Решение № 15419 от 15.12.2010 г. на ВАС по адм. д. № 3833/2010 г.

Решение № 15419 от 15.12.2010 г. на ВАС по адм. д. № 3833/2010 г., VI о., докладчик председателят Светла Петкова Производството е по чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс.

Образувано е по касационна жалба на д-р Йордан Найденов Аризанов - директор на Районната здравноосигурителна каса - гр. Перник, чрез процесуалния му представител юрк. Петков, против решение № 26 от 17.02.2010 г., постановено по административно дело № 443 по описа за 2009 г. на Административен съд - Перник, с което е отменена заповед № РД-09-805 от 20.10.2008 г. на директора на РЗОК - гр. Перник.

Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК.

Ответникът - "Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести-Перник" ЕООД - гр. Перник, в писмено възражение чрез упълномощения адвокат Румен Кирилов оспорва касационната жалба и моли да се остави в сила решението на първоинстанционния съд.

Представителят на Върховната административна прокуратура изразява становище, че съдът по същество се е произнесъл по друга заповед - № РД-09-806 от 20.10.2008 г., касаеща финансова неустойка за нарушения за работа с първични медицински документи. Счита, че с оглед на това решението на Административния съд - Перник, следва да се отмени и на основание чл. 227 от АПК да бъде постановено решение, с което да се отхвърли жалбата срещу заповедта на РЗОК като неоснователна, тъй като изложените аргументи, въз основа на които е изведен правният извод за нарушение на административнопроизводствените правила при издаване на заповедта, са неотносими към спора по делото.

Върховният административен съд в състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Като разгледа касационната жалба на посочените в нея основания и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 АПК, намира касационната жалба за неоснователна.

Предмет на съдебна проверка за законосъобразност пред Административния съд - Перник по реда на чл. 145 и сл. от АПК е оспорената от управителя на "Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести-Перник" ЕООД - гр. Перник - д-р Александър Алексиев, заповед № РД-09-805 от 20.10.2008 г. на директора на РЗОК - гр. Перник, с която на лечебното заведение е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 5220,00 лева. Наложената санкция е обоснована с констатациите от медицински протокол № 236 от 12.08.2008 г. за нарушения на лечебно-диагностичния процес, изразяващи се в неизвършване на пълния обем дейности съгласно алгоритъма на КП № 90, 91, 92 и 99 по изпълнение на медицинските критерии за дехоспитализация на пациентите; за прием на болни ЗЗОЛ по КП № 91 и 99 при липса на индикации за хоспитализация, а също така и нарушения на реда за работа с документи (КП № 91 и 99), свързани с пациентите, по време на хоспитализация.

Сега обжалваното решение на Пернишкия административен съд е постановено при повторното разглеждане на делото след отмяната от Върховния административен съд на първоначалното решение № 24 от 6.03.2009 г. по административно дело № 658 от 2008 г. и връщането му на първоинстанционния съд на основание чл. 222, ал. 2, т. 2 от АПК за установяване на факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. При новото разглеждане на делото са изпълнени задължителните указания на Върховния административен съд - шесто отделение, дадени с касационното решение № 12005 от 15.10.2009 г. по административно дело № 5324 от 2009 г., и е назначена съдебно-медицинска експертиза, по която е прието изготвеното от вещото лице доц. д-р Мая Иванова Тафраджийска заключение, неоспорено от страните и възприето от съда като компетентно и обективно дадено. Без да е подложил на обсъждане фактическите констатации в медицинския протокол и заключението на назначената съдебно-медицинска експертиза, Пернишкият административен съд е отменил заповедта, като е приел, че липсата на подписан съвместен протокол по чл. 224, ал. 3 от НРД 2006 г. обосновава нарушена форма на доказване, съществено нарушение на административнопроизводствените правила и е основание за нейната отмяна.

Така постановеното решение е правилно като краен резултат, жалбата законосъобразно е приета за основателна и оспорваната заповед е отменена, но по различни съображения от изложените мотиви на административния съд.

Със заповед № РД-09-542 от 4.08.2008 г. директорът на РЗОК - Перник, е наредил да бъде извършена медицинска проверка на "СБАЛББ-Перник" ЕООД - гр. Перник, със задача проверка по изпълнение на алгоритмите на клинични пътеки КП № 90, 91, 92 и 99 за периода от м. януари до м. август 2008 г. включително; спазване изискванията на Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК и Приложение № 17 и действащите разпоредби на НРД-2006.

Предмет на спора е заповед за налагане на санкция, издадена след извършване на медицинската проверка от лекари контрольори, чиито констатации са обективирани в медицински протокол № 236 от 12.08.2008 г. и потвърдени в решение № 6 от 19.09.2008 г. на арбитражната комисия по чл. 75 от Закона за здравното осигуряване, с което решение възраженията на управителя на "СБАЛББ-Перник" ЕООД са били отхвърлени.

Наложената санкция е за:

1. извършени нарушения, свързани с лечебно-диагностичния процес, изразяващи се в неизвършване на пълния обем дейности съгласно алгоритъма на КП № 90 "Хронична обструктивна белодробна болест - остра екзацербация" по изпълнение на медицинските критерии за дехоспитализация на болните, а именно: при ИЗ № 1096, 966, 709, 689 и 732 от 2008 г., съставляващо нарушение на чл. 5, т. 2 и чл. 11 от Договор № 14/РД-29-251 от 7.03.2008 г., чл. 26, т. 2 и чл. 188 от НРД 2006 г. и т. 201.8 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК;

1. прием на пациенти по КП № 91 "Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст" при липса на индикации за хоспитализация по тази клинична пътека, а именно: при ИЗ № 1160 от 2008 г. и ИЗ № 1193 и 907 от 2008 г., съставляващо нарушение на чл. 8, ал. 1, т. 1 от Договор № 14/РД-29-251 от 7.03.2008 г., чл. 183, ал. 1, т. 1 от НРД 2006 г. и т. 201.6, б. "а" от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК;

1. нарушения на лечебно-диагностичния процес, изразяващи се в неизвършване на пълния обем дейности съгласно алгоритъма на КП № 91 "Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст" по изпълнение на медицинските критерии за дехоспитализация на болните, а именно: при ИЗ № 1159, 971, 1191 и 982 от 2008 г., съставляващо нарушение на чл. 5, т. 2 и чл. 11 от Договор № 14/РД-29-251 от 7.03.2008 г., чл. 26, т. 2 и чл. 188 от НРД 2006 г. и т. 201.8 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК;

1. нарушения на лечебно-диагностичния процес, изразяващи се в неизвършване на пълния обем дейности съгласно алгоритъма на КП № 92 "Бронхиална астма: среднотежък и тежък пристъп при лица над 18-годишна възраст", а именно: при ИЗ № 1155, 1179, 1176 и 706 от 2008 г., съставляващо нарушение на чл. 5, т. 2 и чл. 11 от Договор № 14/РД-29-251 от 7.03.2008 г., чл. 26, т. 2 и чл. 188 от НРД 2006 г. и т. 201.8 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК;

1. прием на пациенти по КП № 99 "Декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система при лица над 18 години" при липса на индикации за хоспитализация по тази клинична пътека, а именно при: ИЗ № 986 и 659 от 2008 г., съставляващо нарушение на чл. 8, ал. 1, т. 1 от Договор № 14/РД-29-251 от 7.03.2008 г., чл. 183, ал. 1, т. 1 от НРД 2006 г. и т. 201.6, б. "а" от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК;

1. нарушения на лечебно-диагностичния процес, изразяващи се в неизвършване на пълния обем дейности съгласно алгоритъма на КП № 99 "Декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система при лица над 18 години" по изпълнение на медицинските критерии за дехоспитализация на болните, а именно при: ИЗ № 775, 811, 921, 1038, 1166, 1164, 790 и 793 от 2008 г., съставляващо нарушение на чл. 5, т. 2 и чл. 11 от Договор № 14/РД-29-251 от 7.03.2008 г., чл. 26, т. 2 и чл. 188 от НРД 2006 г. и т. 201.8 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК;

Предметът на оспорване по смисъла на чл. 145, ал. 1 от АПК е определен от жалбоподателя съгласно чл. 150, ал. 1, т. 5, 6 и 7 от АПК. Първоинстанционният съд е приел, че предмет на оспорване е заповед № РД-09-805 от 20.10.2008 г., но по същество се е произнесъл по заповед № РД-09-806 от 20.10.2008 г., касаеща финансова неустойка за нарушения за работа с първични медицински документи (относно този административен акт има влязло в сила съдебно решение от 13.07.2009 г. по адм. дело № 2079 от 2009 г. на Върховния административен съд). Поради това при постановяване на решението съдът е нарушил съществено съдопроизводствените правила, като не е обсъдил доказателствата по спора, а също така е изложил доводи по законосъобразността на друг акт, но предвид повторното отменяне на решението на първоинстанционния съд делото следва да се реши по същество.

Според чл. 188 на НРД 2006 г. изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки. Това означава утвърдени от добрата медицинска практика методи на лечение, които трябва задължително да бъдат съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки. По правило всяка клинична пътека съдържа описание на индикациите за хоспитализация и лечение, вкл. диагностични методи, чието приложение е задължително за уточняване на съответната болест. Съдържат и лечебен алгоритъм терапия, поставяне на окончателна диагноза, индикации за дехоспитализация и определяне на следболничен режим. Всяка клинична пътека съдържа компоненти, описани в приложение № 17, които представляват система от последователно изпълнявани по определени правила операции, което води до завършеност на клиничната пътека.

Административният съд - Перник, с протоколно определение от 17.11.2009 г. по адм. дело № 443 от 2009 г. е назначил съдебно-медицинска експертиза със задача относно изпълнението на алгоритъма на КП № 90, 91, 92 и 99, за които са нужни специални медицински знания, с каквито съдът не разполага (арг. чл. 195, ал. 1 от ГПК във връзка с чл. 171, ал. 2 от АПК).

При произнасянето по същество първоинстанционният съд не е изложил мотиви за спазване на критериите за законосъобразност на административния акт. Заключението на вещото лице само е констатирано, без да е обсъдено с останалите доказателства, за да се формира правен извод. В мотивите си съдът не е изложил съображения защо кредитира заключението на експертизата. Не са коментирани констатациите на експерта, който е разгледал подробно всяко едно от констатираните нарушения. Доколкото има обсъждане по спора, то се свежда до разпоредбите на чл. 224, ал. 3 от НРД 2006 г. и предвиденото в текста изготвяне на съвместния протокол. Освен че за нарушенията, обсъдени от Пернишкия административен съд, нормата на чл. 228, ал. 3 от НРД не изисква съставяне на съвместен протокол, аргументите, въз основа на които съдът е извел правния извод за нарушение на административнопроизводствените правила при издаване на заповедта, са неотносими към спора по делото.

За да наложи финансова неустойка на болничното заведение относно първата клинична пътека КП № 90 - точка 1 от обжалваната заповед, директорът на РЗОК - Перник, е приел констатираните нарушения от проверяващия екип и потвърдени от арбитражната комисия по отношение на четирите случая на дехоспитализация на болните, по които е възразил д-р Алексиев - че не се установява тенденция за оптимизиране на показателите на газовия анализ, болните са дехоспитализирани с намалено парциално налягане на кислорода, увеличена хиперкапнея, намалена кислородна сатурация и че не са спазени критериите за дехоспитализация съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 90. От друга страна, вещото лице заключава, че тези показатели са в рамките на нормалните стойности. По тази клинична пътека медицинският експерт е установил, че при пациентите, за които управителят на "СБАЛББ-Перник" ЕООД е възразил с ИЗ № 1096, 966, 709, 732, е било налице отзвучаване на симптомите и белезите на остра екзацербация; достигнато е до употреба на БД не по-често от 6 часа; преминато е на перорална терапия; болните са обучени в употреба на медикаментите; при всеки от тях стойностите на ФИД и КГА са в оптимални стойности за конкретния случай; болните се обслужват сами. Заключението е, че са били спазени всички критерии за дехоспитализация съгласно алгоритъма на КП № 90.

Относно същата клинична пътека - КП № 91 - по т. 2 от процесната заповед, управителят на "СБАЛББ-Перник" ЕООД д-р Александър Алексиев е възразил по два от случаите, при които е констатирана липса на индикации за хоспитализация по КП № 91. При единия от тях - ИЗ № 1160 - се твърди, че няма данни за наличие на пневмония и няма индикации за лечение на болния по тази клинична пътека. Вещото лице опровергава тези констатации като заключава, че болният е имал всички индикации за хоспитализация с двустранна пневмония и са били налице рискови фактори за усложнено протичане. Заключението му е, че е бил спазен изцяло алгоритъмът на КП № 91 по отношение на индикациите за хоспитализация по КП № 91.

Относно пациентът с ИЗ № 1193 проверяващите са отчели, че за цитирания случай не се потвърждава наличие на дихателна недостатъчност и случаят не отговаря на критериите на алгоритъма за наличие на среднотежка и тежка пневмония, което е индикация за хоспитализация на болния в лечебното заведение по тази клинична пътека. Медицинският експерт опровергава тези констатации, като казва, че са били налице неоспорими комплексни данни (клинични, рентгенови, лабораторни, функционални) за среднотежка десностранна пневмония с рискови фактори (хипотония, висок фебрилитет), показана за стационарно лечение и че алгоритъмът по тази клинична пътека е изпълнен.

Относно същата клинична пътека - КП № 91 - т. 3 от процесната заповед, арбитражната комисия, потвърдила констатациите в медицинския протокол и по двата случая, посочени във възражението констатира, че при дехоспитализация на болните се установява тенденция на влошаване на показателите на газовия анализ, изразяваща се в намаляване на парциалното налягане на кислорода, увеличаване на хиперкапнеята и намаляване на кислородната сатурация, и че не са спазени критериите за дехоспитализация съгласно алгоритъма на КП № 91. Тези констатации са опровергани от заключението на вещото лице, което твърди, че незначителното намаляване на кислородната сатурация било в рамките на допустимите колебания, характерни за болните с хронична пулмопатия и за точността на метода (капилярна кръв). Според него КГА при хоспитализацията и дехоспитализацията е извършен при неравностойни условия и твърди, че не е имало хиперкапния. Заключението му за алгоритъма на КП № 91 е, че същият е бил изцяло спазен по отношение на индикациите за хоспитализация и изискванията за дехоспитализация по тази клинична пътека също са били спазени.

По КП № 92 - т. 5 от обжалваната заповед - управителят на "СБАЛББ-Перник" ЕООД д-р Александър Алексиев не е оспорил констатациите на проверяващия екип и съответно тази клинична пътека не е разглеждана от арбитражната комисия и не е предмет на делото.

По КП № 99 "Декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система при лица над 18 години" - т. 6 от обжалваната заповед, жалбоподателят и настоящ ответник е възразил по един от случаите, при които е констатирана липса на индикации за хоспитализация по КП № 99. Арбитражната комисия е потвърдила констатациите в медицинския протокол, че при ИЗ № 986 възпалението на белия дроб, съпроводено с дихателна недостатъчност, е индикация за лечение на болния по КП № 90, но няма индикации за лечение на болния по КП № 99. Вещото лице ги опровергава, като посочва, че в случая се касае за болен с дългогодишна хронична пулмопатия. Възпалителният инфилтрат вляво (обострена пневмосклероза) е разположен само в 1 дял, а не във 2. Дихателната недостатъчност е била хронична (многократни хоспитализации - документирано в старите ИЗ), а не остра, каквато е при пневмония (новопоявила се). В съдебно-медицинската експертиза се твърди, че са били налице всички индикации за хоспитализация по КП № 99 и не е имало достатъчно индикации за хоспитализация по КП № 91. Според вещото лице алгоритъмът на КП № 99 е бил спазен.

Относно същата клинична пътека - КП № 99 - по т. 7 от процесната заповед, управителят на "СБАЛББ-Перник" ЕООД е възразил по седем от случаите, при които е констатирано неизвършване на пълния обем дейности съгласно алгоритъма на КП № 99 по изпълнение на медицинските критерии за дехоспитализация на болните. Един от тези критерии е: подобрени параметри на КГА. Съгласно т. 201.8 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК един от основните компоненти на клиничната пътека са критериите за дехоспитализация, които включват задължително обективизиране, компенсиране или нормализиране на параметри и биоконстанти. Констатациите в медицинския протокол, потвърдени от решението на арбитражната комисия, са, че и при петимата пациенти с ИЗ № 775, 921, 1164, 790 и 793 няма подобряване на параметрите на кръвногазовия анализ. Заключението на медицинския експерт е, че при всички болни КГ-параметрите са били подобрени, хипоксемията е намаляла и е бил извършен пълният обем дейности съгласно алгоритъма на КП № 99 по изпълнение на медицинските критерии за дехоспитализация - имало е оптимизиране на КГА за всеки конкретен случай.

Изводите в решението на арбитражната комисия, потвърждаващо констатациите, отразени в медицинския протокол за неизпълнение на задължителни терапевтични процедури, са опровергани по надлежен ред от установеното по делото, включително и от заключението на вещото лице. Оттук следва, че правният извод на съда за незаконосъобразност на административния акт е в съответствие със заключението на експертизата и доказателствата по преписката, приложени към делото.

Според вещото лице всички пациенти, лекувани по КП № 90, 91 и 99, са с пълни изследвания, необходими за изпълнението на клиничната пътека. Извършени са необходимите диагностични и терапевтични процедури. Спазени са и критериите за дехоспитализация: стабилизиране на клиничната картина, стабилизиране и/или подобряване на лабораторните показатели, в частност кръвната картина, с изключение на пациентите със съпътстващи заболявания, чиито изследвания имат винаги известни отклонения; всички болни са изписани с подобрение по отношение на основното и придружаващите заболявания. При направената проверка от медицинския експерт е било установено, че при дехоспитализацията на пациентите медицинските показатели са стабилизирани и всички са в рамките на нормалните стойности. Заключението в СМЕ е, че е извършен пълният обем дейности съгласно алгоритъма на посочените клинични пътеки.

Това заключение не е оспорено от страните в съдебното заседание. Същото е изготвено от лекар - специалист по пневмология, фтизиатрия и вътрешни болести, и за съда няма основание да не го кредитира.

Изводът, който може да бъде изведен от приетата експертиза, е за липса на фактически основания за налагане на санкцията за случаите, описани в заповедта и оспорени пред арбитражната комисия, във връзка с твърдяното нарушение за несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ от общопрактикуващия лекар.

При тези данни правилно като краен резултат съдът е приел, че обжалваната заповед е незаконосъобразна, въпреки че в обжалваното решение липсват мотиви в тази насока. Не се установява нарушение на договорената по вид и обем оказана медицинска помощ - неспазени индикации за дехоспитализация на пациенти от лечебното заведение по клинични пътеки № КП 90, 91 и 99, и актът, с който е определена на "Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести-Перник" ЕООД - гр. Перник, санкция по чл. 45, ал. 4, т. 2, б. "б" от Договор № 14/РД-29-251 от 7.03.2008 г. във връзка с чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД-2006 г. - финансова неустойка от 180 лв., умножена по броя на констатираните нарушения - общ размер 5220,00 лв., правилно е отменен като незаконосъобразен.

По изложените съображения Върховният административен съд в състав на шесто отделение счита, че не са налице касационни основания, водещи до отмяна на обжалваното решение - предмет на настоящото касационно производство, поради което същото следва да се остави в сила.

Воден от горното и на осн. чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,