Решение № 7330 от 16.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 1206/2018 г.

Решение № 7330 от 16.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 1206/2018 г., VI о., докладчик председателят Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса/ РЗОК/-гр. Сливен, подадена чрез юрисконсулт Д. Вълева против решение № 197 от 13.11.2017 г. по адм. дело № 197/2017 г. на Административен съд Сливен, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-103/21.06.2017 г. на Директора на РЗОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) ГППИМП "Медик Биг" ООД, е поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 2 096, 88 (две хиляди деветдесет и шест 0, 88) лева, и са присъдени разноски. Поддържат се доводи за неправилност на решението, вследствие нарушение на материалния закон и необоснованост- касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Сочи се, че са налице предпоставките на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за издаване на писмената покана поради надвишаване на МДД и СМД за четвърто тримесечие на 2016 г. Поддържа се, че съдът е изяснил делото от фактическа страна, но е направил неправилен извод за липсата на щета за НЗОК. Иска се отмяна на обжалваното решение и отхвърляне оспорването по писмената покана. Претендират се разноски. Ответникът- ГППИМП "МЕДИК БИГ"ООД, ЕИК 119548225, седалище и адрес на управление гр. Сливен, ул. "Христо Ботев" № 1, чрез пълномощника си адвокат Ж. Димов изразява доводи за неоснователност на касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледани по същество оплакванията са основателни, по следните съображения: С решение № 197 от 13.11.2017 г. по адм. дело № 197/2017 г. Административен съд Сливен е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-103/21.06.2017 г. на Директора на РЗОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) "ГППИМП Медик Биг" ООД е поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 2 096, 88 (две хиляди деветдесет и шест размер на 342, 72 лева. Посочил е, че с превишението не е нанесена щета на бюджета на НЗОК. Решението е постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано. Установено е по делото, че на 13.02.2015 г. на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за МД между НЗОК и БЛС за 2015 г. между "ГППИМП "Медик Биг" ООД и НЗОК бил сключен Договор № 200459 за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. На 12.05.2016 г. е подписано Допълнително споразумение към договора. Към този договор бил двустранно подписан Протокол № РС-ІV 459-1/10.10.2016 г. за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на медико – диагностичните дейности (МДД) на изпълнител на ПИМП за четвърто тримесечие на 2016 г., в който били определени стойност бл. МЗ-НЗОК № 4 (за тип 1, 2, 6 и 8) – 1 730, 38 лв., бл. МЗ-НЗОК № 4 (за тип 4) – 702, 85 лв., бл. МЗ-НЗОК № 4 (за тип 7) – 1 278, 87 лв. На 8.11.2016 г. при Директора на РЗОК Сливен постъпила Молба вх. № 29-05-52 от д-р Б., в качеството му на управител на "ГППИМП Медик Биг" ООД с молба на лечебното заведение да бъдат отпуснати допълнителни регулативни стандарти, както следва: 150 бр. СМД и 2 000 лв. за МДД. С Протокол № РС-ІV 459-2/25.11.2016 г. били нанесени корекции в стойността на назначаваните МДД, с вписана стойност на бл. МЗ-НЗОК № 4 (за тип 1, 2, 6 и 8) – 400 лв. за четвърто тримесечие на 2016 г. Със Заповед № РД-09-490 от 15.05.2017 г. на Директора на РЗОК Сливен на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 26 от НРД за МД 2015 г. е наредена извършването на тематична финансова проверка на оспорващото лечебно заведение по изпълнението на определения брой назначени специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико - диагностични дейности от изпълнителя на медицинска помощ за четвърто тримесечие на 2016 г. Резултатите от извършената проверка са обективирани в Протокол № РД-13-01-89/07.06.2017 г. Направена е констатация за превишение на МДД за бл. МЗ НЗОК № 4 в размер на 2 096, 88 лв., съставляващи нанесена щета на бюджета на НЗОК за четвърто тримесечие на 2016 г. Издададен е и протокол за неоснователно получени суми № РД-13-01-90, в който било прието, че изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови сума в размер на 2 096, 88 лв. Въз основа на двата протокола и на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, на 21.06.2017 г. Директорът на РЗОК Сливен е издал писмена покана относно възстановяване на суми, получени без правно основание, с която приканил ГППИМП "Медик Биг" ООД да заплати доброволно неправомерно получената сума в размер на 2 096, 88 лв., съставляваща превишение за четвърто тримесечие на 2016 г. Към доказателствата по делото е приложена справка за възложените и изпълнени брой СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 и стойност за МДД бл. МЗ-НЗОК № 4 за 2015 г. и 2016 г. на РЗОК – Сливен, от която е видно, че разликата между възложени и изпълнени през четвъртото тримесечие на 2016 г. направления по бл. МЗ-НЗОК № 4 е в размер на 18 396 лв. -стойност, която е останала неразходвана от първоначално определената за регионалната каса за периода. По делото е изслушана и приета съдебно – икономическа експертиза. Съгласно заключението на същата е видно, че за четвърто тримесечие на 2016 г. в бюджета на РЗОК – Сливен има неусвоен бюджет (разлика между разпределените и усвоените дейности) по бл. МЗ-НЗОК № 4 в размер на 18 398 лв. и не е причинена щета на бюджета на НЗОК, тъй като е компенсирано от неусвоени от други изпълнители на ПИМП медико-диагностични дейности. При така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд неправилно е приел, че не е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, че няма превишаване на регулативните стандарти с посочената сума не е причинена щета на бюджета на НЗОК. Съгласно чл. 44, ал. 2 от индивидуален договор от 2015 г. и допълнително споразумение № 2 към същия договор, за всяко тримесечие, възложителят определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД), съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г., утвърдени от НС на НЗОК. Съгласно чл. 44, ал. 3 за всяко тримесечие, изпълнителят и възложителят подписват към договора протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД съгласно чл. 20, ал. 4, т. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Според чл. 45, ал. 4 от договора, всяко тримесечие изпълнителят може да превишава с 15 процента определеният им брой на назначаваните СМД и стойностите на МДД, но са длъжни да компенсират надвишаването през следващото тримесечие. Не се допуска превишение през четвъртото тримесечие. В чл. 46 е посочен реда за разпределяне и преразпределяне на допълнителен брой СМД и стойности на МДД от страна на възложителя, при заявена необходимост. От правна страна, в чл. 76а ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В същия смисъл е клаузата по чл. 47, ал. 1 от допълнителното споразумение, според която изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, както и ал. 2, според която контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. С оглед на изложеното необоснован се явява изводът на първоинстанционния съд, че в случая не е налице щета за НЗОК в размер на 2096, 88 лева- превишение на стойността на назначените МДД за четвърто тримесечие на 2016 г. Извършено е плащане от бюджета на НЗОК над определените стойности за четвърто тримесечие на 2016 г., поради което изплатените суми от НЗОК следва да бъдат възстановени съгласно чл. 47, ал. 1 от допълнително споразумение № 2 към договора. След като е назначил съответните дейности с бланки на НЗОК над определените стойности МДД изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови заплатените за това средства в бюджета на НЗОК. Наведените в обратната насока оплаквания са неоснователни. Неотносими се явяват наведените доводи, че след като НЗОК е имала неразходвана стойност за четвърто тримесечие в размер на 18396, 00 лева не е налице щета. Преразпределянето на установен резерв става по специален ред и е предмет на отделно производство. Определените стойности или така наречените "параметри" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ има характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителите на извънболнична медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора -НЗОК е приела да финансира. В случая административният орган е доказал в писмената покана надвишаването на регулационните стандарти, в посочения размер. Оспорената писмена покана е издадена при спазване на процесуалноправните и материалноправните изисквания за законосъобразност. С оглед на изложеното решението на първоинстанционният съд следва да бъде отменено поради противоречието му на материалният закон, като се постанови ново по същество съгласно чл. 222, ал. 1 АПК, с което да се отхвърли оспорването по жалба на ГППИМП "МЕДИК БИГ" ООД срещу писмена покана с изх. № 29-05-103/21.06.2017 г. на Директора на РЗОК гр. Сливен за възстановяване на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО сума, получена без правно основание от ГППИМП "Медик Биг" ООД за превишаване определените стойности за МДД в размер на 2 096, 88 (две хиляди деветдесет и шест 0, 88) лева. Касаторът е направил искане за заплащане на разноски за двете съдебни инстанции. С оглед изхода на спора ответникът по касационната жалба ГППИМП "Медик Биг" ООД следва да бъде осъден да заплати на РЗОК-гр. Сливен сумата от 25, 00 лева заплатена държавна такса за касационното обжалване, и по 100, 00 /сто/ лева юрисконсултско възнаграждение за всяка една от двете съдебни инстанции, определено на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредба за заплащане на правната помощ, или общо сума в размер на 225, 00/двеста двадесет и пет/лева. По изложените съображения и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,