Решение № 4370 от 14.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7520/2019 г.

Решение № 4370 от 14.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7520/2019 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на процесуалния представител на Директора на Столична здравноосигурителна каса срещу решение № 2921 от 30.04.2019 г., постановено по адм. д. № 5112/2018 г. по описа на Административен съд – София-град, Второ отделение, 68 състав. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила. Иска се отмяна на съдебния акт и потвърждаване на писмена покана изх. № 29-02-57 от 10.04.2018 г. Ответникът – "Аджибадем Сити клиник Университетска болница за активно лечение" ЕООД със седалище и адрес на управление в гр. София, в отговор от 20.06.2019 г. и писмена защита от 18.02.2020 г., моли решението да бъде оставено в сила и в полза на дружеството да бъдат присъдени разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационна жалба е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна, за която решението на първоинстанционния съд е неблагоприятно и процесуално е допустима, а разгледана по същество е частично основателна. С решение № 2921 от 30.04.2019 г., постановено по адм. д. № 5112/2018 г., Административен съд – София-град е отменил писмена покана изх. № 29-02-57 от 10.04.2018 г., издадена от И. Д. Директор на Столична здравноосигурителна каса. Предмет на спора пред първоинстанционния съд е била преценката за законосъобразност на цитираната писмена покана, с която "Аджибадем Сити клиник Университетска болница за активно лечение" ЕООД е задължена да възстанови общо сумата 59968. 27 лв. по девет случая по КП № 251 "Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания", 251. 2 – Приложени 20 и повече фракции и продължителност на лечението 30 и повече дни. В писмената покана и в предхождащите я констативен протокол № РД-18-1423-2 от 27.10.2017 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1423-4 от 27.10.2017 г е посочено, че в историята на заболяванията не са отразявани контрол и обща поносимост на лъчелечението при промяна на състоянието на пациента или поне един път седмично да е отразявано наблюдение на болния, както е записано в ДЛА на КП. Цитирани са периоди от лечението на ЗОЛ, в които в историята на заболяванията не са отразявани декурзуси. Като неизпълнено се приема изискването на ДЛА на КП № 251, в който е записано: "Наблюдение на болните при перкутанно високотехнологично лечение: контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението, като наблюденията се отразяват в ИЗ при промяна на състоянието му или поне един път седмично". За изясняване на спора от фактическа страна, правилно съдът е назначил и изслушал медицинска експертиза, изготвена от специалист по онкология и лъчетерапия. Видно от протокола на съдебното заседание, състояло се на 17.04.2019 г., процесуалният представител на ответника е оспорил заключението в частта му, с която вещото лице е изразило становище относно справедливостта на заплащането на процесните медицински дейности, но не е оспорил цитираното писмено доказателство, в частта му относно отразената в табличен вид, за всяко ЗОЛ, медицинска документация по наблюдение на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението при пациентите. Не е направено изискване по чл. 200, ал. 3 или по чл. 201 ГПК. Съдът е приел, че КП № 251 не борави с понятието декурзус, а с контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението, отразено един път седмично. Вещото лице е изработило таблици за всяко от деветте ИЗ, в които е посочило за всеки от процесните едноседмични периоди, за които се твърди, че не е нанесен декурзус, какво точно е отразено в ИЗ. Видно е, че във всяко деветте ИЗ, за всеки конкретен период има отразено или декурзусно отбелязване, или пълна кръвна картина (ПКК) или оценка на странични реакции. Направени са изводи, че информацията, отразена в ИЗ за извършените медицински дейности и получените резултати, дава отговор относно общото състояние и общата поносимост на лъчелечението. Декурзусната бележка не е единствен начин за проследяване на състоянието на пациента, при все че е налице ПКК или оценка за странични реакции. Така цитираните мотиви на оспореното решение налагат изводи, че съдът е използвал само резултатите от експертизата, в частта й, която не е била оспорена от процесуалния представител на ответника. Ето защо неоснователни са оплакванията на касатора за допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила. Настоящият касационен състав намира, че решението е неправилно, в частта му по отношение на ИЗ № 11464/2017 г., за периода 21.08.2017 г. - 27.08.2017 г. (лист 382 по делото); по ИЗ № 11254 г., за периода 31.07.2017 г. - 6.08.2017 г. (лист 385 по делото) и ИЗ № 10740/2017 г. за периода 24.07.2017 г. - 30.07.2017 г. (лист 386 по делото). За цитираните периоди липсва документиране на контрола на общото състояние на пациентите и общата поносимост на лъчелечението, което води до недоказване на контрола. Тези данни се установяват от изготвените от вещото лице таблици, които не са съобразени от съда. При това положение е налице нарушение на ДЛА, изискващ наблюденията да се отразяват в ИЗ поне един път седмично. В протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1423-4 от 27.10.2017 г. и писмената покана е отразено, че за лечението на ЗОЛ по цитираните истории на заболяването "Аджибадем Сити клиник Университетска болница за активно лечение" ЕООД е получило съответно по 5400 лв. за всеки един от случаите или общо 16 200 лв. Съгласно чл. 344, ал. 1, т. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на спазен диагностично-лечебен алгоритъм както и са изпълнени условията за завършена КП. Според чл. 346, ал. 1 от същия рамков договор при КП, при която ДЛА не е спазен, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП. Следователно относно посочените по-горе три случая е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, тъй като лечебното заведение е получило плащането без правно основание. Като не е съобразил различната фактическа обстановка по цитираните случаи, съдът е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено в посочената му част. Делото е разяснено изцяло и касационната инстанция следва да се произнесе по съществото на спора. По изложените в тези мотиви съображения жалбата на "Аджибадем Сити клиник Университетска болница за активно лечение" ЕООД срещу т. 3, т. 6 и т. 7 от писмена покана изх. № 29-02-57 от 10.04.2018 г. се отхвърля. Неоснователни са оплакванията на касатора по отношение на оспореното решение в останалата му част. След като в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 251 няма изрично записано изискване контролът на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението да се отразява чрез декурзуси, то въвеждането на това изискване в писмената покана и предхождащите я протокол № РД-18-1423-2 от 27.10.2017 г., с характер на констативен и протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1423-4 от 27.10.2017 г., е незаконосъобразно. Това е така, тъй като лечебните заведения са задължени да спазват правилата, определени в клиничната пътека, които правила не могат да се допълват и тълкуват разширително при проверките за извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ. В тази връзка изготвените от лекарите на "Аджибадем Сити клиник Университетска болница за активно лечение" ЕООД формуляри за оценка на пациент в лъчетерапия, съдържат данни относно контрола на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението и неправилно не са съобразени при проверката. Казаното се отнася и за съдържащите се в медицинската документация изследвания на пълна кръвна картина, назначаването на които изследвания несъмнено е част от посочения контрол. След като в тях се съдържат данни за изпращащ лекар, т. е. за назначилия ги лекар, липсата на декурзус с коментар на изследванията, каквото изискване няма в ДЛА на клиничната пътека, не може да води до презумпцията, че съответните лекари не са се запознали с изследванията и не са съобразили лечението с резултатите от изследванията. Така изложените мотиви налагат изводи за наличието на касационни основания за отмяна на решението на първоинстанционния съд, в частта му с която са отменени т. 3, 6 и 7 от писмена покана изх. № 29-02-57 от 10.04.2018 г., издадена от И. Д. Директор на Столична здравноосигурителна каса. В останалата му част решението следва да бъде оставено в сила като правилно и законосъобразно. Касаторът не е направил искане за присъждане на разноски, поради което съдът не се произнася по този въпрос. "Аджибадем Сити клиник Университетска болница за активно лечение" ЕООД е направила искане, формулирано като присъждане на направените в производството разноски. В тази връзка се съобразява, че настоящата касационна жалба е основателна за сумата 16 200 лв. Ответникът не е представил пред касационната инстанция списък по чл. 80 ГПК, нито доказателства за платен адвокатски хонорар. Първоинстанционният съд е присъдил в негова полза разноски, представляващи 50 лв. държавна такса и 200 лв. за депозит за вещо лице. Разноски за адвокатски хонорар не са претендирани пред АССГ и не са включени в списъка по чл. 80 ГПК, а в искането на ответника за разноски в настоящето производство е налице позоваване на този списък. Предвид изложеното разноски в полза на "Аджибадем Сити клиник Университетска болница за активно лечение" ЕООД не се присъждат. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо и второ АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,