Решение № 8084 от 28.6.2024 г. на ВАС по адм. д. № 475/2024 г.

Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационната жалба на "Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина д-р Г. Бошнаков" ЕООД, ЕИК 205193060, със седалище и адрес на управление: гр. Казанлък, [улица], представлявано от управителя д-р Г. Бошнаков, чрез пълномощника адв. М. Динева, срещу решение 362/01.11.2023 г., постановено по адм. д. 570/2023 г. по описа на Административен съд Стара Загора, с което е отхвърлена жалбата на "Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина д-р Г. Бошнаков" ЕООД ЕИК 205193060 против Заповед за налагане на санкции РД-19-655/08.08.2023 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса Стара Загора.

В касационната жалба са наведени доводи за неправилност и незаконосъобразност на първоинстанционния съдебен акт, поради неправилно приложение на материалния закон, относими към касационното основание за отмяна по чл. 209, т. 3, предл. първо от АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени заповедта за налагане на санкции. Претендира се присъждане на сторените разноски за държавни такси и адвокатско възнаграждение.

Ответникът - Директорът на Районна здравноосигурителна каса Стара Загора (РЗОК Стара Загора), чрез пълномощника Д. Тодева - началник отдел " Административно и правно обслужване на дейността" в РЗОК - Стара Загора (служител с юридическо образование), в писмен отговор оспорва касационната жалба и моли за потвърждаване на първоинстанционното решение.

Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че решението на първоинстанционния съд не страда от касационни пороци и като обосновано и правилно следва да се остави в сила.

Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК касационната жалба е неоснователна.

При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение в съответствие с чл. 220 от АПК настоящият състав приема от правна страна следното:

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции РД-19-655/08.08.2023 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса Стара Загора, с която на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. "а" във връзка с чл. 59, ал. 13, предложение първо от ЗЗО и чл. 154 от Националния рамков договор за денталните дейности за 2020-2022 г. / НРД ДД 2020-2022/ и чл. 46 от индивидуален договор /ИД/ 241698/03.02.2020 г. във вр. с чл. 70 от НРД ДД 2020-2022 г. на лечебното заведение е наложена санкция прекратяване на договор 241698/03.02.2020 г. частично по отношение на д-р Г. Бошнаков лекар по дентална медицина.

По делото е установено, че между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и "Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина д-р Г. Бошнаков" ЕООД е бил сключен договор за оказване на първична извънболнична дентална помощ 241698 от 03.02.2020 г.

В РЗОК - Стара Загора е постъпила жалба с вх. 94-01-46/02.06.2023 г., подадена от Д. П. Ф., в която е посочено, че е установила описани от зъболекаря д-р Бошнаков в здравноосигурителния ѝ картон /ЗОК/ дентални дейности, които не са ѝ били извършени. В жалбата е посочено също така, че през месец май 2023 г. Ф. е посетила кабинета на д-р Бошнаков, който е извършил преглед и вадене на един зъб, но в ЗОК има отчетен преглед и три дейности. Според Ф. вписаните в ЗОК други две дейности не са й били извършени, поради което иска двете дейности да бъдат възстановени. Към жалбата е приложено копие на здравноосигурителния ѝ картон и диск с панорамна снимка. Със заповед РД-18-819/03.07.2023 г. на директора на РЗОК Стара Загора е било наредено в периода 03.07.2023 г. 31.07.2023 г. вкл. да се извърши планова, пълна, вторична, самостоятелна, по жалба проверка на лечебното заведение и са определени длъжностните лица контрольори в РЗОК-Стара Загора, които да извършат проверката, както и е посочено, че в проверката участва лекар по дентална медицина, председател на УС на БЗС Стара Загора. Определени са и задачите на проверката: 1. проверка по изпълнение на клаузите на НРД ДД 2020-2022 г. и ЗЗО; 2. проверка на въпросите, поставени в постъпила в РЗОК жалба с вх. 94-01-46/02.06.2023 г. Костатациите след извършената проверка са били обективирани в протокол 1042/25.07.2023 г. В т. 12 на протокола е посочено, че след проверка в база данни на РЗОК - Стара Загора за ЗОЛ Д. П. Ф. се установило, че са отчетени от д-р Г. Бошнаков в АЛ 174/03.05.2023 г. извършен преглед с код 101 - обстоен преглед със снемане на орален статус и три дейности с код 509 на зъби с код 46, 34 и 35 с диагноза Radix dentis . От приложеното към жалбата копие на ЗОК с 09631901 на ЗОЛ Д. П. Ф. е видно, че последните вписани дентални дейности от стоматолог са на 03.05.2023 г. от доктор Г. Бошнаков с код 101 и код 509 на 46, 34 и 35 зъб. При извършената на 07.07.2023 г. проверка на медицинската документация за ЗОЛ Д. П. Ф. доктор Бошнаков е представил АЛ 174/03.05.2023г, в който е отразен извършен преглед с код 101-обстоен преглед със снемане на орален статус и три дейности с код 509 на зъби с код 46, 34 и 35 с подпис на ЗОЛ. Отчетените три дейности от доктор Бошнаков са заплатени от РЗОК - Стара Загора. В представеното на 07.07.2023г становище доктор Бошнаков е посочил, че има нужда от време, за да си припомни случая описан в жалбата.

В протокола е посочено също така, че за изясняване на случая, по време на проверката извършена на основание Заповед РД-18-819/03.07.2023 г. на Директора на РЗОК - Стара Загора е присъствал експерт - доктор А. Маринов, лекар по дентална медицина и Председател на УС на Български зъболекарски съюз /БЗС/ - Стара Загора. След разглеждане на събраните по преписката документи и след извършване на преглед на ЗОЛ Д. П. Ф. на 20.07.2023г. в град Казанлък, доктор Маринов е представител писмено становище по случая, приложено като неразделна част от протокола. В становището на доктор Маринов от 20.07.2023 г. в качеството си на експерт от страна на РК на БЗС е посочено, че след извършения преглед на пациента Д. П. Ф. наблюдава следните разминавания:

1. Зъб 34, който е отбелязан като корен и екстрахиран на 03.05.2023 г. е наличен като интактен.

1. Зъб 46, който е отразен като корен и екстрахиран на 03.05.2023 г. е наличен като остатъци от корен (R) в устната кухина.

1. Зъб 35, който е отбелязан като корен и екстрахиран на 03.05.2023 г. е липсващ и действително екстрахиран на 03.05.2023 г. от д-р Бошнаков, съгласно потвърждение от пациента Ф.

Уточнява, че след извършен преглед е установил й други разминавания в статуса. Извършения на 20.07.2023г преглед от доктор Маринов е отразен в попълнен АЛ от 20.07.2023 г., подписан от ЗОЛ.

По време на проверката доктор Г. Бошнаков не е представил доказателства за отчетените като извършени две дейности на зъби с код 34 и код 46. От становището на експерта д-р А. Маринов е видно, че има разминаване между установения от него зъбен статус след извършения на 20.07.2023 г. преглед на ЗОЛ и зъбния статус отчетен от доктор Бошнаков и отчетените като извършени две дейности на зъби с код 34 и код 46, които не са екстрахирани на 03.05.2023г.

Според проверяващите от доказателствата става ясно, че на 03.05.2023 г. на пациента Д. Ф. са извършени преглед и една дейност на зъб с код 35, а не са извършени преглед и три дейности, както е отчетено с АЛ 174/03.05.2023г. Проверяващите са достигнали до извод, че с оглед изложеното и отчитането на дейности в АЛ 174/03.05.2023 г. в който е отразен извършен преглед с код 101-обстоен преглед със снемане на орален статус и три дейности с код 509 на зъби с код 46, 34 и 35, ЛЗ Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина д-р Г. Бошнаков ЕООД, представлявано от доктор Г. Бошнаков, в качеството си на изпълнител на извънболнична дентална помощ, сключило договор с НЗОК, е представил неверни данни в отчетите по договора, изразяващи се в отчитане на две дейности на зъби с код 34 и 46, които не са извършени в нарушение на чл. 128 от НРД ДД за 2020-2022г, чл.41 от индивидуалния договор 241698/03.02.2020 г. и е налице хипотезата на чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, буква а от ЗЗО и чл.154, ал. 1 от НРД ДД за 2020-2022 г. вр. с чл. 46 от индивидуалния договор за прекратяване на индивидуалния договор частично по отношение на лекаря, който не е извършил отчетената дейност. Срещу констатацията по т. 12 от Протокол 1042/25.07.2023г в установения от ЗЗО срок не е постъпило възражение от доктор Г. Бошнаков.

Въз основа на фактическите констатации, отразени в Протокол 1042/25.07.2023 г., връчен управителя на 27.07.2023 г., и събраните в хода на проверката АЛ 174/03.05.2023г, копие на ЗОК, писмено становище на доктор Маринов, след извършен преглед на подалия жалбата пациент, данните от справка, извършена в информационната система на НЗОК за отчитане на дейности по отношение на зъби с код 34 и 46, Директорът на РЗОК - Стара Загора в оспорената пред първоинстанционния съд Заповед РД-19-655/08.08.2023 г. е приел за установено, че са отчетени две дейности - екстрахиране на зъби с код 34 и 46 на ЗОЛ Д. Ф., които не са извършени на 03.05.2023 г. от лекаря по дентална медицина доктор Г. Бошнаков. Дейностите, отразени в АЛ 174/03.05.2023г и в ЗОК 09631901 не съответстват на реално извършените от доктор Г. Бошнаков дейности на 03.05.2023 г., независимо от това, че АЛ 174/03.05.2023 г. е подписан от пациента, който е и подател на жалбата. Несъответствието се състои в отчитането с АЛ 174/03.05.2023 г. на две дейности с код 509 екстракция на постоянен зъб, включително анестезия на зъби с код 34 и 46, които към 20.07.2023г. все още са налични в устната кухина на пациентката, съответно като интактен зъб и като корен. Следователно тези две дейности не са извършени от доктор Г. Бошнаков, а са отчетени и съответно заплатени от НЗОК/РЗОК. Заповед РД-19-655/08.08.2023 г. издадена от Директора на РЗОК - Стара Загора е връчена на представляващия ЛЗ доктор Г. Бошнаков лично на 28.08.2023 г.

Според съда проверката е извършена при пълно съответствие с Инструкция РД-16-46/03.07.2023 г., като съгласно предписанието на чл. 13 за разкриване на обективната истина по фактите са използвани специалните знания на експерт от Български зъболекарски съюз, като неговото становище е неразделна част от протокола на основание чл.18 от Инструкцията. Съдът е счел, че директорът на РЗОК не разполага с оперативна самостоятелност, като санкцията за отчитане на неизвършена дейност е само една и съгласно чл. 59, ал. 13, предложение първо от ЗЗО тя е изцяло или частично прекратяване на договора. Според съда съразмерността е законово дефинирана от отчитането на неизвършена дейност, при което бюджета на НЗОК се задължава незаконосъобразно и оттук реципрочната мярка, по преценка на законодателя, е прекратяване на договора изцяло или частично, за да отпадне основанието, на което неизправният субект е имал право да получи бюджетни плащания. Според първата инстанция поддържаната от жалбоподателя теза, че частичното прекратяване на договора представлява отпадане на договорното правоотношение между лечебното заведение и РЗОК, не намира опора в съдържанието на приложимите правни норми, тъй като юридическото лице е лечебно заведение й когато няма сключен договор с НЗОК, а сключения такъв, не се прекратява, дори когато индивидуалния му договор с НЗОК е прекратен частично по отношение на единствения нает по трудов договор лекар за неговото изпълнение. Няма правна пречка, включително и по чл. 21, ал. 1, т. 6 от НРД ДД за 2020-2022г., да бъде нает друг лекар, за който отсъства отрицателното условие за изпълнение на индивидуалния договор с НЗОК. Съдът приел, че между фактическите установявания по т.12 от Протокол 1042/25.07.2023г и фактическите основания за издаване на оспорената заповед няма противоречие. Съдът е достигнал до извод, че законосъобразно е приложена санкцията, в съответствие с материалноправна норма на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" от ЗЗО, съответно чл. 154 НРД ДД 2020-2022 г., приложима в случаите на отчетена медицинска дейност от изпълнителя на извънболнична дентална помощ, която медицинска дейност не е извършена.

Върховният административен съд, шесто отделение намира постановеното решение за валидно, допустимо и правилно.

Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.

Административен съд Стара Загора задълбочено е обсъдил всички възражения на лечебното заведение като обосновано ги е отхвърлил като неоснователни. Тежестта на доказване в процеса е разпределена в съответствие с доводите и възраженията на страните като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган въз основа на които е издаден обжалвания административен акт, обсъдени са относимите за правилното решаване на спора доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми.

В подадената касационна жалба е посочено, че фактът на извършено нарушение не е спорен, като спорът касае единствено наложената санкция частично прекратяване на договор 241698/03.02.2020 г. по отношение на д-р Г. Бошнаков лекар по дентална медицина.

Обосновано първоинстанционният съд е приел, че са налице законовите предпоставки за постановяването на оспорената заповед. В касационната жалба не се сочат обстоятелства водещи до промяна на изводите формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспорения административен акт.

Неоснователно е възражението на касатора за липса на мотиви за прилагането на по-тежката от двете алтернативно предвидени с чл. 59, ал. 11, т. 1, б. а от ЗЗО санкции частично прекратяване на договора вместо налагане на финансова санкция . В разпоредбата на чл. 59, ал. 13 от ЗЗО е предвидено, че управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2 на същия текст, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Правомощието за пълно или частично прекратяване на договора е предвидено и в разпоредбите на чл. 154, ал. 1 и ал. 2 от НРД ДД за 2020 - 2022 г., съгласно които управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност, а при повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя се прекратява изцяло. Съгласно чл. 46 от сключения индивидуален договор с изпълнителя договорът се прекратява по реда и условията, предвидени в глава шестнадесета от НРД за денталните дейности 2020-2022 г. Установените нарушения попадат в хипотезата на отчитане на дейност, която не е извършена, по чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" от ЗЗО, във връзка с чл. 59, ал. 13 от ЗЗО, в която директорът на РЗОК действа в условията на обвързана компетентност за налагане на санкцията "прекратяване на договор", при липсата на възможност за избор между две алтернативни наказания, поради което и при липса на повторност санкцията законосъобразно е наложена частично по отношение на лекаря по дентална медицина, отчел неизвършените дейности, в случая д-р Г. Бошнаков. В заповедта за налагане на санкции не е посочена, цитирана или взета предвид обсъдената в касационната жалба разпоредба на чл. 150 от НРД ДД 2020-2022 г., която касае различна хипотеза.

Следва да се вземе предвид, че лечебното заведение като изпълнител за оказване на първична извънболнична дентална помощ по договора с НЗОК и физическото лице, което е управител и работи като лекар по дентална медицина, са различни правни субекти, между които не е налице съвпадение. Юридическото лице "Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина д-р Г. Бошнаков" ЕООД е напълно самостоятелен и отделен правен субект от физическото лице д-р Г. Бошнаков. Съществува правната възможност съгласно разпоредбата на чл. 15, ал. 1, т. 1 от НРД ДД за 2020-2022 г., съответно тази на чл. 15, ал. 1, т. 1 от НРД ДД за 2023-2025 г., изпълнителите на дентална помощ съобразно нуждите и обема на извършената лечебна дейност да наемат персонал със съответното образование и квалификация. Прекратяването на договора с НЗОК по отношение на лекаря по дентална медицина, извършил нарушението, не лишава търговското дружество от качеството му на лечебно заведение за извънболнична дентална помощ, съгласно Закона за лечебните заведения, с право да извършва дейността, за която е регистрирано, с други източници за финансиране и с други лекари по дентална медицина. В тази насока е тълкуването и прилагането на материалния закон възприето и наложено от актуалната съдебна практика на шесто отделение на ВАС - Решение 2133 от 22.02.2024 г. по адм. д. 9310/2023 г., Решение 1030 от 30.01.2024 г. по адм. д. 4913/2023 г., Решение 4056 от 13.04.2023 г. по адм. д. 7476/2022 г.,Решение 5439 от 7.06.2022 г. по адм. д. 12441/2021 г., Решение 1350 от 14.02.2022 г. по адм. д. 9225/2021 г. и цитираната в него съдебна практика и др.

Първоинстанционният съд правилно е приел, че е недопустимо да се иска заплащането на медицински дейности, които не са извършени от изпълнителя на дентална помощ, като по този начин се ощетява публичния финансов ресурс от една страна, а от друга се нарушават правата на задължително здравноосигурените лица.

С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.

Предвид изхода на спора неоснователно се явява искането на касатора за присъждане на разноски по делото, а ответникът няма посочена претенция за разноски.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК Върховният административен съд, шесто отделение