Решение № 12407 от 9.10.2012 г. на ВАС по адм. д. № 6655/2012 г.

Решение № 12407 от 9.10.2012 г. на ВАС по адм. д. № 6655/2012 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на лечебното заведение "ОМ - Амбулатория за групова първична извънболнична медицинска помощ - Петров" ООД (ОМ-АГПИМП-Петров), гр. София, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно адвокат Дориан Г. Димитров от същия град, срещу решение № 5907 от 21.12.2011 г. по адм. дело № 5671/2010 г. на Административен съд - София град в частта, с която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу писмена покана изх. № 29-05-14 от 23.06.2010 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК).

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна.

С посоченото решение Административен съд - София град е отменил писмена покана изх. № 29-05-14 от 23.06.2010 г. на директора на СЗОК в частта на определеното превишение на регулативните стандарти на лечебното заведение за I тримесечия на 2009 г. за сумата 28,41 лв. и в частта на определеното превишение на регулативните стандарти за медико-диагностични дейности (МДД) за II тримесечие на 2009 г. за разликата от 997,33 лв. до 847,51 лв. В останалата част (т. е. за сумата 847,51 лв. за II трим. на 2009 г.) съдът е отхвърлил жалбата на лечебното заведение като неоснователна. За да отхвърли жалбата на "ОМ-АГПИМП-Петров" в посочената част Административен съд - София град е приел, че определеният за II тримесечие на 2009 г. регулативен стандарт за МДД, назначавани от лекарите в лечебното заведение - жалбоподател, е на стойност 6066,75 лв., но от този размер следва да бъдат спаднати 716,55 лв. превишение на МДД за I тримесечие на 2009 г., което лечебното заведение е било длъжно да компенсира през II-то тримесечие на 2009 г. и поради това реалната стойност на МДД, които лекарите е следвало да назначат през II тримесечие, е 5350 лв. През това тримесечие те обаче са назначили МДД на стойност 6917,51 лв. или с 847,51 лв. повече и за това превишение писмената покана е законосъобразна.

С касационната жалба са инвокирани доводи за всички касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК, основани на следните аргументи:

1. Административен съд - София град не е обсъдил възражението на жалбоподателя, че никога не е получавал претендираната с писмената покана сума от 1025,74 лв., формирана като преразход на МДД за първо и второ тримесечия на 2009 г. Лечебното заведение - жалбоподател е изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ и няма как да получи претендираната от СЗОК сума, тъй като с направленията за МДД се назначават различни медицински изследвания - лабораторни, рентгенологични и др., за които няма договор с НЗОК и е абсолютно невъзможно да получи каквато и да било сума на това основание.

1. Административен съд - София град не е обсъдил и възражението, че такава сума никога не е била заплащана на изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ.

1. Административен съд - София град не е обсъдил и довода, че в контролното производство е било допуснато съществено нарушение на административнопроизводственото правило по чл. 26 на Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), издадена от директора на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Според това правило "контролът по изпълнението на броя на определените специализирани медицински дейности (СМД) и стойностите на назначавани МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б ЗЗО". Вярно е, че това са две различни процедури, но инструкцията изисква провеждането и на двете процедури едновременно.

1. Административен съд - София град не е обсъдил и същественото обстоятелство, че за първото тримесечие на 2009 г. протоколът за регулативните стандарти е подписан на 20.02.2009 г., а отчетът за м. януари 2009 г. е бил представен от лечебното заведение на 10.02.2009 г. Според чл. 25, ал. 2 от Правилата за определяне броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-УС-04-10 от 12.01.2009 г. на УС на НЗОК, протоколът за регулативните стандарти за текущото тримесечия се предава на изпълнителя при приемане на отчета му за първия месец от същото. Очевидно СЗОК има вина за ненавременното (закъснялото) определяне на регулативните стандарти за първото тримесечие на 2009 г., тя не може черпи права от своето противоправно поведение и да санкционира лечебното заведение - жалбоподател за последица на нейното забавяне.

Касационната жалба е неоснователна, както се каза и по-горе.

1. Според чл. 4 на Закона за бюджета на НЗОК за 2009 г. всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя по ред, утвърден от нейния Управителен съвет, броят на назначаваните (от всеки изпълнител) специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.2 и чл. 3, ал. 2 от същия закон, а така също и стойността на назначаваните (пак от всеки изпълнител на извънболнична помощ) медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.4 и чл. 3, ал. 4. Следователно "регулативен стандарт" са броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности, които определен изпълнител на първична или специализирана извънболнична медицинска помощ има право да назначи за сметка на бюджета на НЗОК през едно тримесечие на 2009 г. Съответните суми от бюджета на НЗОК не се изплащат на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ, назначил съответната консултация с лекар - специалист или назначил съответното изследване (МДД), а се изплащат на лекаря-специалист, изпълнил назначената консултация, респ. на лечебното заведение, чието звено е изпълнило назначената МДД. Поради това превишаването на определения му регулативен стандарт от изпълнител на извънболнична медицинска помощ има за последица плащане от бюджета на НЗОК на суми, които надхвърлят планираните за този изпълнител средства от бюджета. Налице е една вреда, която се изразява в преразход на бюджетни средства, а не е налице неоснователно получаване на суми (като форма на неоснователно обогатяване) от изпълнителя на ПИМП или на СИМП, назначил съответните медицински дейности над определения му регулативен стандарт. Ако назначените СМД и/или МДД над регулативния стандарт, определен на съответния изпълнител на ПИМП или СИМП, са били изпълнени, плащането им от бюджета на НЗОК е дължимо и поради това основателно, а не е неоснователно. Връщането на надплатеното в бюджета на НЗОК поради това не е възстановяване на неоснователно плащане, а е поправяне на причинена щета (преразход на бюджетни средства, както се посочи и по-горе). Затова при спор за дължимостта на такова връщане, съдът изследва щетата - има ли превишаване на определения регулативен стандарт и това превишаване има ли за последица плащане на бюджетни средства над размера, предвиден по този стандарт.

1. Поправянето на тази щета, чрез възстановяване в бюджета на НЗОК на платените в повече средства, се осъществява въз основа на особен административен и едновременно с това финансов акт - писмена покана, издадена от директора на съответната РЗОК/СЗОК, в чийто район действа изпълнителят на ПИМП или СИМП. Когато тази покана бъде оспорена пред съда, в тежест на директора, който я е издал, е да докаже превишаването на регулативния стандарт и плащането на бюджетни средства над размера по този стандарт. До 01.01.2010 г. това доказване се осъществяваше по правилата на глави двадесета и двадесет и първа от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006), които страните по индивидуалния договор за първична извънболнична медицинска помощ за 2009 г. са уговорили - така и в процесния случай с чл. 36 на договор № 221568 от 19.02.2009 г., сключен на 19.02.2009 г. между НЗОК (като възложител) и лечебното заведение - жалбоподател (като изпълнител), страните са уговорили, че лечебното заведение може да назначава извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове, определени от възложителя в индивидуални регулативни стандарти за всяко тримесечие; с чл. 37, ал. 3 от същия договор са уговорили, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от него (от изпълнителя) извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране; а според чл. 37, ал. 5 от договора контролът по изпълнението на регулативните стандарти се осъществява по реда на глава двадесета и двадесет и първа от НРД, като за целта се извършва проверка, за резултатите от която освен финансов протокол се съставя и "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана по реда на производството по чл. 233 и сл. от НРД 2006.

От 01.01.2010 г. доказването на допуснато превишение на РС от изпълнител на ПИМП или СИМП е вече по правилата на чл. 76а и/или 76б ЗЗО. С § 10 от преходните и заключителни разпоредби на Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз за 2010 г. (НРД 2010) страните са уговорили, че в случаите на констатирани нарушения, извършени до 31.12.2009 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ, глоби и имуществени санкции се налагат по реда на ЗЗО. А според чл. 76а, ал. 2 ЗЗО в тези случаи се съставя само протокол за неоснователно получени суми - т. е. отпаднало е задължението констатацията за допуснато превишение на РС да се прави и с финансов протокол.

Договорът има силата на закон за лицата, които са го сключили - арг. чл. 20а, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите. Затова и по силата на чл. 37, ал. 3 от договор № 221568 от 19.02.2009 г. ОМ-АГПИМП-Петров следва да поправи щетата, причинена на бюджета от превишението на регулативните стандарти. Това превишение е установено с протокол за неоснователно получени суми № ФВ-23 от 09.04.2010 г., който съдържа подробни аргументи и изчисления във вид на таблица. Ако жалбоподателят оспорва констатациите в протокола, в негова тежест е да ги опровергае. Правилно Административен съд - София град е указал, че това опровергаване може да бъде осъществено само с помощта на съдебно-икономическа експертиза, но жалбоподателят е отказал да поиска такава. Следователно констатациите и изчисленията, направени в протокола за неоснователно получени суми не са опровергани. Поради липса на касационна жалба от директора на СЗОК обаче решението на Административен съд - София град не може да бъде обсъждано в частта, с която оспорената от ОМ-АГПИМП-Петров е отменена (позитивно съдебно решение за това лечебно заведение като касационен жалбоподател). В останалата му част обаче решението на АССГ правилно е основано на данните в протокола за неоснователно получени суми, които не са били опровергани от лечебното заведение.

1. Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, издадена от директора на НЗОК, е вътрешнослужебен акт и поради това очевидната техническа (и логическа) грешка в чл. 26 не засяга права и законни интереси на жалбоподателя. Контролът по изпълнението на РС се осъществява или по реда на чл. 76а ЗЗО (когато превишението и направеното въз основа на него плащане не е свързано с нарушение по ЗЗО), или по реда на чл. 76б ЗЗО (когато превишението и направеното въз основа на него плащане е резултат на извършено нарушение по ЗЗО). Затова граматически редакцията на правилото по чл. 26 от инструкцията следваше да бъде: "Контролът по изпълнение... се осъществява по реда на чл. 76а или на чл. 76б от ЗЗО..." Съществуващата сега редакция, според която "Контролът по изпълнение... се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО...", обаче не обуславя направения от касационния жалбоподател довод, че задължително се провеждат и двете процедури.

1. Обстоятелството, че за първото тримесечие на 2009 г. протоколът за регулативните стандарти е подписан на 20.02.2009 г., а отчетът за м. януари 2009 г. е бил представен от лечебното заведение на 10.02.2009 г., не влияе върху законосъобразността на оспорената писмена покана, защото договорът за 2009 г. между страните е бил подписан на 19.02.2009 г. Затова, като не е поискал корекция на определените му за първото тримесечие на 2009 г. РС, жалбоподателят всъщност е приел да спази тези стандарти (чл. 36 на договор № 221568 от 19.02.2009 г.).

1. В заключение следва да се посочи, че позоваването на реш. № 3626 от 13.03.2012 г. по адм. д. № 14897/2011 г. в случая е неудачно. В процесния протокол за неоснователно получени суми № ФВ-23 от 09.04.2010 г. се съдържат данни за размера на платеното в повече от предвиденото, а в протокола по адм. д. № 14897/2011 г. такива данни липсват. Конкретните изпълнения на една законова повеля в различните региони на страната могат да съдържат различия. Същественото при преценката на законосъобразността на всяко едно от тях е да се отговори на въпроса дали то изпълнява изискванията на закона. Разликата в нюансите е без правно значение. В случая длъжностните лица, изготвили протокол № ФВ-23 от 09.04.2010 г. са посочили броя на превишенията на СМД и МДД и общата им стойност (но по отделно за СМД и за МДД). Пропускът да посочат конкретната стойност на всяко едно от тези превишения не е съществен. Ако жалбоподателят оспорва стойностите на превишенията на СМД и МДД, следваше да изпълни указанията на съда и да поиска съдебно-икономическа експертиза.

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,