Решение № 15224 от 7.12.2018 г. на ВАС по адм. д. № 8506/2018 г.

Решение № 15224 от 7.12.2018 г. на ВАС по адм. д. № 8506/2018 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ срещу решение № 2587/18.04.2018 г. по адм. д. № 529/2018 г. по описа на Административен съд София град, с което по жалбата на Д. К. е отменено Решение №РД-Е112-195/04.12.2017 г. на управителя на НЗОК. Излагат се съображения за неправилност на решението, като постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Претендира разноски. Ответникът – Д. К. от [населено място], редовно уведомен, се представлява от адв. К. Г. със становище за неоснователност на жалбата. Претендира разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на жалбата. Отказът за лечение в чужбина е издаден без да са изяснени относими към отправеното искане факти и обстоятелства. Основният акцент в становището на консултанта – специалист по гръдна хирургия е несъгласие с проведеното на жалбоподателя лечение в Германия, като същевременно не е даден отговор на релевантния въпрос дали именно приложеното в Германия, а не евентуално друго възможно лечение, се прилага в България със същата ефикасност. Не е посочено и кои са конкретните лечебни заведения на територията на страната, в които е възможно такова лечение. Отбелязаното в становището и възпроизведено в отказа, че "на територията на Р България в центрове с опит, белодробните резекции на белодробен рак са със същата ефикасност като лечението, предлагано в лечебни заведения в други държави-членки на ЕС", по същество не дава информация и по този въпрос. С оглед на това и по изложените в съдебното решение съображения, направеният от административния орган краен извод, че не са налице предпоставките по чл. 20, § 2 от Регламент № 883/2004 на ЕП и на Съвета за издаване на исканото разрешение се явява необоснован и противоречащ на материалния закон. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт и от страна с право на оспорване по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която решението е неблагоприятно. Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна. С Решение №РД-Е112-195/04.12.2017 г. на управителя на НЗОК на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване във връзка с прилагане на чл. 20 от Регламент /ЕО/ № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, и във връзка с решение на Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на искания за издаване на разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване /формуляр S2/, отразено в протокол №Е112-04-67/30.11.2017 г. е отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК /формуляр S2/, на задължително здравноосигуреното по българското законодателство лице – Д. К., с диагноза [диагноза], по негово заявление вх. №Е112-01-42/19.05.2017 г. и допълнителни документи с вх. №Е112-01-41/06.11.2017 г. постъпили в ЦУ на НЗОК. Исканото финансиране, съгласно преведени документи от Университета в Хайделберг е в размер на 30 000 Евро. Подадените документи са били разгледани от комисията в ЦУ на НЗОК, назначена със Заповед №РД-18-8/23.01.2017 г. за разглеждане на искания за издаване на разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване /Комисията/. Преписката е изпратена за допълнително становище от д-р Д. Петров – национален консултант по гръдна хирургия. Междувременно, докато трае допълнителното изясняване дали да се разреши финансиране, на К. е проведено лечение и операция за премахване на тумора /описана подробно в приложена медицинска документация в превод/ от Университетска болница Хайделберг. Комисията и въз основа на решението й управителя на НЗОК са приели, че следва да се постанови отказ, тъй като не са налице предпоставките за издаване на разрешение за лечение в чужбина - формуляр S2 предвидени в Регламент № 883/2004 на ЕП и на Съвета от 29.04.2004 г. Въз основа на изложеното е постановен процесният отказ от финансиране на управителя на НЗОК, отменен с първоинстанционото решение, което е предмет на настоящото касационно съдебно производство. Решението на Административен съд София град е валидно и допустимо, а разгледано по същество, правилно, в съответствие с процесуалните правила и материалноправните разпоредби на закона. АССГ правилно е приел, че решението на управителя на НЗОК е немотивирано, постановено при недоизяснена фактическа обстановка /в нарушение на чл. 35 и 36 от АПК/. В производството по разглеждане на заявлението за лечение и издаване на акта не са взети всички необходими становища от компетентните специалисти, а само от гръден хирург. Според първоинстанционния съд, становището, дадено от експерта по гръдна хирургия не е еднозначно, тъй като не дава изчерпателен отговор, в него също са зададени въпроси, които за експерта са останали неясни. В случая, с оглед