Решение № 7529 от 22.06.2021 г. на ВАС по адм. д. № 4441/2021 г.

Решение № 7529 от 22.06.2021 г. на ВАС по адм. д. № 4441/2021 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Света Марина" ЕАД, ЕИК[ЕИК], седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. "Христо Смирненски" № 1, подадена от пълномощника гл. юрк. Радева, против решение № 85 от 26.01.2021 г., постановено по административно дело № 960/2020 г. по описа на Административен съд - Варна, с което е: 1) отхвърлена жалбата на дружеството срещу заповед № РД-09-202/20.03.2020 г. на директора на РЗОК (Районната здравноосигурителна каса) - Варна, с която за нарушаването на чл. 30, ал. 5 от Националния рамков договор за медицинските дейности (НРДМД) между НЗОК (Националната здравноосигурителна каса) и БЛС (Българския лекарски съюз) за 2018 г. на лечебното заведение е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 200 (двеста) лв.; 2) осъдено УМБАЛ "Света Марина" ЕАД да заплати на РЗОК - Варна разноски за юрисконсултско възнаграждение по делото в размер на 100 (сто) лева. Развитите съображения от касаторовия повереник са за неправилност на атакувания съдебен акт и са относими към отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. В писмени бележки от процесуалния представител адв. Стоянов и в съдебно заседание са изложени допълнителни доводи за неправилност на оспорения съдебен акт. Исканията са за отмяна на решението и на потвърдената с него заповед на директора на РЗОК - Варна и присъждане на понесените съдебно-деловодни разноски, състоящи се в заплатена държавна такса и юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции по делото. Ответникът по касация - директорът на РЗОК - Варна, в писмен отговор, подаден от процесуалния представител гл. юрк. Иванова-Сотирова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея съдебно решение, поради което моли жалбата да бъде отхвърлена, а решението да се остави в сила. Претендира и присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която оспореното с нея решение е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за основателна. С процесната заповед № РД-09-202/20.03.2020 г. на директора на РЗОК-Варна, предмет на съдебен контрол в първоинстанционното производство, на основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) и чл. 424, ал. 1 и ал. 2, чл. 432, ал. 1 от НРДМД за 2020 г. – 2022 г. на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Света Марина" ЕАД е наложена санкция в размер от 200 лв. - финансова неустойка за нарушение на чл. 30, ал. 5 от НРДМД за 2018 г., изразяващо се в неправомерно изискване и доплащане от осигурено лице на медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК. В развилото се съдебно производство по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76, ал. 5 от ЗЗО от фактическа страна е установено, че между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК - Варна, като възложител, и "Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Света Марина" ЕАД, като изпълнител, е сключен индивидуален договор № 030811 от 29.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, като към същия е подписано и допълнително споразумение от 21.02.2019 г., както и и индивидуален договор за извършване на амбулаторни процедури № 031895/29.05.2018 г. Със заповед № РД-09-2371 от 12.12.2019 г., издадена на основание чл. 72, ал. 3 от ЗЗО от директора на РЗОК - Варна във връзка с постъпила жалба от Ц. Илиева, дъщеря на пациентката П. Илиева, е наредено извършване на извънпланова проверка на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Света Марина" ЕАД. Проверката е извършена от 12.12.2019 г. до 06.01.2020 г. от определените контрольори от отдел "ДКБП" в РЗОК - Варна, като резултатите от същата са обективирани в констативен протокол № РД-13-01/06.01.2020 г. Съгласно съдържащите се в него констатации лечебното заведение е отчело в ежедневните електронни отчети за месец ноември 2019 г. извършена хоспитализация от 29.11.2019 г. до 30.11.2019 г. на ЗОЛ (здравноосигуреното лице) П. Илиева с ИЗ (история на заболяването) № 51560/2019 г. по АПр (амбулаторна процедура) № 99 "Предсрочно изпълнение на дейностите по КП (клинична пътека) № 75. 1 "Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) при лица над 18 години" от Приложение № 18 на НРДМД за 2018 г. При приема на пациентката са извършени четири основни диагностични процедури: 88. 76 "диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум"; 89. 29 "изследване на урина"; 90. 59 "изследване на кръв"; 89. 52 "ЕКГ", и една терапевтична процедура: 99. 29 "инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество". Контрольорите са приели, че от страна на лечебното заведение са били извършени всички задължителни процедури съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 75. 1, за хоспитализирането на пациентката по която са били налице индикации. В протокола е констатирано, че на 24-ия час след хоспитализацията преди приключването на лечебно-диагностичния процес пациентката е напуснала Клиниката по гастроентерология по собствено желание, за което обстоятелство изпълнителният директор на лечебното заведение е уведомил директора на РЗОК - Варна с писмо вх. № 29-02-2690/03.12.2019 г. Посочено е, че за така отчетената на основание чл. 347, ал. 6 от НРД за 2018 г. амбулаторна процедура № 99 "Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека № 75. 1 "Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) при лица над 18 години", НЗОК е заплатила на изпълнителя УМБАЛ "Света Марина" ЕАД с електронен финансов документ от 06.12.2019 г. сумата 1 040 лв., представляваща 80% от цената на клинична пътека № 75. 1. Според констатациите в протокола наред с така получената от НЗОК сума лечебното заведение е получило от пациентката при изписването й и сумата от 260 лв. с посочено основание "доплащане по клинична пътека № 75. 1", за което на здравноосигуреното лице са издадени талон за платена медицинска услуга, фискален бон, служебен бон и справка за заплатени суми на касата на болничното заведение. Прието е, че с получаването на сумата от пациентката лечебното заведение е нарушило чл. 30, ал. 5 от НРДМД за 2018 г., според който изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицинските изделия за определени КП/АПр, в които изрично е посочено. На 08.01.2020 г. на основание чл. 74, ал. 3 изр. второ от ЗЗО екземпляр от протокола е предоставен на изпълнителния директор на УМБАЛ "Света Марина" ЕАД. В 7-дневния срок по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО същият е подал до директора на РЗОК - Варна писмено становище изх. № АД-157/15.01.2020 г., с което е оспорил крайната констатация на проверяващите за извършено от лечебното заведение нарушение на чл. 30, ал. 5 от НРДМД за 2018 г. След получаване на становището директорът на РЗОК - Варна на основание чл. 75, ал. 1 от ЗЗО е изпратил спора с писмо изх. № 11-00-11/05.02.2020 г на арбитражна комисия. С решение по протокол № 1/18.02.2020 г. арбитражната комисия е потвърдила с пълно единодушие констатациите по протокол № РД-13-01/06.01.2020 г. Също така арбитражната комисия е приела в решението, че подписаната от пациентката декларация - Приложение № 3 от Правилника за вътрешния ред на УМБАЛ "Света Марина" ЕАД, противоречи на чл. 347, ал. 6 от НРДМД за 2018 г. След получаване на решението на арбитражната комисия директорът на РЗОК - Варна е издал на основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО и чл. 424, ал. 1 и ал. 2, чл. 432, ал. 1 от НРДМД за 2020 г. – 2022 г., оспорената пред Административен съд - Варна заповед № РД-09-202/20.03.2020 г., с която за нарушаването на чл. 30, ал. 5 от НРДМД за 2018 г. на основание чл. 400, ал. 3 от НРДМД за 2020 г. – 2022 г. е наложил на УМБАЛ "Света Марина" ЕАД санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лева. С постановеното решение Административен съд - Варна е отхвърлил подадената жалба, след като е приел, че оспорената заповед е издадена без допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, регулиращи оказването на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК. Според първоинстанционния съд наложената на лечебното заведение санкция е при пълно съблюдаване на чл. 76, ал. 1 от ЗЗО и чл. 60, ал. 1, т. 1 от договор № 030811/29.05.2018 г. между НЗОК и УМБАЛ "Света Марина" ЕАД (непроменен в тази част с допълнителното споразумение от 21.02.2019 г.) вр. чл. 400, ал. 3 от НРДМД за 2020 г. – 2022 г. Решението е валидно и допустимо, но е неправилно. Първата инстанция не е осъществила в пълен обем дължимата проверка за спазване на процесуалните правила при издаването на заповедта, като в тази насока са изложени множество аргументи от страна на касатора, част от които се споделят и от настоящата касационна инстанция по делото. Като основателни се преценяват наведените доводи в представените от процесуалния представител на касатора писмени бележки, касателно допуснати процедурни нарушения относно състава на арбитражната комисия и липсата на предварително уведомяване на дружеството, с оглед възможността за искане на отвод, с което са нарушени цитираните текстове на ЗЗО и НРДМД за 2018 г. Разпоредбата на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО урежда изрично изискването в арбитражната комисия да се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. Разпоредбата е конкретизирана с клаузата на чл. 411, ал. 5 от НРДМД за 2018 г. и закрепеното в нея изискване директорът на РЗОК да включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. От съдържанието на протокола и приложените по административната преписка документи са установява неизпълнение на изисквания на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО. Видно от протокола от проведено заседание на Арбитражната комисия в състава й за РКС - Варна участие в комисията и при приемане на решението са взели лекари със специалности "УНГ", "физикална терапия и рехабилитация" и общопрактикуващ лекар, а за представителите на РЗОК - Варна специалности не са посочени. Констатациите са за нарушение по чл. 30, ал. 5 от НРД за МД за 2018 г. относно поискано и получено заплащане за извършване на медицинска дейност, включена в пакета от болнични и здравни дейности, които се заплащат от НЗОК по КП № 75. 1 "диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18 годишна възраст". Липсват доказателства за изпълнение на изискването някой от членовете на арбитражната комисия да е хематолог или гастроентеролог или да притежава някоя друга от изискуемите специалности по КП № 75. 1. Директорът на РЗОК не е изпълнил задължението си да организира създаването на арбитражна комисия, която да отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО и на чл. 411, ал. 5 от НРДМД за 2018 г. Това нарушение е съществено, защото е довело до заседаване на комисията в ненадлежен състав. Не са представени и доказателства за връчване на заповедта за сформиране на Арбитражната комисия на МБАЛ "Света Марина" ЕАД, обстоятелство, водещо до нарушаване и ограничаване на правото на защита на изпълнителя на медицинска помощ. Дружеството е било поставено в невъзможност да упражни правото си да поиска отвод на член на арбитражната комисия на основание чл. 414, ал. 2 от НРДМД за 2018 г. при евентуалното наличие на основателни съмнения относно неговата безпристрастност и независимост, каквито твърдения са наведени от процесуалния представител на касатора. Основателно е и възражението на касационния жалбоподател за нарушение на разпоредбата на чл. 388, ал. 3 от НРДМД за 2018 г., респ. чл. 400, ал. 3 от НРДМД за 2020 г. – 2022 г. Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на болнична помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от упълномощено от него лице и от длъжностни лица в РЗОК - контрольори. Функциите, обема на компетентността, предмета и последиците при извършването на контрола е уреден в чл. 72 и сл. от ЗЗО и в издадената на основание законовата делегация Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване (отменена с § 1, т. 1 от ДР на Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г.). Съгласно чл. 5, ал. 2 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г. (отм.); , чл. 388, ал. 3 от НРДМД за 2018 г. и чл. 400, ал. 3 от НРДМД за 2020 г. – 2022 г., длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, а именно да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, дефинирани в чл. 59 в от ЗЗО и регламентирани в НРД, съобразно чл. 55, ал. 2, т. 4 от ЗЗО. Или контрольор без образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар) е лишен от правомощие да констатира факти и обстоятелства във връзка с критериите за качество и достъпност на оказаната медицинска помощ по чл. 59 в от ЗЗО. В процесния случай в подадената от дъщерята на пациентката жалба са подробно описани обстоятелства относно изискването и заплащане/доплащане от здравноосигуреното лице на медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, което безспорно е относимо към достъпността на медицинската помощ. В заключителната част на жалбата се съдържат и твърдения за неправилност на изготвената епикриза. което от своя страна е свързано с качеството на медицинската помощ. Административният орган, в нарушение на посочената забрана, при формирането на състава на проверяващия екип, е определил само един лекар, с което е допуснал извършването на проверка по чл. 59 в ЗЗО от проверяващ без необходимата материална компетентност. Този порок е съществен и неотстраним и води до материалната незаконосъобразност на цялата оспорена заповед. Предвид гореизложените обстоятелства се установява неспазването на нормативно регламентирани изисквания, част от процедурата по издаване на заповедта за налагане на санкции, нарушаването на които опорочава цялостната процедура по издаване на акта. По изложените съображения съдебното решение, с което е отхвърлена жалбата на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Света Марина" ЕАД срещу заповед за налагане на санкции № РД-09-202 от 20.03.2020 г. на директора на РЗОК - Варна, следва да бъде отменено като неправилно и вместо него да се постанови друго, с което оспорената заповед също се отмени. При този изход на спора неоснователно се явява искането на ответника по касация за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, а акцесорната касаторова претенция за присъждане на сторените деловодни разноски е основателна. На страната следва да се присъди сумата от 250 лв., заплатени за държавна такса (200 лв. за касационното и 50 лв. за първоинстанционното производство), и по 100 лв. юрисконсултско възнаграждение за всяка една от двете съдебни инстанции, определено на основание чл. 78, ал. 8 ГПК във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, или общо сумата от 450 лв. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. второ и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,