Решение № 6678 от 3.06.2021 г. на ВАС по адм. д. № 3767/2021 г.

Решение № 6678 от 3.06.2021 г. на ВАС по адм. д. № 3767/2021 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК)- Ямбол, чрез гл. юрисконсулт К. Н., против Решение № 26/16.02.2021 г., постановено по адм. д. № 321/2020 г. по описа на Административен съд- Ямбол, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-892/13.11.2020 г., издадена от директора на РЗОК- Ямбол, с която "Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ /АИППИМП/-д-р Р. М." ЕООД е поканено да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 2 911, 50 лева. Касаторът оспорва съдебното решение като твърди, че то е неправилно, постановено в нарушение на материалния закон- касационно основание по чл. 209, т. 3 от АПК. Посочва, че административният съд не се е съобразил със смисъла на действието на сключения между страните административен договор, тъй като в своите мотиви е приел, че въпреки обстоятелството, че общопрактикуващият лекар е бил в законоустановен отпуск за временна неработоспособност, след като реално е изпълнявал медицинска дейност, то той не следва да възстановява сумите, които неправомерно е получил. На следващо място отбелязва, че относно осъществявания от РЗОК- Ямбол контрол за правилното и точно изпълнение на сключените договори, чиито заплащания са с пари, отпуснати за оказване на извънболнична първична медицинска помощ от държавния бюджет и предвид заложеното в чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, според който контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ да се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица от РЗОК- контрольори, при така формираните изводи на съда този контрол са обезсмисля. Подчертава, че е безспорен фактът, че лекарят е бил в отпуск и не е налице прекъсване на временната неработоспособност, което се допуска само със съгласието на органа, разрешил отпуска по болест и се отразява в амбулаторен лист по реда на правилника по чл. 109 от Закона за здравето. Именно поради това изводите на първоинстанционния съд са неправилни, а писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е правилно и законосъобразно издадена. Молбата е за отмяна на решението и потвърждаване изцяло на издадената от директора на РЗОК- Ямбол писмена покана, като в писмени бележки се претендират разноски за държавна такса и юрисконсултско възнаграждение пред двете съдебни инстанции. Ответникът- "АИПППИМП- д-р Р. М." ЕООД, чрез адв. Ж. К., оспорва касационната жалба и развива съображения за правилност и законосъобразност на първоинстанционното решение.. Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна поради следните съображения: С обжалваното Решение № 26/16.02.2021 г., постановено по адм. д. № 321/2020 г. по описа на Административен съд - Ямбол, е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-892/13.11.2020 г., издадена от директора на РЗОК- Ямбол, с която "АИППИМП-д-р Р. М." ЕООД е поканено да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 2 911, 50 лева. От фактическа страна по делото е установено, че по силата на Договор № 280212/12.02.2020 г., сключен с НЗОК-София, "АИППИМП–д-р Р. М. " ЕООД-гр. Ямбол, представлявано от управителя д-р Р. М. е поело задължението да оказва на здравноосигурените лица първична извънболнична медицинска помощ в посочения обхват срещу заплащане от възложителя. Със Заповед № РД-24-204/19.08.2020 г., директорът на РЗОК-Ямбол е наредил от 1.06.2020 г. до 14.06.2020 г. да бъде извършена проверка на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ "АИППИМП–д-р Р. М. " ЕООД-гр. Ямбол по посочения договор, с вид и обхват на проверката- извънпланова, тематична, самостоятелна и със задача-проверка на отчетените от изпълнителя на ПИМП дейности в период на временна неработоспособност. Резултатите от извършената проверка са отразени в Протокол № ПП-ПИМП-220/16.09.2020 г., като с направените констатации д-р Р. М. е бил запознат на същата дата и е подал възражение на 21.09.2020 г., в което е посочил, че въпреки издадения болничен лист той е бил фактически на работа и е извършил отчетената и заплатена от НЗОК дейност. В проведено по случая арбитражно производство не се е стигнало до гласуване, тъй като е изразено становище, че въпросът е правен, а не медицински. С оглед направените в протокола от 16.09.2020 г. констатации и на основание чл. 72, ал. 2 и чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 48/16.09.2020 г., според който са установени получени от изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ, без правно основание, суми в общ размер на 2 911, 50 лева. Със Заповед № РД-09-272/12.11.2020 г. на изпълнителя на ПИМП е наложена санкция, на осн. чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване. Впоследствие е издадена и процесната писмена покана. Административният съд е приел, че обжалваната писмена покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, но в противоречие с материалноправните разпоредби, което е основание за отмяната й. Съдът е посочил, че административният орган не е представил никакви доказателства, че д-р Р. М. е отсъствал, напротив той е извършил описаните в протокола за извършена проверка прегледи и за него не е възникнало задължение да уведомява РЗОК- Ямбол. При тези съображения съдът е отменил писмената покана. Постановено решение е валидно и допустимо, но неправилно. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В разпоредбите на чл. 76а, ал. 2, 3 и 4 от ЗЗО е регламентирана процедурата за установяване на посочените задължения, както и редът за обжалване. Втората алинея на този текст предвижда съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ - ал. 3 от същия текст. Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. Така посочените норми на чл. 76а от ЗЗО създават процедура, която е задължителна за административния орган и неспазването й представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, водещо до отмяна на издадения административен акт. Това е така, защото тези норми охраняват правата и законните интереси на изпълнителите на медицинска помощ, които участват в това производство. В случая посочените норми са били спазени. Налице е заповед за проверка на "Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ-д-р Р. М." ЕООД и протокол за неоснователно получени суми, които предшестват Писмена покана № 29-05-892 от 13.11.2020 г. на директора на РЗОК- Ямбол. В настоящия случай оспорваният акт съдържа правното основание за постановяването си. Посочено е в поканата, че по предоставена от Националния осигурителен институт информация, в периода 1.06.2020 г. до 14.06.2020 г., д-р Р. М. е бил във временна неработоспособност, като в същото време, в РЗОК- Ямбол е получен електронен отчет за м. юни 2020 г., съгласно който от негова страна са извършвани прегледи на пациенти. Една от формите на проверка, включена в правомощията на РЗОК като контролен орган е и тази по "последващ контрол" по смисъла на § 1, т. 27 от ДР на ЗЗО (ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.), представляваща проверка в лечебното заведение или по документи на отчетена в РЗОК дейност след заплащането й, какъвто е и конкретният случай, при това по инициатива на друга институция- Националния осигурителен институт. Безспорно е, че дейност в РЗОК- Ямбол е отчетена, а общопрактикуващият лекар не е следвало да извършва прегледи след като е бил в отпуск поради временна неработоспособност, оформен с болничен лист по образец, утвърден с акта на Министерския съвет по чл. 103а от Закона за здравето. Болничен лист се издава за времето от първия ден на настъпване на временната неработоспособност до нейното възстановяване или до установяване на трайно намалена работоспособност от ТЕЛК, независимо от това дали по него ще се плати парично обезщетение, т. е. изрично в нормативния акт е посочено, че при ползване на отпуск поради временна неработоспособност лицето не може да престира труд. Забрана за извършване на трудова дейност е разписана и в чл. 18, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза /ДВ, доп., бр. 79 от 8.09.2020 г., в сила от 8.09.2020 г. /, според която осигуреният не може по своя преценка, без разрешение от лекуващия лекар или ЛКК, издали болничния лист, да се върне на работа преди изтичане на разрешения отпуск. Осигурителите не допускат на работа осигурени, които се намират в отпуск поради временна неработоспособност. Д-р М., като лекар, регистрирал групова практика, в периода 1.06.2020 г. - 14.06.2020 г., по своя инициатива е лекувал здравноосигурени лица и е извършвал диспансерни, консултативни и профилактични прегледи по време на установения отпуск за временна неработоспособност без да е имал законово право за това. Оспорената писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на медицинска помощ и едновременно с това осъществяващи целите на закона- недопускане на неоснователно обогатяване на едни за сметка на други субекти на договорното правоотношение, които се доказват след извършен контрол по оказаната от ИМП дейност. При изпълнение на задължението си по чл. 168 от АПК, съдът не е проверил изцяло материалната законосъобразност на оспорения акт. С оглед гореизложеното, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че отменяйки писмената покана, първоинстанционният съд е постановил своя акт в нарушение на материалния закон, достигайки до необоснован правен извод, че писмената покана е постановена при нарушение на материалния закон. По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, а жалбата – отхвърлена. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. чл. 144 от АПК, в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, "Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ-д-р Р. М." ЕООД следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК – Ямбол разноски по делото в размер на 400 лева, от които за юрисконсултско възнаграждение за всяка една от двете съдебни инстанции по 100 лева и за държавна такса в размер на 200 лева. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение