Решение № 8078 от 24.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7941/2019 г.

Решение № 8078 от 24.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7941/2019 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационни жалби на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Света Анна - Варна" АД, гр. Варна и директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Варна против решение № 675/02.04.2019 г. по адм. дело № 1444/2018 г. на Административен съд – Варна. Касаторите атакуват съдебното решение в частта му, която е неблагоприятна за тях и поддържат касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. В писмени отговори изразяват становища за неоснователност на касационното оспорване на насрещната страна. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба на МБАЛ"Света Анна - Варна" АД, гр. Варна и за основателност на касационното оспорване на директора на РЗОК – Варна. С решение № 675/02.04.2019 г. по адм. дело № 1444/2018 г. Административен съд – Варна е отменил писмена покана с изх. № 29-02-553/05.04.2018 г. на директора на Районната здравно-осигурителна каса гр. Варна в частта, с която е разпоредено МБАЛ "Света Анна-Варна" АД, гр. Варна да възстанови сумата от 5350 лева, получена по клинична пътека 217. 3 за пациент с история на заболяването № 8973/06/ 2017. Отхвърлил е оспорването по жалба на МБАЛ "Света Анна-Варна" АД, гр. Варна срещу писмена покана с изх. № 29-02-553/05.04.2018 г. на директора на Районната здравно-осигурителна каса - гр. Варна в останалата част. Присъдил е разноски. По делото е установено, че със заповед № РД-09-1821/13.11.2017 г. директорът на РЗОК – Варна е разпоредил извънпланова, тематична, първична, самостоятелна проверка във връзка с писмо на управителя на Националната здравно-осигурителна каса вх. № 35-00-3061/10.11.2017 г. по изпълнението на договор № 030816/29.05.2017 г., сключен между болничното заведение и НЗОК. Същата е обхванала дейността от 01.04.2017 г. до 30.09.2017 г. по изпълнението и отчитането на клинична пътека № 217. 3 "Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници". Съставени са били констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми. Според констатациите в последния МБАЛ "Света Анна – Варна" АД, гр. Варна дължи възстановяване на суми в общ размер от 37 450 лева, получени без правно основание по КП 217. 3, съгласно чл. 76б, ал. 1 ЗЗО и чл. 381, ал. 1 и чл. 400, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. (НРД - 2017), както следва: за ИЗ № 8973/06/2017 г. в размер на 5 350 лева; за ИЗ № 9383/06/2017 г. в размер на 5 350 лева; за ИЗ № 12167/08/2017 г. в размер на 5 350 лева; за ИЗ № 12226/08/2017 г. в размер на 5 350 лева; за ИЗ № 12860/08/2017 г. в размер на 5 350 лева; за ИЗ № 12365/08/2017 г. в размер на 5 350 лева; за ИЗ № 13863/08/2017 г. в размер на 5 350 лева, Изготвен е бил доклад с вх. № 93-00-1641/22.12.2017 г. във връзка със заповедта за проверка № РД-09-1821/13.11.2017 г., в който е отразено, че болничното заведение е получило процесните суми без правно основание, поради неспазване на индикациите за хоспитализация. Поради оспорване на констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 ЗЗО е изпратил спора за решаване от арбитражна комисия, която е отразила констатациите си в протокол № 36/18.01.2018 г. Досежно ИЗ № 8973/2017 г. експертният орган не е постигнал решение. Представителите на РЗОК – Варна са потвърдили констатациите на контрольорите и са приели възражението на МБАЛ "Света Анна-Варна" АД, гр. Варна за неоснователно, тъй като липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости. Приели са, че не са налице и останалите индикации за хоспитализация по КП 217. 3, което е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО. Представителите на БЛС са отхвърлили констатациите, приемайки наличието на индикации за прием по КП 217. 3, описани във фиша от рентгена при приема – счупване на повече от две дълги тръбести кости мотивирайки се с допусната техническа грешка с неизвеждането на едното счупване в епикризата. По отношение на пациент с ИЗ № 12860/2017 г. арбитражната комисия е потвърдила констатациите на контрольорите, поради липса на данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости и на останалите индикации за хоспитализация по КП 217. 3, което е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО. По касационната жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса – Варна: Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е основателна. Контролните органи са установили, че по история на заболяването (ИЗ) № 8973/2017 не са били спазени индикациите за хоспитализация. МБАЛ " Св. Анна-Варна" АД, гр. Варна е отчела НХ към ИЗ № 8973/2017 (30.05.2017 г. -06.06.2017 г.) по КП № 217. 3 с диагноза Съчетано счупване на долните краища на лакътната и лъчевата кост, закрито двустранно, МКБ S 52. 60, две оперативни процедури: 79. 32 "открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна’’ синистра и 79. 32 "открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна" декстра и три диагностични процедури с кодове 89. 52 ЕКГ, 90. 59 изследване на кръв, 88. 23 скелетно рентгеново изследване на китка и длан. Случаят касае мъж на 52 г., който е бил приет в лечебното заведение по спешност след падане от стълба и травма в областта на двете китки и ребра. От локалния статус е установено: спонтанна и палпаторна болезненост, оток, деформация, костни крепитации в областта на двете гривнени стави и в областта на лява гръдна половина. Извършената рентгенография е установила резултат: ’’Фрактура на двата радиуса на типично място с дислокация на фрагментите. " Пациентът е бил обсъден на лекарски консилиум и е било взето решение за оперативно лечение, което е било извършено на 04.06.2017 г. Оперативната интервенция е била отразена в оперативния журнал на отделението по ортопедия и травматология. Съгласно т. II, т. 1 "Индикации за хоспитализация и лечение" на КП № 217. 3 индикациите за хоспитализация са: Спешна диагностика и лечение за пациенти със: фрактури в областта на тазовия пръстен и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на пациента; фрактури на повече от две дълги тръбести кости независимо от възрастта на пациента; фрактури на таза и/или ацетабулума и луксации на големи стави независимо от възрастта на пациента; фрактура на дълга тръбеста кост и две или повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на пациента. Пациентът с ИЗ № 8973/2017 е бил хоспитализиран с фрактури на две лъчеви кости: лява и дясна, поради което не са били налице горепосочените индикации за хоспитализация по КП № 217. 3, тъй като липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални големи стави. Хоспитализацията на ЗОЛ по КП при липса на индикации за хоспитализация по съответната клинична пътека е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закона за здравното осигуряване, определени в НРД. Изслушаната съдебно-медицинска експертиза е дала заключение, че стилоидния израстък на улната не подлежи на лечение, когато е изолирано счупване и няма други счупвания в областта на гривнената става. По оптичния носител, вещото лице е приело, че са били счупени две тръбести кости плюс стилоидния израстък на трета тръбеста кост и по този начин са били изпълнени изискванията за хоспитализация – счупване на две или повече тръбести кости, макар да са били остеосинтезирани две тръбести кости. Подобно тълкуване на нормативно заложените изисквания е неточно и съдът незаконосъобразно го е кредитирал с доверие. Критериите за хоспитализация са ясно разписани и не следва да бъдат доразвивани от експертизата. По изложените съображения атакуваното съдебно решение в тази му част е неправилно и като такова следва да бъде отменено. Делото е изяснено от фактическа страна и настоящият състав на Върховния административен съд счита, че оспорването на писмената покана в процесната й част досежно определената финансова неустойка за ИЗ № 8973/2017 следва да бъде отхвърлено като неоснователно. По касационната жалба на Многопрофилна болница за активно лечение "Света Анна - Варна" АД, гр. Варна: Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е неоснователна. Досежно останалите шест ИЗ (ИЗ № 9383/06/2017 г.; ИЗ № 12167/08/2017 г.; ИЗ № 12226/08/2017 г.; ИЗ № 12860/08/2017 г.; ИЗ № 12365/08/2017 г. и ИЗ № 13863/08/2017 г.) допуснатите нарушения са налични. Изводите за липса на основания за хоспитализиране на пациентите по процесните истории на заболяванията се подкрепят и от заключението на назначената по делото съдебно-медицинска експертиза. При пациент с ИЗ № 9383/2017 е установено, че е бил хоспитализиран с фрактури на две дълги тръбести кости - хумерус и фемур в ляво, поради което не са налице индикациите за хоспитализация по КП № 217. 3, тъй като липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални големи стави. При пациент с ИЗ № 12167/2017 е установено, че е бил хоспитализиран с фрактури на две дълги тръбести кости - хумерус и фемур в дясно, поради което не са налице индикациите за хоспитализация по КП № 217. 3, тъй като липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални големи стави. При пациент с ИЗ № 12226/2017 е установено, че е бил хоспитализиран с фрактура на ляв фемур и луксация на лява лакътна става, поради което не са налице индикациите за хоспитализация по КП № 217. 3, тъй като липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални големи стави. При пациент с ИЗ № 12860/2017 е установено, че е бил хоспитализиран с фрактури на две лъчеви кости лява и дясна, поради което не са налице индикациите за хоспитализация по КП № 217. 3, тъй като липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални големи стави. При пациент с ИЗ № 12365/2017 е установено, че е бил хоспитализиран с фрактури на две кости: на дясна бедрена кост и на радиус на типично място, поради което не са налице индикациите за хоспитализация по КП № 217. 3, тъй като липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални големи стави. При пациент с ИЗ № 13863/2017 е установено, че е бил хоспитализиран с фрактури на две кости: на бедрената шийка вляво и на радиус на типично място вляво, поради което не са налице индикациите за хоспитализация по КП № 217. 3, тъй като липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални големи стави. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция на основание чл. 221, ал. 1 АПК. Решението в тази му част е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. Законосъобразни са изводите на съда досежно компетентността на органа издал акта и наличието на заместване. Обосновано е съобразено, че е спазена писмената форма и административнопроизводствените правила при издаването на акта. Административният съд правилно е приел, че с индивидуалния административен акт, в процесната му част, директорът на РЗОК – Варна точно е приложил материалноправните разпоредби. Съгласно чл. 276 НРД – 2017 за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравно-осигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 1. индикациите за хоспитализация, включени КП, АПр и КПр; 2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП. Основните компоненти на клиничните пътеки са посочени в чл. 288 от НРД за 2017 г. за медицинските дейности, и от съдържанието им е видно, че "индикации за хоспитализация" задължително включват обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Индикациите за хоспитализация по клинична пътека № 217. 3 "Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници", раздел ІІ – "Индикации за хоспитализация и лечение", т. 1 "Индикации за хоспитализация" са: спешна диагностика и лечение на пациенти със: фрактури в областта на тазовия пръстен и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на пациента; фрактури на повече от две дълги тръбести кости независимо от възрастта на пациента; фрактури на таза и/или ацетабулума и луксации на големи стави независимо от възрастта на пациента; фрактура на дълга тръбеста кост и две или повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на пациента. Предвид изхода на спора в тежест на Многопрофилна болница за активно лечение "Света Анна - Варна" АД, гр. Варна следва да бъдат поставени заявените от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Варна разноски от 200, 00 лева ДТ и 100, 00 лева юрисконсултско възнаграждение. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение