Решение № 10600 от 19.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 2926/2012 г.

Решение № 10600 от 19.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 2926/2012 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, гр. София, против решение № 6083 от 30.12.2011 г. по адм. дело № 5493 по описа за 2011 г. на Административен съд София - град, с което е отменен отказът, обективиран в писмо № 04-04-84/09.05.2011 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса и преписката е изпратена на административния орган за ново произнасяне съобразно дадените задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона. Изложените съображения за пороци на съдебното решение релевират касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК - необоснованост, нарушения на чл. 22 и чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72 и на чл. 22 от Регламент (ЕИО) 1408/71. Ответницата Полина Златкова Златева - Хемпел от гр. Варна е оспорила касационната жалба в писмено становище. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за правилност и обоснованост на обжалваното съдебно решение. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна и е процесуално допустима. Разгледана по същество, е НЕОСНОВАТЕЛНА. С обжалваното решение Административен съд София - град е отменил отказа на Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), обективиран в писмо № 04-04-84/09.05.2011 г., за възстановяване на направените от Полина Златкова Златева разходи за болнично лечение в Германия през периодите 21.10.2011 г. - 28.10.2011 г. и 26.11.2010 г. - 29.11.2010 г. с общ размер 11 045.37 Евро. Отказът е бил мотивиран с обстоятелството, че здравноосигуреното лице не е подало предварително заявление за издаване на разрешение за провеждане на лечението в Германия (формуляр S2 за провеждане на планирано лечение). За да постанови решението си, Административен съд София - град законосъобразно е приел, че създаденото с националното законодателство изискване за издаване на предварително разрешение за провеждане на лечение в друга страна - членка на ЕС не може да изключи правото на здравноосигурените лица на възстановяване на разходите за лечение, ако са налице обективни предпоставки за това. Съдът се е позовал на т. 2 от решение на Съда на ЕС (голям състав) от 5 октомври 2010 г. по дело C-173/09, с която е прието, че "Член 49 ЕО и чл. 22 от Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 г. за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността, в изменената му и актуализирана редакция съгласно Регламент (ЕО) № 118/97 на Съвета от 2 декември 1996 г., изменен с Регламент (ЕО) № 1992/2006 на Европейския парламент и на Съвета от 18 декември 2006 г., не допускат правна уредба на държава членка, тълкувана в смисъл, че при всички положения е изключено да се покрият разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка без предварително разрешение". Първоинстанционният съд е върнал преписката на административния орган за ново разглеждане и произнасяне, при което да се изследват предпоставките за основателност на искането, вкл. да се направи преценка по критериите, изложени в т. 3 от цитираното решение на Съда на ЕС. При отчитане на всички релевантни медицински факти и наличните научни данни да се прецени обективно дали приложеният в Германия способ на лечение съответства на конкретен приложен способ на лечение в България, респективно на типовете лечение, заплащани от НЗОК съгласно списъка и дали е могло своевременно да бъде предоставено алтернативно, еднакво ефикасно лечение в България. Необходимо е да се изиска и проучи медицинската информация, с която разполага личният лекар на молителя, евентуално епикризи от болници, изследвания и пр. Не може да бъде основание за отказ твърдението, че при пациентката е имало признаци за заболяването две години преди предприетото лечение. В тази насока няма обективни данни, но дори и в такъв случай несвоевременното предприемане на лечение по никакъв начин не може да лиши пациента от правото му на лечение в по-късен момент във възможно най-пълен обем и по адекватен начин. Неоснователни са изложените в касационната жалба доводи за необоснованост на съдебното решение и неправилно прилагане на разпоредбите на Регламент (ЕИО) № 574/72 относно определяне на реда за прилагане на Регламент (ЕИО) № 1408/71 за прилагането на схеми за социално осигуряване на заети лица и техните семейства, които се движат в рамките на Общността и на Регламент 987/2009 за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност. Всички направени възражения са свързани с тезата, че задължително здравноосигуреното лице има право да получи възстановяване на направените разходи за лечение в друга страна - членка на ЕС, само ако е подало заявление и е получило предварително разрешение от НЗОК. По този въпрос е необходимо да се съобрази тълкуването на разпоредбите на чл. 22, § 2, втора алинея от Регламент /ЕИО/ № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 г., направено в решение от 05.10.2010 г. по дело С-173/2009 г. на Съда на Европейския съюз (голям състав), постановено по преюдициално запитване от Административен съд София Ч град по сходен случай. Във връзка с предвиденото от чл. 36, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване изискване за получаване на предварително разрешение Съдът на ЕС е приел за недопустимо тълкуването, че при всички положения е изключено да се покрият разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка без предварително разрешение. Член 49 ДЕО по принцип допуска да се изисква предварително разрешение като условие за упражняването на правото на пациента да получи болнично лечение в друга държава членка за сметка на системата, в която е осигурен, но е нужно условията за издаване на такова разрешение да са обосновани с императивни съображения от обществен интерес, да не надхвърлят обективно необходимото за тази цел и да не е възможно да се постигне същият резултат с по-слабо ограничителни правила. Освен това подобен режим трябва да се основава на обективни, недискриминационни и предварително известни критерии, така че да регламентира правото на преценка на националните власти, за да не бъде упражнявано по произволен начин. Осъществяването на лечението без предварително разрешение не следва да води до погасяване на правото на осигуреното лице да иска покриване на разходите за това лечение. Член 22, § 2, втора алинея от Регламент № 1408/71 предвижда две условия, чието кумулативно наличие води до възникването на задължение за компетентната институция да издаде предварителното разрешение, поискано на основание § 1, буква в), подточка i) от същия чл. (в този смисъл Решение по дело Inizan, точка 41 и Решение по дело Watts, точка 55). Първото условие изисква въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице, докато второто условие предполага лицето, което възнамерява да се подложи на лечение в държава членка, различна от тази, на чиято територия пребивава, да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта. В горния смисъл са разпоредбите на новата Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване (Официален вестник № L 088, 04/04/2011 г.), която подлежи на транспониране в националното законодателство до 25.10.2013 г. Единствената цел на разпоредбите относно предварителното разрешение и възстановяването на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, следва да бъде да се позволи упражняването на свободата на предоставяне на здравно обслужване на пациентите и да се премахнат неоснователните пречки пред тази основна свобода в държавата-членка по осигуряване на пациента. Обуславянето на поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, от законоустановената система за социална сигурност или националната система на здравеопазване от наличието на предварително разрешение, е ограничаване на свободното движение на услуги. Следователно, като общо правило, държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за предварително разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за социална сигурност или национална система на здравеопазване. Критериите за даване на предварително разрешение следва да бъдат обосновани с императивни причини от обществен интерес, които могат да обосноват пречки за свободното движение на здравно обслужване, като например изискванията за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в съответната държава-членка или със стремежа за контрол на разходите и избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и човешки ресурси. С оглед на гореизложеното следва да се приеме, че в конкретния случай липсата на отправено искане и издадено въз основа на това искане предварително разрешение за лечение в друга страна от ЕС не обосновава достатъчно основание за отказ за възстановяване на направените разходи за лечение в чужбина. Оспореният административен акт е незаконосъобразен и като го е отменил, Административен съд София - град е постановил правилно решение. Посочените касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 2 и 3 от АПК не са налице и обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,