Решение № 10430 от 9.08.2017 г. на ВАС по адм. д. № 7276/2016 г.

Решение № 10430 от 9.08.2017 г. на ВАС по адм. д. № 7276/2016 г., VI о., докладчик съдията Димана Йосифова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно- процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/.

Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/- гр. Х., против решение № 114/13.05.2016 г., постановено по адм. д. № 408/2015 г. по описа на Административен съд - Х., с което частично е отменена писмена покана с изх. № 29-02-394/09.07.2015 г., издадена от директора на РЗОК-Х..

В касационната жалба се поддържа, че решението в отменителната част е неправилно, постановено при нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК.

В касационната жалба на РЗОК-Х. се поддържа, че решението на Административен съд- Х., следва да бъде отменено в частта в която отменя т. 1. т. 2, т. З. т. 4, т. 5, т. 6 (само относно сумата 3 430 лв.) т. 7, т. 10, т. 11, т. 13, т. 15, и т. 16 от Писмена покана изх. № 29-02-394/09.07 2015 г. на Директора на РЗОК-Х. и потвърдено като правилно и законосъобразно в частта, с която, съдът приема за неоснователна жалбата на "МБАЛ - Х." АД по т. 8, т. 9, т. 12, т. 14, т. 17 и т. 18 от Писмена покана изх. № 29-02- 394/09.07.2015 г. на Директора на РЗОК- Х. за доброволно възстановяване на суми, получени без правно основание. Излага подробни съображения в подкрепа на атакуваната писмена покана и иска да бъде отхвърлена изцяло жалбата на "МБАЛ- Х."АД, подадена против писмена покана изх. № 29-02- 394/09.07.2015 г. на Директора на РЗОК-Х. .

Подадена е и втора касационна жалба от "Многопрофилна болница за активно лечение- Х."АД/МБАЛ/- гр. Х., против решение № 114/13.05.2016 г., постановено по адм. д. № 408/2015 г. по описа на Административен съд-Х., с което частично е отхвърлена жалбата, подадена против писмена покана с изх. № 29-02-394/09.07.2015 г., издадена от директора на РЗОК-Х..

" МБАЛ-Х."АД иска от касационната инстанция отмяна на оспорената Писмена покана за доброволно възстановяване на суми, получени без правно основание, с вх. № 29 - 02 - 394/09.07.2015 г. на Директора на РЗОК - Х., по т. 6 - и за сумата 990 лв., и по т. 8, т. 9, т. 12, т. 14, т. 17 и т. 18, от поканата за общата сума от 6956 лева и оставяне без уважение касационната жалба на РЗОК- Х. в частта в която Писмена покана изх. № 29-02- 394/09.07.2015 г. на Директора на РЗОК-Х. е отменена по т. 1. т. 2, т. З. т. 4, т. 5, т. 6 (само относно сумата 3 430 лв.) . т. 7. т. 13, т. 10, т. 11, т. 15, и т. 16 за общата сума от 24 220 лева.

Ответникът по касационната жалба на РЗОК-Х. и вторият касационен жалбоподател - "Многопрофилна болница за активно лечение -Х." АД /МБАЛ/-гр. Х., представлявана от Изпълнителния директор д-р Г. Г., чрез пълномощника адв. Т. В. от ХАК, оспорва касационната жалба на РЗОК- Х., като излага и подробни съображения за правилност на съдебното решение в отменителната част. Претендира присъждане на направените разноски за тази инстанция.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационните жалби. Административният съд е обсъдил доказателствата по административната преписка, както и изводите на трите съдебно-медицински експертизи, като е изложил подробни мотиви . Вещите лица специалисти в съответните области са обсъдили всяка от историите на заболяването, посочени в обжалваната покана и са дали заключение дали е приложен правилно и напълно диагностично - лечебния алгоритъм .

Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид доводите в касационните жалби и доказателствата по делото и като извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното:

Касационните жалби са допустими като подадени в преклузивния срок и от надлежна страна, спрямо която съдебното решение е неблагоприятно.

Разгледани по същество касационните жалби са неоснователни.

С обжалваното решение № 114/13.05.2016 г., постановено по адм. д. № 408/2015 г. по описа на Административен съд -Х., частично е отменена писмена покана с изх. № 29-02-394/09.07.2015 г., издадена от директора на РЗОК-Х.. в частта по т. 1. т. 2, т. З. т. 4, т. 5, т. 6 (само относно сумата 3 430 лв.) . т. 7, т. 10, т. 11, т. 13, т. 15, и т. 16 от поканата за сумата от 24 220 лева и потвърдена като правилна и законосъобразно в частта, с която, съдът приема за неоснователна жалбата на "МБАЛ - Х." АД по т. 8, т. 9, т. 12, т. 14, т. 17 и т. 18 от същата писмена покана с изх. № 29-02- 394/09.07.2015 г. на Директора на РЗОК- Х. за доброволно възстановяване на сумата от 6956 лева, като получена без правно основание .

