Решение № 4160 от 31.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 6684/2020 г.

Решение № 4160 от 31.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 6684/2020 г., VI о., докладчик съдията Нели Дончева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - Благоевград /РЗОК/ срещу Решение № 553/14.04.2020 г., постановено по адм. д. № 1120/2019 г. по описа на Административен съд - Благоевград, с което е отменена Заповед № РД-09-2103 от 09.10.2019 г., издадена от директора на РЗОК- Благоевград, с която на "СБАЛПФЗ – Благоевград" ЕООД гр. Благоевград, представлявано от управителя д-р П. Г., са наложени санкции "финансова неустойка", общо в размер на 800 /осемстотин/ лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за МД за 2018 г., за констатирани 4 /четири/ броя нарушения на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 277, чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "б" от НРД за МД за 2018 г. В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на оспореното решение поради нарушения на материалния закон, на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Твърди се, че са неправилни изводите на първоинстанционния съд, че лечебното заведение /Л3 е изпълнило диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ при лечението на четирите ЗОЛ и че е завършена съответната КП, по която са били хоспитализирани същите. Посочва се, че и при четирите ЗОЛ не е било назначено изследване на тромбоцитите, с което ДЛА не е бил спазен и е извършено установеното нарушение. Сочи се изводът на съда, почиващ единствено на заключението на вещото лице не е съобразен с императивните изисквания при лечението на ЗОЛ по съответните КП. Твърди се, че са неправилни и изводите на съда относно състава на Арбитражната комисия /АК/, тъй като в действащата към процесния период нормативна уредба няма изискване в АК да се включат лица, притежаващи конкретна медицинска специалност. Директорът на РЗОК-Благоевград е изпълнил изискванията на чл. 75 от ЗЗО, поради което не може да се твърди че е налице съществено процесуално нарушение. Иска се от съда да отмени оспореното решение, като се претендира и юрисконсутско възнаграждение в размера по чл. 78, ал. 8 от ГПК. Ответникът "СБАЛПФЗ – Благоевград" ЕООД гр. Благоевград, чрез процесуалния си представител адв. П. моли касационната жалба като неоснователна да бъде оставена без уважение и се потвърди атакуваното решение като правилно и законосъобразно. Претендират се и направените по делото разноски в размер, определен в Наредба № 1 от 09.07.2004 г. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и счита, че атакуваното решение е валидно, допустимо и правилно. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което се явява процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед № РД-09-2103 от 09.10.2019 г., издадена от директора на РЗОК- Благоевград, с която на "СБАЛПФЗ – Благоевград" ЕООД гр. Благоевград, представлявано от управителя д-р П. Г., са наложени санкции "финансова неустойка", общо в размер на 800 /осемстотин/ лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за МД за 2018 г., за констатирани 4 /четири/ броя нарушения на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 277, чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "б" от НРД за МД за 2018 г. От събраните по делото доказателства се установява, че между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК - Благоевград и "СБАЛПФЗ – Благоевград" ЕООД гр. Благоевград, представлявано от управителя д-р П. Г. е сключен договор № 010789 от 28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. На 22.02.2019 г. между страните е сключено и допълнително споразумение № 12 към посочения договор. Със заповед № РД-09-1668/14.08.2019 г. на директора на РЗОК - Благоевград, на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл. 379 от НРД за МД за 2018 г. е наредено извършването на пълна проверка на "СБАЛПФЗ – Благоевград" ЕООД гр. Благоевград по изпълнение на договора. Заповедта е връчена на управителя на лечебното заведение на 14.08.2019 г., на която дата е започнала проверката. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № П-Б-150/14.08.2019 г., в който е констатирано следното: 1. По отношение на ЗОЛ - Х. Г., хоспитализирано по КП № 38, не е спазен ДЛА, тъй като при изследването на клинично-химичните показатели не е извършено изследване на тромбоцити - нарушение на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 277, чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "б" от НРД за МД за 2018 г., 2. По отношение на ЗОЛ - А. И., хоспитализирано по КП № 39, не е спазен ДЛА, тъй като при изследването на клинично-химичните показатели не е извършено изследване на тромбоцити, ГГТ - нарушение на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 277, чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "б" от НРД за МД за 2018 г., 3. По отношение на ЗОЛ - Г. Д., хоспитализирано по КП № 42. 1, не е спазен ДЛА, тъй като при изследването на клинично-химичните показатели не е извършено изследване на тромбоцити - нарушение на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 277, чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "б" от НРД за МД за 2018 г. и 4. По отношение на ЗОЛ - П. Р., хоспитализирано по КП № 45, не е спазен ДЛА, тъй като при изследването на клинично-химичните показатели не е извършено изследване на тромбоцити, калций и фосфати - нарушение на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 277, чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "б" от НРД за МД за 2018 г. КП е връчен на 14.08.2019 г. на управителя на ЛЗ. На 15.08.2019 г. до директора на РЗОК - Благоевград е изготвена и докладна записка. На 20.08.2019 г. управителят на болничното заведение депозирал в РЗОК - Благоевград становище, с което оспорил резултатите от проверката. Възражението било разгледано от Арбитражната комисия, в състав: от квотата на РК на РЗОК-Благоевград - д-р Л. Д., К. Р. и С. И. и от квотата на БЛС-Благоевград - д-р Г. Г. – спец. обща и клинична патология, д-р Е. Ц. – спец. обща медицина и д-р Б. Т. – спец. акушерство и гинекология, определен със заповед № РД-18-59 от 21.08.2019 г. на Директора на РЗОК - Благоевград, на заседание, проведено на 24.09.2019 г., като комисията по всички точки от протокола не постигнала решение /три на три гласа/. Въз основа на Констативния протокол и докладната записка, на основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, чл. 418, ал. 3 във връзка с чл. 395, ал. 1, т. 2 и ал. 2, чл. 398, чл. 399 и чл. 400 от НРД за МД за 2018 г., Директорът на РЗОК - Благоевград издал оспорената заповед, в която разгледал възраженията на ЛЗ, които приел за неоснователни и изложил съображения за извършване на нарушенията. В първоинстанционното производство е приета и съдебно-медицинска експертиза, неоспорена от страните, по която вещото лице дава заключение, че и при четирите ЗОЛ КП са завършени, поради наличието на всички диагностични и терапевтични процедури. Вещото лице посочва, че при липса на клинични данни и параклинични данни за нарушения на коагулационния статус на пациентите, каквато липса при случаите е налице, не се налага изследване на тромбоцити. При така установеното, първоинстанционният съд приел оспорената заповед за издадена от компетентен орган, в изискуемата писмена форма, но при допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила – липса на мотиви оборващи възраженията на санкционираното ЛЗ и сформирана арбитражна комисия в нарушение на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО, както и в нарушение на материалния закон - недоказване на процесните нарушения. По изложените съображения решаващият съд отменил изцяло атакуваната заповед. Върховният административен съд - шесто отделение в голямата си част споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният съд правилно е приел, че оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган – директора на РЗОК - Благоевград, с оглед правомощията му по чл. 76, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО, но при издаването й са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила и нарушение на материалния закон, обуславящи нейната незаконосъобразност. По делото бе установено, че по отношение на всички точки от оспорената заповед арбитражната комисия не е стигнала до решение относно основателността на подаденото от ЛЗ възражение срещу констативния протокол. При това положение е приложима разпоредбата на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО / ДВ бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г. / съгласно която, ако арбитражната комисия не се произнесе с решение в предвидения срок или не стигне до решение поради равен брой гласове, директорът на РЗОК може да наложи санкция, като издаде "мотивирана заповед". Предоставената свобода за преценка на административния орган да формира своето становище дали да наложи санкция, сочи, че в този случай директорът на РЗОК действа при условията на оперативна самостоятелност. В тази хипотеза, производството при издаване на административния акт следва да протича при спазване на общите административно-производствени правила, заложени в АПК, тъй като в специалните закони липсва изрична уредба. Това означава, че ако издаде заповед за налагане на санкция, административният орган е длъжен да изложи мотиви защо счита, че лицето-обект на проверката е допуснало нарушения на задълженията си по НРД, като обсъди и обори възраженията му срещу констатациите в протокола по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, каквото задължение има и в изпълнение на разпоредбата на чл. 35 от АПК, след което да обоснове приложените санкции. В случая, за разлика от първоинстанционният съд, настоящият състав счита, че административният орган е изложил мотиви, като е обсъдил възраженията на ЛЗ срещу констативния протокол и е изложил съображения в подкрепа на констатираните нарушения, поради което не е допуснато съществено процесуално нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 във връзка с чл. 35 от АПК. Настоящият състав се солидаризира с изводите на първоинстанционния съд, че арбитражната комисия е сформирана в нарушение на действащите нормативни разпоредби. Съгласно чл. 75, ал. 2 ЗЗО, арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти. Разпоредбата на чл. 75, ал. 3 ЗЗО, в ред. изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г., изисква изрично в арбитражната комисия да се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК - чл. 75, ал. 5 ЗЗО. В чл. 273, ал. 4 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59 а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (Решението), действащо към датата на сформиране на процесната комисия, са регламентирани правомощията на директора на съответната РЗОК да организира създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай и тя да осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в този раздел. Според чл. 273, ал. 5 от Решението при осъществяване на правомощията си по ал. 4 директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО. Това означава, че като не е включил в състава на АК представители на РК на БЛС, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола, с оглед на притежаваните медицински специалности, Директорът на РЗОК не е изпълнил задължението си да организира създаването на арбитражна комисия, която отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 ЗЗО и на чл. 273, ал. 5 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. за случая, както и че решението на АК е постановено от некомпетентен състав. Касае се до нормативно регламентирани изисквания, които са част от процедурата по издаване на заповедта за налагане на санкции и нарушаването им опорочава тази процедура. Без значение е дали в административния акт е налице позоваване на решението на АК, както и дали лечебното заведение е поискало отвод по чл. 276, ал. 2 от Решението, а и последния може да се прави, при данни за обстоятелства, които пораждат основателни съмнения относно безпристрастността и независимостта на член/членове от АК. Налице е съществено нарушение на административно-производствените правила, предвид ролята, която АК играе при реализиране на отговорността. В случая, нито един от определените от квотата на РК на БЛС лекари не е със специалност пневмония и фтизиатрия или вътрешни болести, поради което директорът на РЗОК-Благоевград, при сформиране на арбитражната комисия, е допуснал съществено нарушение на административно-производствените правила. Настоящият тричленен състав на Върховния административен съд изцяло споделя изводите на първоинстанционния съд, че при лечението на всеки един от процесните пациенти стриктно са спазени изискванията за извършване на съответния вид и обем медицински дейности, в т. ч. спазен е ДЛА посочен в съответната КП, с което е гарантирано адекватно и качествено лечение и съответно наложените на това основание санкции - финансови неустойки, са в противоречие с материалния закон. В тази връзка следва да се посочи, че обстойно в мотивите към решението са изложени съображения за всяко едно ЗОЛ по четирите КП, като съдът се е позовал на заключението на назначената съдебно-медицинска експертиза, което не е оспорено. Експертът е стигнал до противоположни от тези на административния орган медицински изводи относно спазването на ДЛА по съответните КП и по конкретно необходимостта от извършване на изследване на тромбоцити, а в четвъртия случай и на калции и фосфати, каквито изследвания, предвид липсата на данни за нарушение в коагулационния статус, а при четвъртия случай – данни за нарушения в костната обмяна или хронично бъбречно заболяване, не се налагат. Неоснователни в тази връзка са твърденията на касатора, че изводът на съда, почиващ единствено на заключението на вещото лице не е съобразен с императивните изисквания при лечението на ЗОЛ по съответните КП. Следва да се посочи, че съдът не разполага със специални знания в областта на медицината и след като касаторът не е оспорил заключението на СМЕ по надлежния ред, не е поставил допълнителни въпроси към вещото лице и не е поискал назначаване на тройна СМЕ, недоказан се явява изводът му за неспазен ДЛА по КП-и и съответно извършени от ЛЗ нарушения. Стигайки до окончателния правен извод за липса на нарушения на ДЛА и завършеност на КП при процесните случаи и липсата на правно основание за налагане на санкциите, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което по изложените по-горе съображения следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на делото, своевременно заявената претенция за присъждане на разноски от ответната страна се явява основателна, но тъй като такива не са реално направени пред настоящата инстанция /не са представени доказателства за направени такива/, не следва да се присъждат. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение