Решение № 5050 от 24.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 7442/2023 г.

Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Бургас, представлявано от управителя д-р Х. Якимов, чрез пълномощника адв. Е. Кокаларова, подадена против Решение 549 от 23.05.2023 г. по адм. дело 53/2023 г. на Административен съд - Бургас, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу Писмена покана РД-25-13709 от 21.12.2022 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас, издадена на основание чл. 76а, ал. 3 от 330, с която е определена за възстановяване сума в размер на 3 740 лева, получена без правно основание. В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По съображения, изложени в касационната жалба, касаторът иска решението да бъде отменено и да се постанови друго, с което да бъде отменена писмената покана. Претендира присъждане на разноски. Ответникът директор на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас не изразява становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл.220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-13709/21.12.2022 г., издадена от директора на РЗОК Бургас, с която лечебното заведение е поканено да заплати неоснователно получена сума в размер на 3 740 лева. В обстоятелствената част на административния акт е посочено, че на основание заповед РД-25-1370/03.10.2022 г. на директора на РЗОК Бургас, е извършена тематична проверка на лечебното заведение за болнична медицинска помощ относно спазване изискванията на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. /НРД за МД/ и ЗЗО по отношение на дейност за месец август и септември 2022 г. на вложените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън цената на клиничната пътека. За резултатите от проверката са съставени Протокол 1277/15.11.2022г., както и Протокол за неоснователно получени суми 1278/15.11.2022 г. Същите са връчени на УМБАЛ Дева Мария на 18.11.2022 г. След получаване на протокола за неоснователни получени суми от лечебното заведение е депозирано възражение вх. 29-02-1581/23.11.2022 г., в което изразява несъгласие с констатациите направени от РЗОК при извършената проверка. По повод постъпилото възражение, на 08.12.2022 г. от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК-Бургас е изготвено становище до директора на РЗОК-Бургас, с което са потвърдени констатациите от изготвения протокол за неоснователно получени суми и протокол за проверка, а възраженията на жалбоподателя са приети за неоснователни, като е посочено й правното основание чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022 г. С вх. 02/РД-25-13708 от 19.12.2022 г. е съставен доклад от контрольорите, извършили проверката, в който са посочени сумите за възстановяване. Отбелязано е, че във връзка с направеното възражение от дружеството е изпратено писмо до БЛС - гр. Бургас за сформиране на арбитражна комисия, но в срока по чл. 75, ал. 6 от 330 не са посочени представители за сформиране на комисия. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд обосновава извод, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма. Изложени са съображения, че в случая между страните не е налице спор, че изпълнителят на болнична медицинска помощ е получил заплащане, както по отношение на терапевтичната, така и по отношение на изпълнената хирургична КП. Предвид горното и с оглед спазване на правилото на чл. 356 от НРД за МД 2020- 2022 г., в относимата хипотеза към конкретните случаи по описаните в писмената покана четири точки, първоинстанционният съд приема същата за законосъобразно издадена. Върховният административен съд, шесто отделение, намира, че обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо - постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Атакуваният съдебен акт е правилен и не страда от твърдяните от касатора пороци, които биха обусловили наличието на отменителните основания по смисъла на чл. 209, т. 3 АПК. Спорен от правна страна е въпросът относно приложението на разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г., която предвижда, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. Наведените в касационната жалба доводи повторно излагат тезата на касатора за незаконосъобразност на административния акт, като сочените факти и възражения са подробно обсъдени в обжалваното решение и не са представени допустими доказателства, сочещи на друг правен извод. При пациентите, посочени в т. т. 1, 2, 3 и 4 от процесната писмена покана оперативното лечение е извършено при втората хоспитализация. Съгласно чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г. на изпълнителя на болнична помощ в случая се заплаща само хирургичната пътека. От данните по делото и приложените писмени доказателства се установява, че в рамките на хоспитализацията по първата клинична пътека са поставени диагнози, изискващи оперативно лечение, установена е необходимостта от преминаване към хирургична пътека. Налице е двойно плащане, което не е било необходимо с оглед категоричните данни за необходимостта от оперативно лечение. Хоспитализирането и изписването на пациентите по предходната КП, не е следвало да бъде заплатено от НЗОК, респективно се явява подлежащо на възстановяване. Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, "хоспитализация" е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние. Видно от медицинската документация по делото, и при четирите случая, описани в писмената покана, се касае за лечение на пациенти, за които още при първата хоспитализация и то в едно и също лечебно заведение, са налице данни за доказана с образни и други изследвания диагноза, за която е имало индикации за оперативно лечение, и такова е извършено в изключително кратък период след изписването им. Неоснователни са наведените оплаквания в касационната жалба относно първия случай от писмената покана, с твърдения, че по терапевтичната пътека е извършено лечение на остри коремни заболявания, а хирургичната такава касае друго заболяване, различно от вътрешно - чревно. В тази връзка първоинстанционният съд обосновано е изложил мотиви, че първият случай се отнася за пациент, на когото е спряна антиагрегатната терапия от амбулаторен кардиолог поради предстояща урологична интервенция. В ход на заболяването изрично е записано, че предвид придружаващото заболяване ДХП (доброкачествена хиперплазия на простатата) и установените кисти на бъбреците пациентът се насочва към Урологично отделение за проследяване. В направление за хоспитализация в поле придружаващи заболявания също е посочено, че при ЗОЛ е установена простатна хиперплазия. В резултат на образно изследване от 11.08.2022 г. е констатирано, че простата е с ексцесивно увеличени размери, проминираща интравезикално, с нехомогенна структура. Видно от приложената медицинска документация, ЗОЛ е изписано на 12.08.2022 г. с изход от заболяването - с подобрение, като са дадени препоръки при изписването пациентът да бъде насочен към ОПЛ, хирургия за последващо оперативно лечение и Урологична клиника. На 13.08.2022 г. пациентът е приет отново в същото лечебно заведение за оперативно лечение, с окончателна диагноза по МКБ: 40 Хиперплазия на простатата. В случая със ЗОЛ по т. 1 от писмената покана, безпротиворечиво е установено, че пациентът е хоспитализиран за оперативно лечение в деня, следващ този на дехоспитализацията при завършена предходна КП. Съгласно чл. 356 от НРД за МД 2020 2022 г., при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Изложените доводи по т. 2 и т. 3 от писмената покана, свързани с липсата на необходимо изрично писмено съгласие за оперативно лечение, са неоснователни. Действително, за извършването на хирургични операции и интервенции е необходимо изричното информирано съгласие на пациента, но в случая липсва подпис, с който същият е удостоверил отказа си от извършване на оперативно лечение, когато това му е било съобщено при първата хоспитализация. Както правилно е посочил и решаващият състав, когато в хода на лечението е установено, че пациент следва да бъде подложен на оперативно лечение, а той отказва, законодателят е предвидил хипотези, разписани в чл. 87 и чл. 90 от Закона за здравето, които дават възможност на пациента да подпише декларация за информирано съгласие, както и да откаже по всяко време предложената медицинска помощ. В случая е безспорно, че липсват декларации, в киоти да е положен подпис за отказ. Още повече, че в епикризите на двете ЗОЛ изрично е посочено, че постъпват за планово оперативно лечение. Във връзка с изложените в касационната жалба доводи по т. 4 от писмената покана следва да се посочи, че видно от медицинската документация, пациентът постъпва в лечебното заведение с двустранна болка в кръста - десностранно и по хода на десен уретър. При консултацията с уролог е установена 2-3 степен на хидронефроза вдясно и е дадено становище за стениране в относително спешен порядък. Независимо от твърденията на касатора, че жалбоподателката е пожелала второ мнение преди да пристъпи към оперативна интервенция, факт е, че в медицинската документация отново липсва подпис за отказ от лечение. В процесните случаи заболяването е установено и доказано още в хода на първоначалната хоспитализация. Диагностично-терапевтичните процедури са възможни както в рамките на оперативната КП, така и в отделна КП, като разликата е единствено във финансирането от здравната каса. Доколкото последната оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. Ето защо следва да се приеме, че за процесните случаи разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД 2020 2022 г. намира приложение и след като заболяването, налагащо оперативно лечение, е било известно при първоначалната хоспитализация на пациентите, на заплащане подлежи само хирургичната КП. Както правилно е приел и административният съд, платените суми за КП, проведени при първоначалната хоспитализация за четирите случая, подлежат на възстановяване. В хипотезата на чл. 76а ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Предвид изложеното, първоинстанционният съд правилно е приел, че в случая са налице предпоставките за издаване на писмената покана. В касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, обхващащ преценката досежно наличието на установените от компетентния орган релевантни юридически факти (изложени като мотиви в акта) и съотнасянето им към нормата на 76а, ал.3 ЗЗО, във връзка с чл. 356 от НРД за МД 2020 2022 г., посочена като правно основание за неговото издаване. Въз основа на изложеното, настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,