Решение № 8269 от 19.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 6243/2017 г.

Решение № 8269 от 19.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 6243/2017 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по две касационни жалби срещу решение № 32 от 21.04.2017 г. по адм. дело № 261/2016 г. на Административен съд Ш.. В жалбата на "МБАЛ-Ш."АД, гр. Ш., ЕИК *********, гр. Ш., ул. "В. Априлов" № 63, представлявано от изп. директор д-р А. А., и от пълномощника адвокат П. С. в съдебно заседание, се излагат доводи за неправилност на решението в частта, с която е отхвърлена жалбата на здравното заведение срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-456#220/26.08.2016 г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса град Ш., по т. 1, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 14 и т. 15, за сумата общо в размер на 3425.00 /три хиляди четиристотин двадесет и пет/ лева, и в частта за разноските. Иска се отмяна на решението в тези му части и отмяна на писмената покана в тази й част. Претендират се разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът по тази касационна жалба- Районна здравно осигурителна каса/РЗОК/- Ш. чрез пълномощника си адвокат С. С. изразява становище за неоснователност на касационните оплаквания. Претендират се разноски за касационната инстанция. В жалбата на Районна здравно осигурителна каса/РЗОК/- Ш. се излагат доводи за неправилност на решението поради съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, в частта, с която е по жалба на "МБАЛ-Ш." АД, е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-456#220/26.08.2016 г. на Директора на РЗОК- Ш., в частта й по т. 2, т. 3, т. 4, т. 10, т. 11, т. 12 и т. 13 за сумата общо в размер на 3671.00 /три хиляди шестстотин седемдесет и един/ лева, и в частта за разноските. Иска се отмяна на решението в обжалваните му части от отхвърляне оспорването срещу административния акт. Претендират се разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът по тази касационна жалба-"МБАЛ-Ш." АД не е изразил становище по касационните оплаквания. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационните жалби. Върховният административен съд прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение и намира следното: Касационните жалби са подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за разглеждане им и при наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което са процесуално допустими. Разгледани по същество касационните жалби са неоснователни. С оспореното решение № 32 от 21.04.2017 г. по адм. дело № 261/2016 г. Административен съд Ш. е отменил по жалба на "МБАЛ-Ш." АД Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-456#220/26.08.2016 г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса- Ш., в частта й по т. 2, т. 3, т. 4, т. 10, т. 11, т. 12 и т. 13 за сумата общо в размер на 3671.00 /три хиляди шестстотин седемдесет и един/ лева, а в останалата й част-по т. 1, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 14 и т. 15, за сумата общо в размер на 3425.00 /три хиляди четиристотин двадесет и пет/ лева е отхвърлил жалбата и е потвърдил Писмената покана. Съдът не е присъдил разноски, като е приел, че същите следва да останат за всяка страна така, както са направени. За да постанови този резултат съдът е приел, че: по т. 2 са спазени критериите за дехоспитализация; по т. 3 и т. 4 са спазени критериите за планова хоспитализация; по т. 10, т. 11, т. 12 и т. 13 са спазени критериите за дехоспитализация. Приел е също, че по т. 1 не са спазени критериите за дехоспитализация; по т. 5 и т. 6 не е изпълнен основен компонент на КП № 118 и № 123; по т. 7 не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм/ДЛА/ на КП № 144; по т. 8 и т. 9 не са изпълнени основни компоненти на КП № 149; по т. 14 и т. 15 не са изпълнени основни компоненти на КП № 260 и 261. Решението е правилно. Фактическата обстановка по спора е изцяло изяснена. Директорът на РЗОК град Ш. със Заповед № РД-18-59 от 22.02.2016 г. е разпоредил да бъде извършена медицинска проверка на "МБАЛ - Ш." АД град Ш., със задачи: 1. Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ /БП/ в съответствие с общите и специалните условия на НРД за медицинските дейности /МД/ за 2015 г. и 2. Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация, като определил екип за извършването й. Проверката е приключила с издаване на Констативен протокол № 18-59-01/09.03.2016 г., както и доклад с изх. № 21-03-46/09.03.2016 г. Въз основа на направените в тях констатации, бил издаден и Протокол за неоснователно получени суми № 18-59-02/31.03.2016 г., в който било прието, че: в 2 случая - по КП № 7 за ИЗ № 2342/2016 и ИЗ № 2489/2016 не са спазени критериите за дехоспитализация, съгласно клиничната пътека, което е нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 МД; в 2 случая- по КП № 7 за ИЗ № 2547/2016 и ИЗ № 2425/2016 не са налични индикациите за лечение, съгласно клиничната пътека, което е нарушение на чл. 178, ал. 1, т. 1 и чл. 189, т. 6, б. а от НРД 2015 МД; в 6 случая- по КП № 118 за ИЗ № 1388/2016, по КП № 123 за ИЗ № 1562/2016, по КП № 149 за ИЗ № 2577/2016 и ИЗ № 1912/2016, по КП № 260 за ИЗ № 2588/2016, по КП № 2652/2016 за ИЗД № 2652/2016, не са изпълнени основни компоненти на съответните КП, а именно Предоперативната епикриза е извършена без оценка на оперативния риск, което е нарушение на чл. 189, т. 11 от НРД 2015 МД във вр. с т. III, 2 от КП и Медицинските стандарти "Хирургия", като за ИЗ № 1912/2016 и за ИЗ № 2577/2016 и двете по КП № 149 е констатирано неспазване и на изискванията за диагностично-лечебния алгоритъм на КП което е нарушение и на чл. 189, т. 6, б. б от НРД 2015 МД; в 1 случай- по КП № 144 за ИЗ № 1455/2016 не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на КП, което е нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 6, б. б от НРД 2015 МД; в 3 случая - по КП № 266 за ИЗ № 2502/2016, по КП № 227 за ИЗ № 2668/2016 и ИЗ № 18888/2016 не са спазени критериите за дехоспитализация по съответната КП, което е нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 МД във вр. с т. III, 2 от КП, като по отношение на ИЗ № 18888/2016 по КП № 227 е констатирано и непроведено лечение на придружаващо заболяване; в 1 случай- по КП № 227 за ИЗ № 2384/2016 е констатирано непроведено лечение на основно и придружаващо заболяване, което е нарушение на чл. 183 от НРД 2015 МД. Въз основа на изложеното е направен извод, че сумите по тези КП и ИЗ-та, общо в размер на 7096.00 лв. са получени неоснователно и на основание чл. 76а от ЗЗО следва да бъдат възстановени от лечебното заведение, и е даден 7-дневен срок за подаване на възражението пред Директора на РЗОК град Ш.. Констативният протокол е връчен на д-р Н. Т., упълномощен от изпълнителния директор на "МБАЛ-Ш." АД на 9.03.2016 г., срещу подпис. П. за неоснователно получени суми е връчен на изпълнителния директор срещу подпис на 31.03.2016 г. На 15.03.2016 г. проверяваното лечебно заведение е подало възражение с изх. № 1140/15.03.2016 г. срещу Констативния протокол, в което оспорило някои от констатациите в него, в т. ч. и констатацията за допуснати нарушения по КП № 7 по т. 2.1, т. 2.2, т. 2.3 и т. 2.4 от КП касаещи неспазване критериите за дехоспитализация и липса на индикации за лечение по КП № 7. В Протокола на неоснователно получени суми са посочени като нарушения на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 МД и съответно чл. 178, ал. 1, т. 1 и чл. 189, т. 6, б. а от НРД 2015 МД за ИЗ № 2342/16, ИЗ № 2489/16, ИЗ № 2547/2016 г. и ИЗ № 2425/16. Независимо от подаденото възражение директорът на РЗОК-Ш. е издал Писмена покана Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-456#220/26.08.2016 г., в размер на 7 096 лв., поради което поканил дружеството в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно тези суми. От заключението на вещите лица по назначената съдебно-медицинска експертиза, изготвена от двама лекари със специалност инфекциозни болести и невролог, е установено, че по отношение на КП № 226 и КП № 227 за съответните ИЗ № 2502/16, ИЗ № 2668/16, ИЗ № 1888/16 и ИЗ № 2384/16 цялата медицинска документация и дейност е водена съобразно диагностично-лечебния алгоритъм по съответните КП, както и са изпълнени в пълен обем критериите за дехоспитализация и изискванията за комплексно лечение на диагнозата на съответния пациент. Установи се също, че по КП № 7 за съответните ИЗ № 2342/16, ИЗ № 2489/16, ИЗ № 2547/16 и ИЗ № 2425/16 цялата медицинска документация и дейност е водена съобразно диагностично-лечебния алгоритъм по съответната КП № 7, както и са изпълнени в пълен обем критериите за хоспитализация и дехоспитализация на съответния пациент. От заключението на вещите лица по назначената и извършена повторна медицинска експертиза по отношение на задачите касаещи лекар-невролог, е установено, че по отношение на КП № 7 за пациенти с ИЗ № 2342/16 и ИЗ № 2489/16 г. - т. 2 от заключението, съгласно утвърдените нормативни изисквания за завършеност на съответната КП № 7, се покриват критериите за завършена КП № 7. Вещите лица обаче са разграничили фактите и основанията кога една КП се счита за извършена и кога са изпълнени критериите за дехоспитализация по същата КП и за същите пациенти. Въз основа на това са приели, че за пациент с ИЗ 2342/16 не са покрити критериите за дехоспитализация по КП № 7, тъй като липсва в епикризата насочване за продължаване на физиотерапевтични процедури, като това изискване за пациент с ИЗ 2489/16 е изпълнено и при него критериите за дехоспитализация са покрити. От заключението на вещите лица също се установи, че по отношение на пациенти с ИЗ № 2547/16 и ИЗ № 2425/16 по КП № 7 са налице индикациите за планова хоспитализация по КП № 7 с оглед анамнезата, неврологичния статус и придружаващото заболяване за всеки пациент. Предвид събраните по делото доказателства първоинстанционният съд правилно е приел, че оплакванията по т. 2, т. 3, т. 4, т. 10, т. 11, т. 12 и т. 13 за сумата общо в размер на 3671.00 /три хиляди шестстотин седемдесет и един/ лева, са основателни и писмената покана в тази й част следва да бъде отменена, а по отношение останалата част оплакванията са неоснователни и следва да бъдат отхвърлени. По т. 2 правилно съдът е кредитирал изцяло заключенията на вещите лица по повторната СМД, тъй като заключението кореспондира с писмените доказателства и нормативно установените медицински критерии за дехоспитализация. Лечебното заведение в случая не е нарушило разпоредбите на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД МД 2015 г., тъй като са налице критериите за дехоспитализация на този пациент по КП № 7 и следователно не следва да възстанови платените за това лечение суми в размер на 461.00 лв. По т. 3 и т. 4 от заключението на вещите лица по повторната съдебно-медицинска експертиза е установено по категоричен начин, че в с оглед неврологичния статус, анамнезата и придружаващото заболяване на пациентите са били налице индикациите за планова хоспитализация на пациентите по КП № 7. Заключението кореспондира с писмените доказателства и нормативно установените критерии за хоспитализация - планови прием по КП № 7. Правилно е прието, че в случая лечебното заведение не е нарушило разпоредбите на чл. 178, ал. 1, т. 1 и чл. 189, т. 6, б. а от НРД МД 2015 г. и не следва да възстанови платените за това лечение суми в размер на 461.00 лв. по т. 3 и 461,00 лв. по т. 4. По т. 10, т. 11, т. 12 и т. 13 с оглед заключението на вещите лица правилно съдът е приел, че са спазени критериите за дехоспитализация на посочените пациенти и здравното заведение не следва по ИЗ № 2502/2016 по КП № 226 и по КП № 227 за лечение на пациенти с ИЗ № 2668/2016, ИЗ № 2384/2016 г. и ИЗ № 1888/2016 г. за всеки отделен случай, да възстанови суми от по 572.00 лева. Не е налице нарушение разпоредбите на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД МД 2015 г., тъй като са спазени критериите за дехоспитализация за посочените пациенти по КП № 226 и КП № 227 и са изпълнени в пълен обем изискванията за комплексно лечение за всеки един пациент съобразно ДЛА и за двете клинични пътеки. С оглед на събраните по делото доказателства и заключението на вещите лица правилно първоинстанционният съд е приел, че по т. 1 здравното заведение не е спазило критериите за дехоспитализация- нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 МД. и следва да възстанови платените му за това лечение суми в размер на 461.00 лв. По т. 5 и т. 6 не е изпълнен основен компонент на КП № 118 и № 123, като от приложените по делото предоперативни епикризи и за двамата пациента липсва оценка на оперативния риск към момента на изготвянето им. Изпълнителя следва да възстанови платените му за това лечение суми в размер на 535.00 лв. и 380.00 лв. По т. 7 не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм/ДЛА/ на КП № 144, като не са извършени съответните изследвания на електролитите, което представлява нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 6, б. б от НРД 2015 МД, и изпълнителя следва да възстанови платените му за това лечение суми в размер на 390.00 лв. По т. 8 и т. 9 правилно първоинстанционният съд е приел, че с оглед на събраните по делото доказателства се установяване неизпълнение на основни компоненти на КП № 149, като предоперативната епикриза е извършена без оценка на оперативен риск. Това съставлява нарушение на чл. 189, т. 11 от НРД 2015 МД и изпълнителят следва да възстанови платените му за това лечение суми в размер на 277.00 лв. и 277.00 лв. По т. 14 и т. 15 не са изпълнени основни компоненти на КП № 260 и 261- в приложените по делото предоперативни епикризи и за двамата пациента липсва оценка на оперативния риск към момента на изготвяне на епикризата. Това представлява нарушение на чл. 189, т. 11 от НРД 2015 МД и изпълнителят следва да възстанови платените му за това лечение суми в размер на 750.00 лв. и 400.00 лв. С оглед на изложеното, обоснован се явява изводът на първоинстанционния съд, че в случая е налице щета за НЗОК общо в размер на 3425,00 лева, които следва да бъдат възстановени съгласно чл. 56, ал. 1 от договора. Неоснователни са наведените от "МБАЛ-Ш." АД доводи, че към момента на издаване на писмената покана- 26.08.2016 г. ПМС № 57 от 16.03.2015 г., на което административният орган се позовава, и отменено. Посоченото ПМС е действало към този момент и административния орган е съобразил същото при издаване на писмената покана. По изложените съображения настоящата инстанция счита, че обжалваното съдебно решение е правилно и обосновано. Не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на същото. При този изход на спора искането на страните за заплащане на разноски е неоснователно. Всяка една от страните следва да понесе разноските за касационната инстанция така, както са направени. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,