От фактическа страна е безспорно установено, от първоинстанционният съд, че "Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) - Х." АД, гр. Х., е изпълнител по Договор № 260478/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), гр. С., на основание чл. 59, ал. 1 от 330 и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г., обн. ДВ бр. 6 от 2015 г., в сила от 01.01.2015 г.

Извършването на медицински проверки на изпълнителите на медицинска помощ е регламентирано във Заповед № РД-25-140/15.05.2015 г. на Управителя на НЗОК, на основание чл. 72, ал. 2 и ал. З от 330, Инструкция № РД-16-6/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и ал. З от 330 и Указание № РД-16- 24/30.05.2012 г. за извършване на проверка в лечебни заведения за болнична помощ по време на хоспитализация на пациентите във връзка с НРД за медицинските дейности за 2015 г.

Безспорно установено е, че на основание Заповед № РД-09-4402/19.05.2015 г., на Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Х., с която на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 от 330, чл. 72, ал. 2 и ал. З и чл. 74, ал. 1 от 330 е наредено считано от 20.05.2015 г., длъжностни лица от РЗОК - Х. и НЗОК да извършат съвместна медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ "МБАЛ - Х." АД, по изпълнението на индивидуален договор № 260478/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки през 2015 г. В заповедта за проверка е посочена и задачата на проверката: 1. Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в "МБАЛ - Х." АД в съответствие с общите и специални условия на НРД за медицински дейности за 2015 г. и

2. Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в проверяваното лечебно заведение.

За резултатите от извършената проверка е съставен К. П. № 52/15.06.2015 г., в който подробно е описано констатираното при проверката. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми № 52-А/15.06.2015 г., съгласно който при извършената проверка и въз основа на точки от 1 до 18 включително от Констативен протокол № 52/11.06.2015 г. проверяващият екип е констатирал неоснователно получени суми по видове дейности съгласно чл. 76а, ал. 1 от 330, възпроизведени в табличен вид, на обща сума 31 176 лева.

Видно от разписките под тях, и двата протокола са връчени на представител на дружеството - жалбоподател на 15.06.2015 г.

Безспорно установено е, че по повод на издадената писмена покана изх. № 29-02-394/09.07.2015 г., подписана от Директора на РЗОК - Х., на основание чл. 76а, ал. З от 330 "МБАЛ - Х." АД е поканена в 14-дневен срок от получаването да заплати доброволно неоснователно получената сума в размер на 31 176.00 лева. Поканата е връчена на изпълнителния директор на "МБАЛ - Х." АД на 09.07.2015 г. и като обжалвана с депозирана на 22.07.2015 г. жалба е

Безспорно установено е, че оспорваната покана е обективирана в писмена форма и в нея са изложени фактическите и правни основания за издаването и. Производството по издаването и е проведено при спазване на установените в специалния закон административнопроизводствени правила. Издадени са заповеди за разпореждане на медицинска проверка, които са съобщавани на "МБАЛ - Х." АД, изготвени са констативни протоколи за резултатите от проверката, които също са връчени на дружеството, като е указано и за възможността да се направят писмени възражения по констатациите в срока по чл. 76а, ал. 2 от 330.

Безспорно установено е, че писмената покана е издадена в производство по реда на чл. 76а от 330, което не изисква предварително издаване и влизане в сила на наказателно постановление, в отлика от предвиденото в чл. 76б, ал. 2 от 330 за случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на Националния рамков договор за 2015 г.

Правилно и обосновано на основание съдържащите се в административната преписка писмени доказателства - констативен протоколи и протоколи за неоснователно получени суми, и на основание назначените експертизи, съдът е приел, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на съдебен контрол, съгласно чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване.

I. По касационната жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/- гр. Х., подадена против решение № 114/13.05.2016 г., постановено по адм. д. № 408/2015 г. по описа на Административен съд - Х., в частта в която е отменена писмена покана с изх. № 29-02-394/09.07.2015 г., издадена от директора на РЗОК-Х., по т. 1. т. 2, т. З. т. 4, т. 5, т. 6 (само относно сумата 3 430 лв.) . т. 7. т. 10, т. 11, т. 13, т. 15, и т. 16 от поканата за общата сума от 24 220 лева.

Безспорно установено е, че писмената покана в обжалваната част по т. 1, т. 2, т. З, т. 4, т. 5, т. 6 (само относно сумата 3 430 лева), т. 7., т. 10, т. 11. т. 13, т. 15 и т. 16 не съдържа в себе си необходимата обосновка и това се потвърждава от назначените експертизи в съответната област, които са приети от съда и не са оспорени от страните. Като индивидуален административен акт, поканата и в тази си част е издадена на основание чл. 76а, ал. 3 от 330, след осъществена медицинска проверка по Заповед № РД-09-402/15.06.2015 г. на Директора на РЗОК - Х., за резултатите от която са съставени и надлежно връчени на "МБАЛ - Х." АД Констативен протокол № 52/15.06.2015 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 52А /15.06.2015 г., т. е при спазване на административнопроизводствените правила.

Правилно и обосновано, първоинстанционният съд, чрез допуснатите експертизи, е направил проверка и на материалната законосъобразност на оспорвания акт- писмена покана изх. № 29-02-394/09.07.2015 г., на Директора на РЗОК - Х., по отношение на всяка една от клиничните пътеки, които са били предмет на проверка, относно спазване на критерии за дехоспитализация; спазване на индикации за хоспитализация; относно нелекувано придружаващо заболяване и относно изпълнение на изискванията за завършена клинична пътека/КП/ . Вещите лица със специалните си знания са подпомогнали съда по отношение на спецификите на КП и изискванията на съответния диагностично-лечебен алгоритъм, но по отношение на тълкуването на съответните разпоредби от НРД за МД 2015 г. и правната обосновка на оспорвания акт, съдът правилно и компетентно е направил своите изводи. Не следва да се приеме твърдението, че в конкретния случай вещите лица/лекари - специалисти/ са възпрепятствали правилното и справедливо разглеждане на спора и са допринесли за предрешаване на спора.

Настоящата инстанция не възприема твърденията на РЗОК- Х., че Административен съд - Х. и по-конкретно вещите лица/лекари - специалисти/ са възпрепятствали правилното и справедливо разглеждане на спора и са допринесли за предрешаване на спора, както и твърдението, че съдът неправилно е дал преимущество на заключенията на вещите лица, във връзка с установените нарушения по горепосочени точки от писмената покана, издадена от Директора на РЗОК- Х.. Същите вещи лица са дали заключение и по Писмената покана изх. № 29-02-394/09.07.2015 г., на Директора на РЗОК- Х., в частта в която с Решение № 114/13.05.2016 г., Административен съд- Х. потвърждава поканата и отхвърля жалбата на "МБАЛ - Х." АД, а именно по т. 6/частично за сумата от 990 лева/ т. 8, т. 9. г. 12. т. 14, т. 17 и т. 18. За изводите на съда в тази част касационният жалбоподател-РЗОК-Х. твърди, че са правилни и обосновани и че са в съответствие с изложените факти и обстоятелства в Констативен протокол № 52/15.06.2015 г., Протокол за неоснователно получени суми № 52А /15.06.2015 г. и Писмена покана изх. № 29-02- 394/09.07.201 5 г. на Директора на РЗОК- Х..

Правилно и обосновано по повод на направеното оспорване относно размера на констатираната щета първоинстанционният съд е назначил и изслушал съдебно-медицински експертизи в съответните области на медицинската дейност, които са дали компетентен отговор на поставените въпроси и чиито заключения не са оспорени от страните по делото, а заключенията са възприети от съда изцяло като компетентно, безпристрастно изготвени и кореспондиращи с останалия доказателствен материал по делото.

Именно констатираните нарушения при всяка отделна хоспитализация- фактическите констатации по конкретните ИЗ са оборени в хода на съдебното производство от изводите на вещите лица по допуснатите експертизи, поради което правилно първоинстанционният съд е приел, издадената писмена покана за незаконосъобразна, в частта и по т. 1, т. 2, т. З, т. 4, т. 5, т. 7, т. 10, т. 11, т. 13, т. 15 и т. 16, и по т. 6 само в частта за сумата от 3 430 лева, поради което е отменена.

1. По отношение на констатациите по клиничните пътеки: КП № 51; КП № 48 КП № 38; КП № 49; КП № 52 . Безспорно установено е, че в НРД за МД за 2015 г., както и в ИД№ 260478/23.02.2015 г., подписан от "МБАЛ- Х." АД за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изрично са посочени както ДЛА така и съответното наименование на съответната клиничната пътека. В конкретния случай съгласно задачата на допуснатата експертиза, проверката е била насочена по: КП № 51 "Остър коронарен синдром е персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение"; КП № 48 "Нестабилна форма на Ангина пекторис с инвазивно изследване"; КП № 38 "Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания"; КП № 49"Нестабилна форма на Ангина пекторис е интервенционално лечение; КП № 52 "Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност III и IV функционален клас без механична вентилация".

Вещото лице специалист по вътрешни болести и кардиология е извършило проверка на медицинската документация по проверените и обсъдени в Писмената покана клинични пътеки и съответните ИЗ, както следва: КП № 51 (ИЗ № 4131/2015); КП № 48 (ИЗ № 4417/2015 и ИЗ № 4560/2015); КП № 38 (ИЗ № 4948/2015); КП № 49 (ИЗ № 4713/2015 и ИЗ № 4156/2015) и КП № 52 (ИЗ № 2655/2015). Подробно е изследвало посочените в Констативния протокол № 52/15.06.2015 г. и Писмената покана данни по отношение на всяко ИЗ поотделно и е дало своето заключение, че по КП № 51 за ИЗ № 4131/2015, по КП № 48 за ИЗ № 4417/2015 и по КП № 38 за ИЗ № 5586/2015, медицинските критерии за дехоспитализация на пациентите са били спазени.

По отношение на ИЗ № 4560/2015 и ИЗ № 4156/2015 е направило извод, че са били спазени индикациите за хоспитализация съответно по КП № 48 и по КП № 49. По отношение на ИЗ № 4156/2015 експертизата е посочила, че болният е приет с типични прояви на НАП 6 часа след началото на болката. Направена е СКАТ по спешност при висок риск и са установени 100% стенози. Дава заключение, че са били налице индикации за хоспитализация по КП № 49, пациентът е приет по спешен прием, извършените изследвания и статусът на пациента при приемането му са дали основание за включване в КП № 49 и за поставяне на стент. Заключението опровергава констатациите в Писмената покана, че извършената интервенционална процедура остава неподкрепена.

В изводите на вещото лице-кардиолог се обобщава, че в процесиите ИЗ всички действия на кардиолозите са в пълно съответствие с теорията и правилата на добрата медицинска практика и са съобразени със световните стандарти в кардиологията, а констатациите на контролиращия орган показват драстично несъответствие с теоретичните постановки, грешни изводи и потенциално фатални за живота на пациентите "препоръки за действие". Единственото несъответствие (некоректно кодирана процедура от страна на техническите сътрудници) е отчетеното "стентиране" при пациентката С. М. Ангелова, при което всъщност е осъществена балонна дилатация, както е описано в епикризата.

Въз основа на заключенията на съдебно-медицинските експертизи, изложени подробно по-горе, настоящият съдебен състав намира, че правилно и обосновано първоинстанционният съд е отменил атакуваната писмена покана в в частта й по т. 1, т. 2, т. З, т. 5 и т. 7, тъй като по несъмнен начин от категоричното експертно заключение на специалист - кардиолог се установява, че по отношение на ИЗ № 4131/2015, ИЗ № 4417/2015 и ИЗ № 5586/2015 са били спазени критериите за дехоспитализация съответно по КП № 51, КП № 48 и КП № 38, а по отношение на ИЗ № 4560/2015 и ИЗ № 4156/2015 са били спазени индикациите за хоспитализация съответно по КП № 48 и по КП № 49. Правилен и обоснован е извода на съда и по отношение на останалите клинични пътеки, като изрично по отношение на ИЗ № 4560/2015 г. съдът е констатирал и немотивираност на акта, поради обстоятелството, че като неспазени правила и норми са посочени нормите от НРД за МД за 2014 г., който е неприложим в случая.

Правилни и обосновани са изводите на първоинстанцинният съд, основавайки се на заключението на вещото лице - кардиолог във връзка с невъзможността за лекуване на придружаващо заболяване за ИЗ № 4948/2015 по КП № 38 и за ИЗ № 2655/2015 по КП № 52 и от вещото лице - невролог по ИЗ № 1195/2015 по КП № 7. Безспорно установено от експертизата е, че не е било възможно комплексно лечение на основното и придружаващото заболяване, а препоръката на невролога е ясна - лечение в Неврологично отделение.

Въз основа на тези констатации на експерта, и за двете ИЗ се опровергават изводите в писмената покана, в т. 4, т. 10 и т. 11, че поради неизвършване на комплексно лечение на основното и придружаващо заболяване е нарушен чл. 8 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г. Съгласно разпоредбата на чл. 8 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. и във връзка с чл. 76а, ал. 1 от 330, Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, но във конкретните случаи експертизата установява, че придружаващо заболяване или няма, или комплексното му лечение е това по клиничната пътека, поради което не са налице предпоставките на нелекуване на придружаващо заболяване, а оттам и изводите на административния орган са неправилни, че НЗОК е заплатила две клинични пътеки, вместо една. Разпореденото възстановяване на суми по посочените точки е незаконосъобразно и писмената покана подлежи на отмяна в тази й част. Не се потвърждават констатираните в оспорваната писмена покана нарушения, за неспазени критерии за дехоспитализация; неспазени индикации за хоспитализация /чл. 189, т. 8 от НРД за МД за 2015г/; нелекувано придружаващо заболяване и неизпълнени изисквания за завършена КП /чл. 189, т. 4 от НРД за МД за 2015 г./

2. По отношение на посочените в писмената покана клинични пътеки: КП № 116.2; КП № 7 са посочени като нарушения - нарушение на чл. 14 от ПМС № 57/16.03.2015 г и нелекувано придружаващо заболяване. По отношение на проверката по КП № 116.2 "Консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип с минимален болничен престой 4 дни" и на КП № 7 "Болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми", от фактическа страна в писмената покана са изложени данни за нарушение на чл. 14 от ПМС № 57/16.03.2015 г. по КП № 116.2 за ИЗ № 5639/2015; по КП № 7 за ИЗ № 2097/2015; по КП № 7 за ИЗ № 5289/2015;

По допуснатата експертиза, вещото лице установява, че след извършена проверка на медицинската документация по визираните в Писмената покана КП № 116.2 за ИЗ № 5639/2015; по КП № 7 за ИЗ № 2097/2015; по КП № 7 за ИЗ № 5289/2015; както и на основание подробно изследваните и посочени в Констативен протокол № 52/15.06.2015 г. и писмената покана данни по отношение на всяко ИЗ поотделно и в обобщение вещото лице е направило извода, че и при трите разглеждани случая последващото оперативно лечение не е било при условията на неотложност и не се е налагало привеждане по спешност в НХО. По отношение на ИЗ № 5289/2015 изрично вещото лице е посочило, че при пролежаването на болната има консултации с неврохирург на третия ден от хоспитализацията - "Касае се за голяма Ту формация в зона на Корпус калозум в ляво. Препоръчва се оперативно лечение". Преди постъпването й в НО е имала неколкократни консултации с други неврохирурзи и липсата на ясно становище на близките за оперативно лечение. Вещото лице е дало и заключение, че Ту церебри не налага спешност и неотложност, както и задължителност на лечението. Правото на болния е избора за и на лечение.

3. По отношение на посочените в писмената покана клинични пътеки:

КП № 30; КП № 31. Правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че спазването на критериите за дехоспитализация по КП № 31 е установено и от експертното заключение на вещото лице - гастроентеролог за ИЗ № 4504/2015, което е основание за отмяна и на т. 13 от Писмената покана.

От заключението на вещото лице - специалист гастроентеролог, се установява, че по КП № 30 която се отнася за "Заболявания на тънкото и дебелото черво"; и по КП № 31, която се отнася за "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт", в поканата е посочено, като нарушение разпоредбата на чл. 14 от ПМС № 57/16.03.2015 г. за ИЗ № 294/2015; и неспазване на критерия за дехоспитализация за ИЗ № 4504/2015.

По повод на посочените 2 броя ИЗ, вещото лице прави заключение, че има категорични основания за провеждане на оперативно лечение в ХО, но при условията на отложена спешност и няма нарушение по чл. 14 от ПМС № 57, въпреки, че не е указано дали се прилага само в условията на спешност. Експертизата сочи, че правилата на добрата медицинска практика изискват при отказ на пациента за привеждане по спешност в ХО това да бъде удостоверено с подписа му в ИЗ, каквато ситуация липсва в случая, т. е. потвърждава факта, че в случая липсват жизнени индикации за превеждане по спешност Ч има налична дефекация (не е нарушен чревния пасаж), няма повръщане - т. е. липсват симптоми на Илеус - чревна непроходимост, сравнително стабилна хемодинамика, липса на анемичен синдром.

Правилно и обосновано, първоинстанционният съд не възприема направеното възражението на жалбоподателя, че РЗОК - Х. се позовава на допуснато нарушение на Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г., което не е било влязло в сила преди 20.03.2015 г. и е неотносимо към проверяваните клинични пътеки, изпълнени преди тази дата, а това обстоятелство лишава претенцията за връщане на сумите от законна основа, съдът намира следното:

Безспорно е, че въпросното Постановление № 57 на МС е от 16.03.2015 г. Това постановление е за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване е прието на основание действащия към момента на приемането му чл. 55е, ал. З ЗЗО. То влиза в сила от деня на обнародването му в "Д. вестник" с изключение на чл. 10, ал. 1, т. 6, чл. 11, ал. 1, т. 5, чл. 15, ал. 7, чл. 17, ал. 12, т. 6 от приложение № 2Б, които влизат в сила от 1 април 2015 г. Безспорно установено е обаче, че като изпълнител на БМП "МБАЛ - Х." АД, гр. Х., до момента на сключване на Договор № 260478/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с НЗОК, е работил по договор с НЗОК за оказване на същия вид медицинска помощ и цитираният договор, съгласно § 3, т. 1 от същия, е влязъл в сила от 1 януари 2015 г. Всички пациенти по визираните в писмената покана случаи са хоспитализирани след тази дата, при което заплащането на дейностите се извършва по реда на приетата с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. Отделно от това следва да се посочи, че до влизането в сила на ПМС № 57 от 16.03.2015 г. е действало отмененото с него (§ 4 от ПЗР) Постановление № 94 на Министерския съвет от 2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване.

Спазването на критериите за дехоспитализация по КП № 31 е установено и от експертното заключение на вещото лице - гастроентеролог за ИЗ № 4504/2015, което е основание за отмяна и на т. 13 от Писмената покана, както и на т. 5, т. 8, т. 12 и т. 18 от писмената покана, с посочени нарушения за хоспитализация и дехоспитализация, поради неприложимост на на разпоредбите на ПМС № 57 от 16.03.2015 г. и липсата на правно основание. Правилно и обосновано и това възражение на административния орган не се споделя от съда, поради посочените по-горе обстоятелства- обвързаност с разпоредбите от НРД за МД 2015 г. и от разпоредбите на ИД.

Правилен и обоснован е извода на първоинстанционният съд, че неточното посочване на правно основание не води до отмяна на административния акт, който обективно не е лишен от своите фактически основания. Ето защо дори да се възприеме довода на жалбоподателя за неприложимост на ПМС № 57 от 16.03.2015 г. към част от процесиите случаи, това не представлява самостоятелно основание за отмяна на разпореденото с писмената покана възстановяване на суми по отношение на тях.

4. Относно цената на вложените за лечението на пациентите медицински изделия по ИЗ № 4131/2015 са отчетени като стойност за заплащане от НЗОК 990,00 лв.; по ИЗ № 4713/2015 г. са отчетени като стойност за заплащане от НЗОК - 990,00 лв. и по ИЗ № 4156/2015 са отчетени като стойност за заплащане от НЗОК - 3 х 990,00 лв. общо 2970 лв., посочени като нарушения в оспорваната писмена покана в т. 1, т. 6 и т. 7. Правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, по повод на направеното възражение от РЗОК- Х. относно цената на вложените за лечението на пациентите медицински изделия че на основание чл. 216, т. 6 и т. 7 от НРД за 2015 г. цената на вложените за лечението на пациентите медицински изделия не влизат в цената на клиничните пътеки. Независимо, че стойността на МИ не е включена в цената на КП, тя подлежи на удържане, респ. възстановяване, когато е неоснователно платена. В този смисъл се потвърждава писмената покана в частта й относно възстановяването на сумите за отчетени медицински изделия по т. 1, т. 6 и т. 7, което е обосновано и с разпоредбата на чл. 228 от НРД 2015 г. и с разпоредбата на чл. 12, ал. 1 от Методиката по Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57/2015 г. където се сочи, че при КП, която не е завършена и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и КПр. Този извод на съда се основава и на даденото заключение от експерта по допусната съдебно-счетоводна експертиза, относно заплащането от страна на РЗОК на сумите за медицински изделия по т. 1, т. 6 и т. 7 от писмената покана. Вещото лице установява, че съгласно формуляр за вложени медицински изделия (МИ), стойността на които се заплаща извън цената на КП, за пациента по ИЗ № 4131/2015 са отчетени като стойност за заплащане от НЗОК 990,00 лв.; за пациента по ИЗ № 4713/2015 г. - 990,00 лв. и за пациента по ИЗ № 4156/2015 - 3 х 990,00 лв. общо 2970 лв., всички за вложени медицински изделия, които представляват стентове, приложими съгласно диагностично лечебния алгоритъм на отделните клинични пътеки. Вещото лице е посочило в заключението си и реда за отчитане на стойностите на медицинските изделия и лекарствените продукти, и този за заплащането им.

Съдът намира за безспорно установено обстоятелството, че цената на вложените медицински изделия не влиза в цената на клиничните пътеки, а се заплаща от НЗОК извън цената на КП. Това обстоятелство обаче не обуславя отмяната на Писмената покана в частта й относно възстановяването на сумите за отчетени медицински изделия по т. 1, т. 6 и т. 7, което е обосновано с разпоредбата на чл. 228 от НРД 2015, във връзка с чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57/2015 г.

В разпоредбата на чл. 228 от НРД 2015 е регламентирано, че при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Разпоредбата не ограничава неоснователно платените суми до цената на клиничната пътека. Изрично чл. 12, ал. 1 от Методиката по Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57/2015 г. сочи, че при КП/КПр/Пр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и КПр.

Правилен и обоснован е и извода на съда относно частичната отмяна за констатираното нарушение по т. 6 от оспорваната писмена покана - само относно сумата от 3430 лева за отчетена КП № 49, по която вещото лице -кардиолог е установило изпълнение на изискванията за клинична пътека за ИЗ № 4713/2015, относно отчетеното МИ жалбата се явява неоснователна в частта, касаеща сумата от 990 лева за отчетеното медицинско изделие, тъй като по несъмнен начин се доказва, че вместо отчетеното стентиране е осъществена балонна дилатация.

В този смисъл е неоснователно и твърдението на касатора РЗОК-Х. относно т. 6 от писмената покана, в частта касаеща сумата 3430 лв. - за ИЗ № 4713/2015 г., по КП № 49. Правилно и законосъобразно е решението на Административен съд-Х. в смисъл, че жалбата на "МБ АЛ - Х." АД се явява неоснователна в частта на т. 6, касаеща сумата 990 лв. за отчетено медицинско изделие, без да е извършено отчетеното стентиране на пациентката. Експертизата не установява, че клиничната пътека не е завършена, за да се счита, че е приложима разпоредбата на чл. 189, т. 4 от НРД за медицинските дейности, нито че е нарушен нарушен диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 49.

5. Правилен и обоснован е извода на първоинстанционният съд относно отмяната на т. 15 и т. 16. от оспорваната Писмената покана, въпреки направения извод от вещото лице - ортопед-травматолог по КП № 215 и съответните ИЗ № 4143/2015 и ИЗ № 4144/2015 г. " за частично изпълнен Диагностично-лечебния алгоритъм".

От направеното уточнение от вещото лице се установява, че се касае за констатираните дефицити в документалното оформяне на ИЗ, а не за неизпълнена КП, поради обстоятелството, че по отношение на лечебния процес експерта посочва, че пациентите са излекувани правилно и по надлежния ред, поради което по отношение на визираните в т. 15 и т. 16 от писмената покана истории на заболяванията административният орган неправилно е приел за неизпълнено изискване на ДЛА на КП, описано като липса на данни за оперативната рана и неосъществено следоперативно наблюдение на белодробна функция и пр..

Съгласно посочения в административния акт чл. 189 от НРД 2015 г., клиничната пътека се състои от задължителни за изпълнение от лечебните заведения основни компоненти, сред които и т. 6 - индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: б. "б" - диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение и т. 10 - документиране на дейностите по съответната КП. Според чл. 228 от НРД 2015 г., при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

Безспорно е, че има разлика и следва да се прави разграничение между диагностично-лечебния алгоритъм от документирането на дейностите по КП. Макар последното също да е задължително за изпълнение, в процесния случай непълнотите във връзка с документирането на дейностите не доказва неизпълнение на ДЛА и възприетото от административния орган в тази насока противоречи на материалния закон. Експертизата установява, че по отношение на лечебния процес пациентите са излекувани правилно и по надлежния ред, т. е. изискванията на ДЛА по КП № 215 следва да се приемат за спазени изцяло.

В този смисъл са неоснователни твърденията на РЗОК-Х., и по двете истории на заболяване И3№ 41438/2015 г. и И3№ 4144/2015 г., въпреки посочването им в оспорваната писмена покана и в констативния протокол, че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм и документиране на лечението на клинична пътека № 215 от Приложение № 16 на НРД 2015 г. за медицинските дейности, задължителни за изпълнение съгласно чл. 189, т. 6 и т. 10 от НРД 2015 г. за медицинските дейности.

II. По касационната жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение-Х."АД/МБАЛ/-гр. Х., подадена против решение № 114/13.05.2016 г., постановено по адм. д. № 408/2015 г. по описа на Административен съд-Х., с което частично е отхвърлена жалбата, против писмена покана с изх. № 29-02-394/09.07.2015 г., издадена от директора на РЗОК-Х., по т. 6 само за сумата от 990 лв., и по т. 8, т. 9, т. 12, т. 14, т. 17 и т. 18, от поканата на обща стойност 6956 лева.

По отношение визираните в т. 17 и т. 18 от писмената покана нарушения, правилно и обосновано първоинстанционният съд приема жалбата за неоснователна, аргументирайки се с изводите направени от вещото лице - ортопед-травматолог по ИЗ № 4386/2015 и ИЗ № 5579/2015 г., въпреки направената уговорка за частично изпълнени условия за дехоспитализация по КП № 215. Съдът възприема становището на административния орган, залегнало в съответните точки на обжалвания акт, като уточнява, че вещото лице е установило, че и при двете ИЗ липсва попълнен фиш за "Клинико- рентгенологичен минимум", а този фиш е посочен в раздел II, т. 4, последно тире от КП № 215 като медицински критерий за дехоспитализация. Неизпълнението на този критерий, независимо от причините за това, е основание за възстановяване на получените суми по посоченото в съответните точки на поканата правно основание. По отношение на КП № 215 "Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник", от фактическа страна в писмената покана са изложени данни за неизпълнено изискване на ДЛА по КП № 215 за ИЗ № 4143/2015; по КП № 215 за ИЗ № 4144/2015г, както и за неизпълнени медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 215 за ИЗ № 4386/2015; по КП № 215 за ИЗ № 5579/2015./т. 17 и т. 18/., както следва: по ИЗ № 4143/2015 е направен извод, че няма отразено за състоянието на оперативната рана, няма окончателен декурзус, отразяващ състоянието на оперативната рана и двигателния статус на пациентката. Дава се заключение за "частично изпълнен ДЛА по КП 215".; по ИЗ № 4144/2015 е установено, че липсва окончателен декурзус отразяващ състоянието на оперативната рана и двигателния статус на пациентката и се дава заключение за "частично изпълнен ДЛА по КП 215".; по ИЗ № 4386/2015 е установено, че липсва попълнен фиш за "Клинико-рентгенологичен минимум", поради което се счита, че е частично изпълнено условието за дехоспитализация по КП № 215 Ч съгласно критерии за дехоспитализация и по ИЗ № 5579/2015 е установено, че липсва окончателен декурзус, отразяващ състоянието на оперативната рана и двигателната активност на пациентката. Липсва попълнен фиш за "Клинико- рентгенологичен минимум" и вещото лице счита, че е налице частично изпълнено условието за дехоспитализация по КП № 215.

