Решение № 4333 от 24.4.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Лозенец" ЕАД представлявано от изпълнителния директор д-р Х. Стоянов срещу Решение 4026/16.06.2022 год. постановено по адм. дело 4093/2021 год. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-25/01.03.2021 год. издадена от Управителя на Национална здравноосигурителна каса. Релевираните възражения относно неправилно приложение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени писмената покана. Ответникът управителят на НЗОК чрез процесуален представител юрисконсулт Х. Тодоров оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Представя писмени бележки. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение в съответствие с чл. 220 от АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-25/01.03.2021 год. издадена от Управителя на Национална здравноосигурителна каса, с която са установени както следва: По т.I от поканата не са спазени изискванията на чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б.Б във връзка с чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 год. и чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО за седем случая на ЗОЛ по КП 20.1 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години с ИЗ 3615, 3627, 3617, 3616, 3630, 3637 и 3636, при които случаите са отчетени с основна диагностична процедура изследване на кръв с код по МКБ- код 90.59 като оригиналните бланки за извършените клинико-лабораторни изследвания не са представени на проверяващите. По т.II от поканата - не са спазени изискванията на чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б.Б във връзка с чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 год. и чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО за 16 случая на ЗОЛ по КП 20.1 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години отчетена като АПр 99 Предсрочно изпълнение на дейностите по КП с ИЗ 3521, 3570, 3569, 3559, 3560, 3523 / 3563, 3557, 3555, 3558, 3567, 3566, 3562, 3564, 3561 и 3568/, при които случаите са отчетени с основна диагностична процедура изследване на кръв с код по МКБ- код 90.59 като оригиналните бланки за извършените клинико-лабораторни изследвания не са представени на проверяващите. По т.III от поканата е установено, че ЛЗ не дължи възстановяване на сумата в размер на 3 671, 80 лева. По т.IV от поканата - не са спазени изискванията на чл.30, т.1 и т.2, чл.278, ал.1 и чл.344, ал.1, т.1, б.Б и чл.352, ал.1, т.4 от НРД за МД за 2020-2022 год. и чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО за 4 случая на ЗОЛ по КП 20.1 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години с ИЗ 3152, 3169, 3401 и 3540, при които в ИЗ не са описани/отразени две ежедневни визитации от лекуващия лекар и/или дежурния лекар, описан е само един декурзус за деня. По т.V от поканата - не са спазени изискванията на чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б.Б във връзка с чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 год. и чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО за девет случая на ЗОЛ по КП 20.1 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години отчетена като АПр 99 Предсрочно изпълнение на дейностите по КП с ИЗ 4627, 4629, 4550, 4555, 4681, 4571, 4569, 4552 и 4534, при които случаите са отчетени с основна диагностична процедура изследване на кръв с код по МКБ- код 90.59. От приложените към медицинската документация фиш за клинико-лабораторно изследване, епикриза и др. е видно, че не е било назначено и извършено изследване на МВ фракция. С писмената покана е поискано от лечебното заведение да възстанови неоснователно получените сумите за общо 37 случая по КП 20.1 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години и по КП 20.1 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години отчетена като АПр 99 Предсрочно изпълнение на дейностите по КП всеки в размер на 3 671, 80 лева или общо 135 856, 60 лева. Съотнасяйки установената фактическа обстановка по всеки един от гореописаните случаи към относимата нормативна уредба, първоинстанционният съд приема, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган, в законоустановената форма, при спазване на административнопроизводствените правила и при правилно приложение на материалния закон. По т.I и по т.II от писмената покана е приел, че като не са представени оригиналните бланки за извършените клинико-лабораторни изследвания не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм, който е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Съгласно чл.295, т.6 от НРД за МД за 2020-2022 год. (ДВ бр.7 от 2020 год. в сила от 01.01.2020 год.) всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Съгласно Медицински стандарт Клинична лаборатория утвърден с Наредба 1 от 31.01.2014 год. на министъра на здравеопазването документацията на вътрелабораторния качествен контрол трябва да съдържа обозначение на структурата по клинична лаборатория, обозначение на работното място, дата и час на определянето на резултата, лабораторен показател, материал за изследване, мерни единици, използван аналитичен метод, получен резултат от определянето на контролната проба, прицелна стойност, относително и абсолютно отклонение от прицелната стойност, наименование, производител и сериен номер на контролния материал, име и подпис на извършилия изследването, стандартна работна процедура за действие в случай на констатиране на несъответствия. Видно от приложените към преписката фишове за извършени изследвания от тях не става ясно за кой пациент се отнасят, кой лекар е извършил изследването, както и липсват други задължителни реквизити. Административен съд София-град е приел, че като не е спазен ДЛА, КП се счита за незавършена, поради което дейността не следва да се заплаща от НЗОК. По отношение на т.IV от поканата първоинстанционният съд е приел, че не са спазени критериите за непрекъснатост на болничната помощ, тъй като в ИЗ не са отразени две ежедневни визитации от лекуващия лекар, а е посочен само един декурзус за деня, с което не са изпълнени изискванията на чл.344, ал.1, т.1, т.Б от НРД за МД за 2020-2022 год. Изложил е мотиви, че извършеното не представлява маловажен случай по смисъла на §1, т.4.2, б.А от ДР на НРД за МД за 2020-2022 год., тъй като в случая се касае до липса на втора визитация, а не до липса на подпис на декурзус от лекуващия лекар. По отношение на т.V от поканата първоинстанционният съд приема, че съгласно ДЛА на КП 20.1 /отчетена като АПр 99/, когато се налага използване на кодовете от блокове 1923-хематологични изследвания, 1924-биохимични изследвания и 1934-други лабораторни изследвания, се извършат и кодират необходимите кодове от блока като всички кодове на изследвания от блока се считат за една диагностична процедура за завършване и отчитане на тази КП като същевременно следва да бъде изпълнено условието изписано под код 90.59 %Включва следните медико-диагностични изследвания: ПКК, хемостезеологичен статус-аРТТ, МВ фракция. В случая МВ фракция не е изследвана, което не се оспорва от лечебното заведение. Налице е нарушение на ДЛА, т.е. клиничната пътека не е завършена. По така изложените аргументи АССГ е отхвърлил жалбата на ЛЗ като неоснователна. Върховният административен съд шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд София-град инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридическите и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Неоснователни са възраженията на касатора по отношение на първоинстанционния съдебен акт и обективираните в него изводи по т. I и т. II от обжалваната писмена покана. Касаторът счита, че съобразно приетата по делото СМЕ за всички описани случаи са спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация и лечението е проведено при спазване на медицинските стандарти и добрите медицински практики. Въпреки липсата на бланки за извършени лабораторни изследвания резултатите били отразени в епикризите. Възражението е неоснователно. По преписката са представени бланки за изследвания, от които не става ясно за кой пациент се отнасят, какви са референтните стойности, както и липсват други задължителни реквизити. Нормата на чл. 295, т. 6 НРД за МД 2020 2022 год. в относимата редакция (ДВ бр. 7 от 2020 год. в сила от 1.01.2020 год.) установява задължението всички медико-диагностични изследвания да се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ, което в случая не е направено. При това положение не може да се приеме, че основната диагностична процедура с код 90.59 е извършена и документирана съгласно изискванията на НРД за МД за 2020-2022 год., поради което ДЛА не е изпълнен и КП не е завършена. Съгласно чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 год. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: т.3 спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. В случая не са налице условията за заплащане от страна на касата на дейностите описани в т. I и т. II от обжалваната писмена покана и правилно заплатените суми следва да се възстановят. Неоснователно е и възражението на касатора относно изводите на съда по т.IV от поканата. Касаторът счита, че неправилно съдът не е взел под внимание рапортната тетрадка представена от болницата. Тази тетрадка била нормативно уредена част от медицинската документация, а именно от стандарта отнасящ се до болничното лечение и неправилно съдът я квалифицирал като частен документ. По същество касаторът възразява срещу неприемането на рапортната тетрадка от съда като доказателство удостоверяващо извършените визитации. Видно обаче от първоначалната жалба на лечебното заведение същото не твърди, че в тази тетрадка са отразени две визитации, а че в деня, в който е отразена една визитация няма промяна в състоянието на пациентите. Т.е. не е опроверган изводът на проверяващите, че за посочените в т.IV от поканата ИЗ не са отразени две ежедневни визитации. Съгласно чл.352, ал.1, т.4 от НРД за МД за 2020-2022 год. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение). В случая не са налице условията за заплащане от страна на касата на описаните дейности по т.IV от поканата. По отношение на изводите на първоинстанционния съд по т.V от поканата касаторът счита, че в описаните случаи не е било необходимо извършване на изследване МВ-фракция, поради което същото не е извършено. Възражението е неоснователно. Във връзка с гореизложеното настоящият съд намира касационната жалба за неоснователна. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в случая са налице предпоставки за издаване на писмената покана. Същата съдържа подробно отразяване на фактическите обстоятелства, както и правни основания за издаването. Поканата е издадена на основание чл. 76а от 330, т. е. констатациите за неоснователно получени суми не са свързани с нарушения, а е установено че са заплатени неоснователно дейности по КП 20.1 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години и КП 20.1 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години отчетена като АПр 99 Предсрочно изпълнение на дейностите по КП, при което е изготвен протокол за неоснователно получени суми. В протокола и поканата са посочени съответните разпоредби на НРД за МД за 2020-2022 год., които регламентират при какви условия НЗОК заплаща отчетената дейност, в кои случаи отчетената дейност не се заплаща и в кои случаи управителят на НЗОК удържа неоснователно получените суми. Срещу направените констатации жалбоподателят е подал възражение, което е разгледано и обсъдено и отхвърлено като неоснователно. Писмена покана е издадена при спазване на всички изисквания на чл. 146 от АПК. Изпълнението на посочените в съответната КП задължителни диагностични процедури и извършването на две визитации дневно е част от договорената медицинска помощ. Неизпълнението на задължителните диагностични процедури в настоящия случай е довело до незавършеност на КП и е основание за незаплащане, съответно основание за възстановяване на неоснователно получените суми. Въз основа на изложеното Върховният административен съд шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховен административен съд - шесто отделение