Благоевград за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 960 лева. Излагат се доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и необоснованост- касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. Счита, че административният орган не е бил уведомен своевременно и по надлежния ред за напускането на пациентката на здравното заведение. По подробно изложеното в касационната жалба се иска отмяна на решението. Претендират се разноски. Ответникът- МБАЛ Пулс АД чрез пълномощника си адвокат Р. Кипрова изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Поддържа, че административният орган е бил своевременно и надлежно уведомен за напускането на пациентката още на следващия ден. Същата по собствено желание е прекратила лечението си. Претендира разноски за касационната инстанция. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доводите в касационната жалба и доказателствата по делото, и като извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок и от надлежна страна, спрямо която съдебното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна. Писмена покана РД-27-232/12.11.2021 г. на директора на РЗОК-Благоевград е издадена въз основа на проверка, назначена със заповед РД-24-847/12.10.2021г., за която е съставен протокол за неоснователно получени суми РД-24-847-2/15.10.2021г. Посочено е че с направление за хоспитализация ИЗ 6937/2021 на ЗОЛ Х. Радкова е отчетен случай по КП 39 с дата на хоспитализация 05.08.2021 г. и дата на дехоспитализация 10.08.2021г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 10.08.02.2021 г. и дехоспитализирано на 04.09.2021 г. в друго лечебно заведение. По данни на епикризата болната е останала в тежко общо състояние с [диагноза]; изписана е с влошаване; в деня на дехоспитализацията болната е постъпила за лечение в Интензивно отделение на МБАЛ Благоевград. Според протокола, въпреки, че в РЗОК Благоевград е постъпило уведомление от МБАЛ Пулс , че пациентката самоволно е напуснала болницата, след проверка на болничната документация не е открито в ИЗ това нейно намерение. Прието е, че са нарушени условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ, определени в НРД 2020-2022 за медицинските дейности не са изпълнени задължителните медицински критерии за дехоспитализация, посочени в КП 39 на 10.08.2021г. е извършена дехоспитализация без да е налице стабилизиране на клиничната картина и без да е гарантирана липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние и положителна динамика в клинико-лабораторните показатели на пациента. Веднага след дехоспитализацията болната постъпва в МБАЛ-Благоевград и е лекувана в продължение на 25 дни. Съгласно протокола, неоснователно получената сума е в размер на 1 200 лева. Протоколът е връчен на прокурист на лечебното заведение на 18.10.2021г. На 25.10.2021г. от страна на МБАЛ Пулс е подадено възражение срещу констатациите в съставения протокол, към което е приложено информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в МБАЛ Пулс и на болничното лечение/диагностициране (декларация за отказ), подадено от Х. Радкова на 10.08.2021г./ л.21/ Възражението обхваща, както констатациите в протокола, така и размера на посочената за възстановяване сума с твърдение, че за лечението на пациентката на лечебното заведение е изплатена сумата от 960 лева, а не посочената в протокола сума от 1200 лева. На 26.10.2021г. от страна на съставителите на протокола за неоснователно получени суми е изготвен доклад, в който са обобщени извършените действия. Въз основа на горното директорът на РЗОК Благоевград е издал оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, като се е позовал на нормата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицинските дейности. Приел е, че в КП 39 не е предвидено допускане на повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от дехоспитализацията. Приел е, че за тази КП не е приложима разпоредбата на чл.357, ал.2 от НРД за МД 2020-2022г. Обсъдил е и е приел за неоснователно подаденото възражение, с изключение на точния размер на сумата за възстановяване, която е определена на 960 лева. Първоинстанционният съд е отменил писмената покана, като е приел, че изложените в нея мотиви са в противоречие с приетите по делото писмени доказателства. Решението е правилно. Видно е от приетото като неоспорено от страна на ответника информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в МБАЛ Пулс и на болничното лечение/диагностициране (декларация за отказ, л.21), пациента Х. Радкова е напуснала самоволно лечебното заведение на 10.08.2021г. За напускане на пациента от страна на здравното заведение е подадено уведомление до РЗОК Благоевград на 11.08.2021г., приложено по делото. С оглед тези данни правилно първоинстанционният съд е приел,че изводите на административния орган за отсъствие на самоволно напускане и прекратяване на започнатото лечение по желание на пациента, са необосновани. Обстоятелството, че това не е отразено в медицинската документация не означава, че пациента не е преустановил болничния престой по собствено желание. Същата е подписала декларация за отказ, която неаргументирано и неправилно не е взета предвид от административния орган при издаване на процесната покана. На основание чл. 76а ЗЗО на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание, тъй като е налице причинена щета на НЗОК, а платената сума по КП е получена без основание и следва връщането й в бюджета на НЗОК. В случая тази хипотеза не е налице. По силата на чл. 357, ал.1 от НРД за 2020-2022 г., НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП във всяко едно от ЛЗ. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание от лечебното заведение. В настоящия случай с оглед липсата на нарушения, допуснати от МБАЛ Пулс при хоспитализация и лечението по КП 39 и предвид самоволното напускане на лечебното заведение от страна на пациента, което е довело до невъзможност КП да бъде завършена, не е налице основание за възстановяване на получената от страна на лечебното заведение сума по клиничната пътека. Освен това в конкретния случай е налице хипотезата на чл. 12, ал.4 във връзка с ал.1 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, (В сила от 20.03.2015 г.) - Приложение 2Б към чл. 2 на ПМС 57 от 16.03.2015 г. Съгласно ал.1 при КП/КПр/Пр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и КПр. Разпоредбата на чл. 12, ал. 4 от същата методика допуска изключения от ал.1- в случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната процедура/КПр/. Неотразяването на отказа от лечение в болничната документация не води до извод за нарушение при дехоспитализацията на Х. Радкова, съответно не е основание за връщане на сумата по клиничната пътека. Неспазването на задължителните медицински критерии за дехоспитализация на пациента в настоящия случай не може да се вмени във вина на лечебното заведение. То се дължи по-скоро на поведението на здравно осигуреното лице, което самоволно е напуснало преди лечението му да бъде завършено. Предвид горецитираните разпоредби се налага извод, че са били изпълнени формалните критерии за завършеност на КП, поради което същата е основателно заплатена, т. е. не са налице основания за издаване на процесната писмена покана. При така установените факти настоящият касационен състав на Върховен административен съд, шесто отделение, споделя крайния извод на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на писмената покана. Не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК за отмяна на обжалваното решение. С оглед изхода на спора основателна е претенцията на ответника за заплащането на разноски за касационната инстанция. Представени са доказателства за сторени такива в размер на 500,00/петстотин/лева заплатено адвокатско възнаграждение, както и списък на разноските. Същите следва да бъдат присъдени в посочения размер. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,