комплексността на здравословния проблем е наложително вземането на компетентно мнение и от специалисти в други медицински специалности. При издаване на решението за отказ от финансиране не е извършена комплексна всестранна преценка на състоянието и заболяването на заявителя, не са взети предвид и преценени възможните варианти за лечението му, и не е посочен възможно най-ефективния метод съобразно състоянието му, нито е посочено в кое лечебно заведение /в Р България или друга държава/ същото е възможно да бъде предоставено. Административният орган не е изяснил релевантните факти и обстоятелства по случая, а именно на каква стойност, в кое лечебно заведение, в какъв времеви диапазон и с какъв успех е възможно лечението на заявителя. Не е взето предвид, че има вече проведено лечение в Германия. В оспорения акт и административната преписка по приемането му не се доизяснява диагнозата и необходимата терапия на Д. К., а само се посочва, че лечението му е възможно със същия успех и ефект в България. С оглед на изложеното оспореният административен акт е постановен при непълнота на мотивите за приемането му, която може да бъде приравнена на липсата на мотиви. Отказът на административния орган е незаконосъобразен, тъй като не са изпълнени всички условия, предвидени в чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент /ЕО/ № 883/2004 на Европейския Парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координиране на системите за социална сигурност. Тази разпоредба предвижда, че разрешителното /за лечение в чужда държава/ се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. За извършване на лечението на болестта, от която страда К., трябва да се изясни дали стойността на лечението се покрива от НЗОК, поради което не е ясно дали проведеното в Германия лечение попада в пакета дейности, заплащани от НЗОК. Трябва да се отчете и това, че дори същото лечение да е възможно в България, поради това че предоставянето на лечението е обусловено от финансовите възможности на лицето да заплати разходите по извършване на съответните хирургична операция, е поставена под въпрос своевременността на лечението. Същевременно невъзможността лечението да се предоставени своевременно поставя под съмнение преценката относно еднаквата ефикасност на лечението, като тази на предоставяното в другата държава членка. При формиране на правните си изводи съдът се е позовал на решението по делото С-173/2009 г. на Съда на Европейския съюз "Елчинов срещу НЗОК". Посочил е, че административният орган не е изяснил точно диагнозата, необходимото лечение, стойността му, покрива ли се от НЗОК или ако не, може ли пациентът да го покрие, ако неможе – ще забави ли това лечението му, като това в случая със заболяването му би могло да има и летален изход и пр. В аналогичен смисъл са решение № 9905 от 25.07.2017 г. по адм. д. № 7491/2016 г., VІ Отд. на ВАС, решение № 1424 от 31.01.2018 г. по адм. д. № 8273/2017 г., VІ Отд. на ВАС. Правилен е изводът на първоинстанционния съд за постановяване на административният акт в противоречие с материалния закон. Решението на административния орган да откаже да издаде предварително разрешение за лечение на К. в друга държава е в противоречие и с чл. 80 ж, ал. 5, т. 5 и с разпоредбата на чл. 80 ж, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Видно от цитираните текстове на българското и европейско законодателство, разрешение за предварително лечение в друга държава - членка се издава, когато: лечението е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента към момента на подаване на искането за разрешение. В случая решението на административния орган да откаже разрешение е постановено при неправилен извод за отсъствие на втората от изброените предпоставки. Не са установени и сроковете и болничните заведения, в които адекватните за състоянието на пациента и прогнозата за развитие на заболяването процедури и терапии могат да бъдат извършени (епикризи, решение на мултидисциплинарна група). При тези факти решаващият съд правилно е приел, че липсват данни, че лечението на здравноосигуреното лице може да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, съобразно обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента. Поради това правилно е преценено, че не са налице основания за постановения отказ за предварително разрешение за лечение в друга държава - член на Европейския съюз и издаденото в този смисъл решение е в противоречие с нормативните изисквания. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и процесуалните правила и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. На ответника по касация следва да се присъдят направените разноски пред касационната инстанция за адвокатско възнаграждение в размер на 200 лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение