Решение № 4153 от 23.03.2011 г. на ВАС по адм. д. № 10953/2010 г.

Решение № 4153 от 23.03.2011 г. на ВАС по адм. д. № 10953/2010 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу решение № 1994 от 17.06.2010 г., постановено по административно дело № 9106/2009 г. по описа на Административен съд София - град. По съображения за неправилност на съдебния акт, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторът моли оспореното съдебно решение да бъде отменено, като навежда и доводи за законосъобразност на отменената с него писмена покана. Ответникът по касация "ОМ - Амбулатория за групова първична извънболнична медицинска помощ - Петров" ООД гр. София, ЕИК 130199986, представлявано от повереника си адв. Димитров, в писмено становище и в съдебно заседание оспорва касационната жалба като неоснователна. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за основателност на касационната жалба и навежда доводи за неправилност на атакуваното с нея съдебно решение поради нарушение от първоинстанционния съд на материалния закон. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, касационната жалба е основателна. С подложеното на касация съдебно решение Административен съд София - град е отменил като незаконосъобразна писмена покана изх. № 29-05-25 от 16.11.2009 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса, с която "ОМ - Амбулатория за групова първична извънболнична медицинска помощ - Петров" ООД е приканено да възстанови заплатените средства за медико-диагностични дейности, назначени от него извън разрешените надвишения на определените му регулативни стандарти в размер на 233.94 лв. за III-то тримесечие и 1219.64 лв. за четвърто тримесечие на 2008 г., общо в размер на 1453.58 лв., и е осъдил Столичната здравноосигурителна каса да заплати на "ОМ - Амбулатория за групова първична извънболнична медицинска помощ - Петров" ООД, разноски в размер на 300 лв. За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че оспорената пред него писмена покана е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, установени в чл. 235, ал. 2 от НРД-2006, която норма предвижда когато лицето - обект на проверката, оспори констатациите във финансовия и/или медицинския протокол, директорът на РЗОК да издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на заповедта за прилагане на санкции за извършените нарушения. Съдът е приел, че издаването на писмена покана за възстановяване на неоснователно получени от изпълнителя на медицинска помощ (ИМП) суми е предпоставено от установяване на извършено нарушение с влязъл в сила акт. Изводът на съда за незаконосъобразност на атакуваният пред него индивидуален административен акт е необоснован и в противоречие с материалния закон, като има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК решение. В процесният казус не става въпрос за получени суми в резултат на извършено нарушение от изпълнителя на медицинска помощ и за налагане на санкции поради това - т. е. не е налице хипотезата на чл. 233, ал. 2 от НРД-2006, в който случай наистина би била приложима нормата на чл. 235, ал. 2 от НРД-2006, а се касае за случай, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от длъжностни лица на РЗОК, поради което изпълнителят е длъжен да възстанови сумите - хипотезата, предвидена в чл. 233, ал. 1 от НРД-2006, което на свой ред води до неприложимост на чл. 235, ал. 2 от НРД-2006. Именно по силата на чл. 233, ал. 1 от НРД-2006 и на основание чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор между страните е отправена оспорената пред административния съд писмена покана за възстановяване на суми, представляващи превишение на определените регулативни стандарти за МДД за III-то и IV-то тримесечие на 2008 г. От редакцията и тълкуването на нормата на чл. 233 от НРД-2006 следва, че в нея са уредени 2 различни хипотези на получаване от изпълнителя на медицинска помощ на суми без правно основание, а именно, когато това не се дължи на нарушение на НРД - ал. 1, и когато сумите по ал. 1 са получени в резултат на извършено нарушение по НРД. Различни са последиците, които се свързват с тях - в първия случай изпълнителят е длъжен да възстанови получените суми, а във втория, те се удържат от директора на РЗОК, който при това прилага предвидената в договора санкция. Съгласно чл. 234 и сл. от НРД-2006, различна е и процедурата по издаване на съответния административния акт - в хипотезата на чл. 233, ал. 1 възражението се подава до директора на РЗОК, който сам прави съответната преценка, а по ал. 2 то се разглежда от Арбитражната комисия и административният акт се издава съобразно чл. 235, чл. 241 и сл. и чл. 252 и сл. Нормата на чл. 235, ал. 2 от НРД-2006, с нарушаването на която е мотивирано съдебното решение, е неотносима към хипотезата на чл. 233, ал. 1, каквато е налице в случая. В хода на съдебноадминистративното производство пред първата инстанция е установено, че между НЗОК, представлявана от директора на СЗОК и "ОМ - АГПИМП - ПЕТРОВ" ООД на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК и с Националния рамков договор между НЗОК, БЛС и БЗС за 2006 г., е сключен договор № 22-1568/01.02.2008 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, а на 07.08.2008 г. и на 06.11.2008 г. между лечебното заведение и директора на СЗОК са подписани протоколи за определяне на регулативни стандарти на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ за третото и четвъртото тримесечие на 2008 г., неразделна част от цитирания договор. В тази връзка следва да се отбележи, че в компетентността на директора на НЗОК е при спазването на установения ред да утвърждава разпределението на регулативните стандарти за всяко тримесечие до края на месеца, предхождащ тримесечието, в зависимост от месечното разпределение и очакваното изпълнение на бюджета на НЗОК. Така наречените "регулативни стандарти" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК, и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК, е приела да финансира. Регулативният стандарт е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложеният регулативен стандарт задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Приемането от изпълнителя на медицинска помощ на задължението да назначи специализирана медицинска дейност в рамките на регулативния стандарт се удостоверява с подписването на протоколите за възлагане на регулативните стандарти. В процесният казус регулативните стандарти също са част от индивидуалния договор, който изпълнителят на извънболнична медицинска помощ е сключил с НЗОК, представлявана от директора на СЗОК. В чл. 36, ал. 1 от този договор изрично е записано, че изпълнителят може да назначава извършване на специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на отделните видове, определени в индивидуални регулативни стандарти (РС). В чл. 37, ал. 3 от същия договор е отразено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Със заповед № РД-18-1382/25.09.2009 г. директорът на СЗОК е наредил да бъде извършена тематична финансова проверка на лечебното заведение със задача: изпълнение на регулативните стандарти за трето и четвърто тримесечие на 2008 г. При извършената финансова проверка е установено, че са реализирани превишения от изпълнителя на медицинска помощ на определените му регулативни стандарти над разрешените му надвишения за МДД за третото и четвъртото тримесечие на 2008 г. Резултатите от проверката са отразени във финансов протокол № Ф-718/25.09.2009 г. и протокол за неоснователно получени суми № ФВ-115/25.09.2009 г., връчени лично на управителя на дружеството на 26.09.2009 г. Срещу констатациите на контролните органи последният е подал писмено възражение вх. № 23-05-299/28.09.2009 г. до директора на СЗОК. Видно от текста на писмената покана, при издаването й директорът на СЗОК се е запознал с направеното от ИМП възражение и не го е възприел. По процедура не се налагало спорът да бъде отнесен до Финансовата арбитражна комисия, но въпреки, че това се е случило, само по себе си то не съставлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, водещо до отмяна на писмената покана. На 16.11.2009 г. директорът на СЗОК е издал (отправил) процесната писмена покана за доброволно плащане на сумата, съставляваща стойността на констатираното превишение на регулативните стандарти. Атакуваният пред Софийският градски административен съд акт представлява писмена покана по смисъла на чл. 234, ал. 2 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г., за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 233, ал. 1 от НРД 2006 г. в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, респ. длъжностни лица на НЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В разпоредбите на чл. 234 от НРД 2006 г. е посочена процедурата за установяване на посочените задължения, както и редът за обжалване. Първата алинея на този текст предвижда съставянето на финансов и/или медицински протокол, както и на нарочен друг протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 1 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя - ал. 2 от същия текст. Член 234, ал. 3 от НРД 2006 г. предвижда 14-дневен срок от получаване на поканата за доброволно внасяне на дължимите суми. Когато този срок изтече, се пристъпва към прихващане на дължимата сума от следващото плащане по договора - чл. 234, ал. 4 от НРД 2006 г. Така посочените норми на чл. 234 от НРД 2006 г. създават процедура, която е задължителна за административния орган и неспазването на която представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, водещо до отмяна на издадения административен акт. Това е така, защото тези норми охраняват правата и законните интереси на изпълнителите на медицинска помощ, които участват в това производство. В случая визираните разпоредби са били спазени. Налице са заповед за извършване на финансова проверка, финансов протокол (чиято формална доказателствена сила не е опровергана както в административното, така и в съдебното производство) и протокол за неоснователно получени суми, които предшестват процесната писмена покана. Последната съдържа достатъчно ясни фактически и правни основания, а и административният орган се е позовал на финансовия протокол и на протокола за неоснователно получени суми, които представляват допълнително фактическо основание за издаване на поканата за доброволно изпълнение. Установената процедура не съдържа изискване преди издаване на писмената покана възраженията срещу финансовия протокол и протокола за неоснователно получени суми да бъдат разгледани от арбитражна комисия, каквото изискване се съдържа при издаване на заповед за прилагане на санкции. Констатациите на финансовите ревизори не подлежат на проверка от арбитражната комисия. Поради това произнасянето на Финансовата арбитражна комисия е без правно значение за изхода на спора. Констативният финансов протокол и протокола за неоснователно получени суми съдържат подробно изложение на фактическите основания за издаване на оспорената писмена покана. Те са приложени към административния акт и изпълняват функциите на мотиви за издаването му. Достатъчно е на лечебното заведение, изпълнител на извънболнична медицинска помощ, да бъде предоставена възможност да направи възражение пред директора на РЗОК по тези констатации. В процесният случай тази възможност е предоставена и лечебното заведение е упражнило правото си на възражение. Следва да се упомене и, че разпореденото с поканата възстановяване на съответните парични средства няма характер на санкция по смисъла на чл. 236, ал. 1, т. 1 от НРД-2006. Предвид горното настоящият тричленен състав не споделя отразените в мотивите на проверяваното решение и от процесуалния представител на ответника по касация съображения относно незаконосъобразността на писмената покана. При постановяване на атакувания съдебен акт съдът е допуснал нарушение на материалния закон, като неправилно е възприел, че нормата на чл. 235, ал. 2 от НРД-2006 е относима към установените по делото факти, довело до необоснован правен извод за незаконосъобразност на оспорената писмена покана. С оглед на това, при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК неправилното съдебно решение трябва да се отмени, и доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба се отхвърли като неоснователна. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,