Правилно и обосновано първоинстанционният съд приема, на основание изводите на вещото лице - специалист ортопед-травматолог, че не са спазени изискванията на Диагностично-лечебен алгоритъм и за документиране на лечението на КП № 215, задължителни за изпълнение съгласно чл. 189, т. 8 и т. 10 от НРД 2015.По отношение на разглежданите в тези точки ./т. 17 и т. 18/. истории на заболяванията административният орган е приел плащането по съответната КП за неоснователно и подлежащо на възстановяване на основание чл. 14 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г. Разпоредбата е цитирана и в Писмената покана и гласи: "При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично- терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП". От страна на жалбоподателя не се повдига спор по изложените в акта обстоятелства, че в рамките на от половин час до два дни след дехоспитализацията, всяко от лекуваните по съответната КП лица е хоспитализирано за хирургична интервенция, която е извършена и отчетена по друга КП. Обстоятелството, че при първата хоспитализация на пациентите са получени сведения и индикации за необходимост от оперативна неврохирургията и хирургията интервенция се установява по безспорен начин от заключенията на съдебно-медицинските експертизи, изготвени от специалистите невролог и гастроентеролог. Видно е от приложените по делото Епикризи по ИЗ № 5639/2015, ИЗ № 2097/2015 и ИЗ № 5289/2015, че в "препоръки при изписването" е отразено, че пациентите се насочват към НХО за последващо оперативно лечение, но не по спешност. За ИЗ № 294/2015 вещото лице дава заключение, че са налични категорични основания за продължаване на лечението в ХО, но при условията на "отложена спешност". Съдът в настоящия му състав намира, че заключенията на вещите лица за липсата на спешност и неотложност за приемането на пациентите по хирургични клинична пътека в случая не опровергава изводите на административния орган, че заплатените по КП № 116.2, КП № 7 и КП № 30 суми подлежат на възстановяване като неоснователно получени. В разпоредбата на чл. 14 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г. е използвано понятието "индикира", чието тълкуване не води на извода за задължителност, спешност, неотложност и пр., при констатирана необходимост от оперативно лечение. Разпоредбата е възпроизведена и като чл. 23 от подписания между страните Договор № 260478/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, като изпълнителят на лечебна дейност е запознат и се е съгласил с посочения в Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ начин на изплащане, а именно само на хирургичната КП. Правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че съгласно чл. 189, т. 6 от НРД за медицинските дейности 2015 г., всред основните компоненти на клиничните пътеки са индикации за хоспитализация, поставяне на окончателна диагноза, диагностично - лечебният алгоритъм на същите, както и критерии за дехоспитализация, а разпоредбите на клинични пътеки са задължителни за изпълнение/чл. 189, изречение първо от НРД за медицинските дейности 2015 г./. Съгласно чл. 189, т. 4 от НРД за медицинските дейности 2015 г. клиничната пътека се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури. Съгласно двустранно подписания договор № РД-260478/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки през 2015 г., МБАЛ-Х."АД поема именно задължението да изпълнява стриктно и точно Диагностично-лечебният алгоритъм на договорените клинични пътеки, вкл. клиничните пътеки, прилагани във всички случаи на хоспитализация изследвани в т. 1 до т. 18 / в потвърдената част / на писмена покана изх. № 29-02-394/09.07.2015 г. на Директора на РЗОК- Х..

Предвид събраните по делото доказателства и анализа на цитираните правни норми се налага извода, че първоинстанционният съд правилно и обосновано е приел, че оспорената Писмена покана изх. № 29-02-394/09.07 2015 г. на Директора на РЗОК- Х. е незаконосъобразна в частта на постановеното по т. 1. т. 2, т. З. т. 4, т. 5, т. 6 (само относно сумата 3 430 лв.) . т. 7., т. 10, т. 11, т. 13, т. 15, и т. 16, поради което е отменена за сумата от 24 220 лева, както и че е правилна и законосъобразна в частта в която е прието че жалбата на МБАЛ-Х. е неоснователна по т. 8, т. 9, т. 12, т. 14, т. 17 и т. 18 от поканата за сумата от 6956 лева.

Настоящият състав на Върховният административен съд намира, че така постановеното решение е правилно, както в отхвърлителната част, така и в потвърдителната част- в частта в която оставя без уважение жалбата на МБАЛ- Х..

При този изход на спора, искането на касационният жалбоподател РЗОК- Х. и на касационният жалбоподател "МБАЛ- Х."АД за присъждане на разноски за производството пред касационната инстанция е неоснователно.

По изложените съображения, изводите на първоинстанционния съд са обосновани и съответстват на приложимите правни норми. Не са налице твърдяните касационни основания за отмяна и по двете касационни жалби, а при извършената служебна проверка на решението по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост, поради което същото следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,