Решение № 8242 от 3.7.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11431/2023 г.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Пазарджик, подадена чрез пълномощник старши юрисконсулт Л. Дишкова, с подробно развити касационни основания, срещу решение 1527/21.09.2023 г., постановено по адм. дело 269/2022 г. по описа на Административен съд гр. Пловдив. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 59, ал.11, т.1, б. б от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и необоснованост касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба Университетска многопрофилна болница за активно лечение Пълмед" ООД, чрез пълномощник юрисконсулт Е. Бояджиева изразява становище за неоснователност на същата. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Посочва, че необосновано съдът е приел, че в случая не се установяват нарушения на диагностично- лечебния алгоритъм при лечението на ЗОЛ. Правилно е да бъде вменено нарушение по чл. 59, ал.11, т.1, б. б ЗЗО. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна. С решение 1527/21.09.2023 г., постановено по адм. дело 269/2022 г. Административен съд гр. Пловдив е отменил като незаконосъобразна заповед за налагане на санкция частично прекратяване на договора за оказване на болнична медицинска помощ 13 /РД-09-1561/19.12.2019 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Пазарджик. За да отмени оспорения индивидуален административен акт, административният съд е приел, че е издаден в противоречие с материалноправни разпоредби основание за отмяната му като незаконосъобразен по смисъла на чл. 146, т.4 АПК. Решението е валидно, допустимо и правилно. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност е Заповед за налагане на санкция частично прекратяване на договора за оказване на болнична медицинска помощ 13/РД-09-1561/19.12.2019г., издадена от и.д. Директор на РЗОК - Пазарджик, с която на УМБАЛ Пълмед - Клон МС Здраве ООД гр.Пазарджик е наложена санкция Частично прекратяване на Договор 13/РД-29-422/29.05.2018г., сключен между УМБАЛ Пълмед ООД - клон МС Здраве и НЗОК, представлявана на териториално ниво от РЗОК - Пазарджик по отношение на КП 138 Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност едностранно без предизвестие, считано от датата на получаване на заповедта, на основание чл.59 ал.11, т.1 б. б 330 и чл.407 ал.1 б. б от НРД за МД за 2018г. във връзка с чл.99 ал.2 от НРД за МД за 2018г. По делото е установено, че въз основа на констатациите в Протокол 614/06.11.2019г., и докладни записки на проверяващия орган, е издадена процесната заповед, с която на лечебното заведение е наложена санкция за извършено нарушение на чл.286 т.6 б. б от НРД за МД за 2018г. Административният орган е приел за установено че съгласно анкета от ЗОЛ, пациентката Р. Г. П. декларира, че по време на извършеното й болнично лечение в УМБАЛ Пълмед ООД - клон МС Здраве гр.Пазарджик по КП [номер] от 27.05.2019г. до 30.05.2019г., не й е извършено оперативно лечение, не й е правена нито пълна, нито местна упойка, както и че не и е поставян гумен дрен. Тя декларира, че и е извършено само консервативно лечение. Тези факти водят до извода, че УМБАЛ Пълмед - Клон МС Здраве ООД гр.Пазарджик .... на дата 31.05.2019г. е отчел в информационната система на НЗОК на пациента Р. П. дейност с код 28.0 [зали5чен текст] по КП [номер] Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност , отразена в оперативен протокол 233/27.05.2019г., която не е извършена. . При тези констатации е установено, че са налице основанията за прилагане на разпоредбите на чл.59 ал.11, т.1, б. б 330 и чл.407 ал.1 б. б от НРД за МД за 2018г. във връзка с чл.99 ал.2 от НРД за МД за 2018г. Посочените от административния орган правни основания при издаване на оспорената заповед и наложената санкция обаче не съответстват на предвидените в закона. Съгласно чл. 59, ал.11, т.1, б. б ЗЗО Директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД в следните случаи: при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2: от изпълнител на болнична медицинска помощ частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. Спорен в случая е въпросът дали правилно е наложена с процесната заповед санкцията частично прекратяване на договора за оказване на болнична медицинска помощ. Видно от доказателствата по делото, нарушение не е извършено. От заключенията на назначените съдебно медицински експертизи се установява, че в случая е извършена отчетената медицинска дейност по КП [номер] при ИЗ 5785/2019г. на ЗОЛ Р. П. и по-конкретно дейност с код 28.0 [заличен текст]. Във връзка със спешен прием с насочваща диагноза [диагноза] ЗОЛ П. е хоспитализирана в УМБАЛ ПЪЛМЕД ООД - МС Здраве гр.Пазарджик в УНГ-отделение на 27.05.2019г. със същата диагноза [диагноза]. При идентичност на посоченото в направлението за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури и с оглед установения минимум извършени процедури в приложение 17а към НРД за МД за 2018г вещите лица по изготвените съдебно- медицински експертизи са изяснили, че конкретната оперативна намеса се извършва в кратък период от време - от една до три минути, в седнало положение и без да се извършват обичайните за повечето оперативни намеси приготовления, което може лесно да заблуди неспециалист и самите пациенти, че всъщност такава интервенция не е извършена. Като се отчитат и останалите доказателства, събрани по делото и заключенията в съдебно медицинските експертизи, настоящата инстанция намира, за правилен решаващият извод на съда, че декларираното обстоятелство от ЗОЛ, че не е извършвана оперативна интервенция е дискредитирано. Законосъобразно административният съд е приел, че с твърдяното нарушение не е налице нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм на ЗОЛ Р. П. на КП [номер], от лечебното заведение, което да налага прекратяване частично на сключения с него индивидуален договор. Достигайки до същите изводи, административният съд е постановил правилно съдебно решение, което следва да бъде оставено в сила. Противно на оплакванията в касационната жалба не се установяват касационни основания за отмяна на съдебното решение, предмет на касационен контрол. Тезата, която се стреми да докаже процесуалният представител на касатора, за неправилност на първоинстанционното решение и законосъобразност на отменената с него заповед за налагане на санкции, не може да бъде кредитирана, защото не намира опора от фактите по делото. Достигайки до краен извод за незаконосъобразност на оспорения пред него административен акт и като е уважил жалбата, с която е бил сезиран, Административен съд Пловдив е постановил валиден, допустим и правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника, на основание чл. 143, ал. 4 във вр. чл.144 от АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, Национална здравноосигурителна каса следва да заплати на УМБАЛ Пълмед ООД, разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева /сто лева/. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение