Решение № 8170 от 3.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4/2019 г.

Решение № 8170 от 3.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4/2019 г., VI о., докладчик председателят Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса – Кърджали срещу Решение № 324 от 12.11.2018 г. по адм. д. № 241/2018 г. по описа на Административен съд – Кърджали, в частта, с която е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № РД-14-127 от 10.05.2018 г., издадена от директора на РЗОК – Кърджали, в частта й по т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8 и т. 9 за възстановяване на неоснователно получени суми от МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД, възлизащи общо в размер на 5983. 00 лева. В касационната жалба се оспорва отменителната част на решението като неправилно, необосновано и постановено в противоречие с материалния закон. Твърди се, че съдът неправилно е кредитирал заключенията на вещите лица, тъй като РЗОК – Кърджали няма претенции към индикациите за хоспитализация на ЗОЛ по посочените КП, за приложението на диагностично-лечебния алгоритъм и медикаментозното лечение на пациентите. Неправилно съдът е приел, че са били налице условията за дехоспитализация при ЗОЛ, лекувани по КП № 74 и КП № 56. Моли за отмяна на решението в обжалваната част и потвърждаване законосъобразността на писмената покана. Претендира присъждане на разноски за касационната инстанция. Ответникът – МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД, редовно уведомен, не се явява, не се представлява и не изразява становище по жалбата. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. По всеки разгледан случай на здравноосигурено лице, отчетен по КП № 74 и КП № 56, е налице неизпълнение на компонентата по чл. 288, т. 8 от НРД за 2017 г. – дехоспитализация при определяне на следболничния режим. Предвид изискването обективните критерии за дехоспитализация да се съпоставят с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на клиничната пътека, всеки патологично променен показател при започване на клинична пътека следва да се проследи в рамките на болничния престой. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. С решението на Административен съд – Кърджали в обжалваната част е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх. № РД-14-127 от 10.05.2018 г., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, в частта й по т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8 и т. 9, за възстановяване на неоснователно получени суми от МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД, възлизащи общо в размер на 5983. 00 лева. От фактическа страна, съдът е установил, че със заповед № РД-20-111/06.03.2018 г. на директора на РЗОК – Кърджали на основание чл. 72 от ЗЗО е разпоредена пълна проверка на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД със задача проверка по изпълнение на изискванията на ЗЗО, НРД за медицинските дейности за 2017 г., и индивидуалния договор (ИД). Изготвен е протокол за неоснователно получени суми № ПП-32-70/22.03.2018 г., от който се установяват следните нарушения: т. 2. - По отношение на ЗОЛ К. Павлов – ИЗ № 2592/2018 г., постъпил на лечение на 15.02.2018 г. по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", не са спазени критериите за дехоспитализация по КП – контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Във връзка с установените изменения на панкреаса (задстомашната жлеза) не е извършено контролно образно изследване ехография на коремните органи; т. 3. - По отношение на ЗОЛ А. Хасан – ИЗ № 1640/2018 г., постъпил на лечение на 30.01.2018 г. по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", не са спазени критериите за дехоспитализация по КП – контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Във връзка с установените изменения на жлъчен мехур и магистрални жлъчни пътища (жлъчен мехур изпълнен с конкременти и установени разширени магистрални жлъчни пътища), не е извършено контролно образно изследване ехография на коремни органи; т. 4 - По отношение на ЗОЛ Ю. Исмаил – ИЗ № 2033/2018 г., постъпила на лечение на 06.02.2018 г. по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", не са спазени критериите за дехоспитализация по КП – контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Липсва контролно образно изследване на отчетената диагностична процедура "горна гастроинтестинална серия" при установена патология голяма диафрагмална херния; т. 5 - По отношение на ЗОЛ М. Сюлейман – ИЗ № 3100/2018 г., постъпил на лечение на 24.02.2018 г. по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", не са спазени критериите за дехоспитализация по КП – контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение; т. 6 - По отношение на ЗОЛ В. Харлова – ИЗ № 2452/2018 г., постъпила на лечение на 13.02.2018 г. по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", не са спазени критериите за дехоспитализация по КП – контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение; т. 7 - По отношение на ЗОЛ Г. Иванова – ИЗ № 2834/2018 г., постъпила на лечение на 19.02.2018 г. по КП № 56 "Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми", не са спазени критериите за дехоспитализация по КП – контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Липсва необходимо контролно изследване при установени сериозни промени (данни за предно-коренчева увреда ЕЛ4, ЕЛ5 И ЕС1 декстра. Периферно – стволова увреда на Н. перонеус ет Н. тибилис декстра с белези на аксонална дегенерация и сегментна демилиенизация); т. 8 - По отношение на ЗОЛ Н. Устова – ИЗ № 3061/2018 г., постъпила на лечение на 23.02.2018 г. по КП № 56 "Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми", не са спазени критериите за дехоспитализация по КП – контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Липсва необходимо контролно изследване при установени сериозни промени – намален процент на Ф вълните отведени от Н. перонеус ет Н. тибиалис декстра с данни на предно-коренчева повреда ЕЛ4, ЕЛ5 и ЕС1 декстра; т. 9 - По отношение на ЗОЛ М. Арабаджиев – ИЗ № 1708/2018 г., постъпил на лечение на 31.01.2018 г. по КП № 56 "Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми", не са спазени критериите за дехоспитализация по КП – контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Липсва необходимо контролно изследване при установени сериозни промени – (данни за предно-коренчева увреда ЕЛ4, ЕЛ5 И ЕС1 декстра. Периферно-стволова увреда на Н. перонеус ет Н. тибиалис декстра с белези на аксонална дегенерация). Тези нарушения са квалифицирани като такива по чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2017 г., съгласно която разпоредба Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следното условие: по т. 3 – "спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП". Според чл. 346, ал. 1 от НРД МД 2017 г., на който също се е позовал административният орган, при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр. В резултат на горните констатации от проверката е издадена и оспорената писмена покана изх. № РД-14-127/10.05.2018 г. на директора на РЗОК – Кърджали, с която лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 6697. 00 лева. Пред първоинстанционния съд са назначени съдебно – медицински експертизи, чийто заключения съдът е кредитирал и въз основа на тях е стигнал до крайния извод за незаконосъобразност на оспорения административен акт в частта от т. 2 до т. 9. От заключението на д-р К. Иванова – специалист Нервни болести се установява, че всички ЗОЛ са изписани с редукция на субективните оплаквания, понижена степен по Визуалната Аналогова Скала за болката (9-4), разширен обем на активни движения, без новопоявили се болестни състояния или утежнение на съпътстващи такива. При ЗОЛ Г. Иванова са налице сериозни ЕМГ промени – данни за аксонална дегенерация и сегментна демиелинизация на два периферни нерва, но не е било наложително контролно ЕМГ, тъй като не би се отчела промяна в резултата. Възстановяването на периферния нерв е продължителен процес и надхвърля рамките на КП. За ЗОЛ Н. Устова и М. Арабаджиев, вещото лице е посочило, че също са налице сериозни ЕМГ промени, но не се налага ЕМГ изследване поради по-продължителния процес на възстановяване. В съдебно заседание на 09.10.2018 г. на въпрос на съда, какво означава сериозни ЕМГ промени, без да е необходимо провеждане на ЕМГ изследване, д-р Иванова е отговорила, че по принцип ходът на увреждане на нервната система и в частност на периферната нервна система е продължителен, като възстановяването в някои случаи протича в рамките на две години, а в други случаи не се стига до възстановяване. Поради тази причина счита, че контролно изследване не би довело до съществено различие и периметрите биха останали същите. От заключението на д-р К. Атлиев – специалист Гръдна и коремна хирургия, се установява, че при постъпването в болничното заведение на пациента К. Павлов, стойността на Алфа амилазата е била 182, а при дехоспитализацията е била в нормални стойности – 64. След като контролните изследвания са в норма, общото състояние е добро, не е нужно при изписването да се прави контролно образно изследване. В заключение е посочено, че са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 74. По отношение на ЗОЛ А. Хасан вещото лице е отразило, че при постъпването в лечебното заведение, общият билирубин е бил 39, 6 при норма 21, а в деня на изписването (03.02.2018 г.) показателят е бил изцяло в норма – 14, 6. От направените контролни изследвания в деня на изписването е видно, че механичният иктер е овладян. За КП № 74, когато се касае за холецистит, какъвто е процесният случай, не е задължително да се прави контролна ехография при изписването, освен, ако има сериозни патологични изменения, открити ехографски при приемането или евентуално в края на лечението да се търси тяхната промяна ехографски, поради което според вещото лице, в случая са изпълнени индикациите за хоспитализация. За пациентката Ю. Исмаил, вещото лице е посочило, че същата е лекувана по повод остър холеоцистит. Извършени са образни изследвания – ехография на корем, пасаж на червата и контрастно изследване, рентгенография на бял дроб. При контрастното изследване е открита голяма диафрагмална херния. За КП не е необходимо да се прави контрола на контрастното изследване. В съдебно заседание, на въпрос на съда, вещото лице е обяснило, че не е било нужно извършване на ехография или друг вид изследване, тъй като пациентката е била приета с афибрилна ритмична сърдечна дейност, корем на нивото на гръден кош, палпаторна болезненост в дясно подребрие с изразена мускулна защита и периториално дразнене. Пациентката не е имала оплаквания от тази херния, тъй като същата може и да се е появила преди 20 години и сега да е открита. На същата е направена рентгенография на бял дроб и при нея лекарите са я забелязали, поради което впоследствие е извършена рентгенография и на корем, и ако тази КП има себестойност 920 лв., на практика стават 1800 лв. и сметката на лечебното заведение не излиза при условие, че не се смята труда на специалистите, които са направили тези изследвания. Вещото лице е обяснило, че от това изследване няма нужда, тъй като това заболяване е дефект на диафрагмата, който е открит съвсем случайно и не влияе на здравословното състояние на пациентката. По отношение на ЗОЛ М. Сюлейман вещото лице е обяснило, че пациентът е бил с диагноза холециститис калкулоза, но от декурзосите е видно, че болката в коремната област е отзвучала. Не е било нужно ехографско изследване, тъй като няма данни за сериозни патологични изменения, които да налагат контролни образни изследвания, поради което е дала заключение, че критериите за дехоспитализация са спазени. За пациента В. Харлова, вещото лице е посочило, че пациентката е лекувана от остър холецистит, като от образното изследване е видно, че жлъчният мехур е прегънат с малки еха на конкременти. Има осъществена контролна ехография и необходимите лабораторни изследвания са извършени. От декурзусите се установява, че състоянието на болната се е подобрило, същата е изписана в добро общо състояние, поради което в заключение е отразено, че са изпълнени критериите за дехоспитализация. Настоящият касационен състав на Върховния административен съд, шесто отделение намира, че решението в обжалваната част е правилно, законосъобразно и обосновано. Безспорно се установява изпълнението на критериите за дехоспитализация по КП № 74 и КП № 56 за ЗОЛ и от касатора не се представят опровергаващи тези констатации доказателства. В т. II. 4 от КП № 56 "Дехоспитализация и определяне на следболничния режим", са посочени диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключването на болничното лечение въз основа на обективни данни за стациониране или намаляване на изявената неврологична (възбудна и отпадна) симптоматика, доказана чрез неврологично изследване, а при вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоревчеви и коренчеви болкови синдроми и едно или повече от следните условия: поставяне на диагнозата и намаляване интензивността на болковата симптоматика (радикулерна или нерадикулерна); подобряване на отпадната симптоматика (сетивна или двигателна); възстановяване обема на движение в засегнатия вертебрален отдел; проведени контролни изследвания, когато е необходимо (ЕМГ, ММТ). Видно от така регламентираните в КП № 56 изисквания за дехоспитализация, провеждането на контролни изследвания и по-конкретно ЕМГ, се извършва при изписване на пациентите, когато е необходимо. Освен това изброените четири условия, в т. ч. и извършване на контролно ЕМГ е включено в критериите за дехоспитализация избирателно, като изрично е посочено "едно или повече от следните условия". Тази регламентация налага извода, че при изписването на ЗОЛ, е необходимо да се извърши поне едно от четирите условия, а в случай, че съответният специалист прецени, че е необходимо - провежда се и контролно изследване ЕМГ. В процесния случай от данните по делото и от заключението на вещото лице се установява, че и при трите ЗОЛ, лекувани по КП № 56 са налице индикациите за дехоспитализация и са изпълнени критериите за същата. Всички ЗОЛ са изписани с редукция на субективните оплаквания, понижена степен по Визуалната Аналогова Скала за болката (9-4), разширен обем на активни движения, без новопоявили се болестни състояния или утежнение на съпътстващи такива. И при тримата пациенти има сериозни промени в периферните нерви, а възстановяването е твърде продължителен процес, което не би дало отражение за периода на хоспитализацията по КП, поради което не е било необходимо извършване на контролно ЕМГ. Останалите изисквания за проследяване здравословното състояние на пациентите при дехоспитализация са изпълнени от лечебното заведение. Твърдяното от административния орган нарушение при дехоспитализацията на пациентите относно неизвършване на контролно ЕМГ, не е предвидено като задължителен критерии, за да се счита завършена клиничната пътека и в процесните случаи не води липса на контрол на здравословното състояние на пациента и до медицински риск от приключване на болничното лечение. В т. II. 4 от КП № 74 "Дехоспитализация и определяне на следболничния режим", са посочени диагностични, рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни и стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и изпълнение на едно или повече от следните условия: осигуряване на конкретна диагноза, според алгоритъма; добро клинично състояние на пациента; стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри и данните от лабораторния анализ, спрямо стойностите при хоспитализация; контролно образно изследване при констатирани патологични промени при първото изследване, които е възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение; за възпалителни заболявания на жлъчния мехур – позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване. И по тази КП контролното ехографско изследване не е поставено като задължителна предпоставка за дехоспитализация, наред с останалите пет условия. Изрично е посочено, че наред със задължителните условия за изписване на пациента може да се изпълни едно или повече от изброените условия. В случая от данните по делото и от заключението на вещото лице се установява, че и при петимата пациенти са били налице обективни данни и са извършени контролни изследвания, а при някои от тях и контролна ехография, които сочат нормални показатели и липсват сериозни патологични изменения. И в изброените в писмената покана случаи по КП № 74 липсва соченото от административния орган нарушение при дехоспитализацията на пациентите, тъй като контролното образно изследване не е задължително условие за изписването, а само, когато се установява сериозни патологични изменения при приемането и ако е възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение, се назначава такова. В случая липсват предпоставки за провеждане на контролна ехография, а в при ЗОЛ В. Халрова има извършено такова изследване, налице са нормализиране на данните от лабораторния анализ, спрямо стойностите при хоспитализация, поради което правилно първоинстанционният съд е приел, че индикациите за дехоспитализация при ЗОЛ, лекувани по КП № 74 са спазени. Неоснователни са възраженията на касатора, че в заключенията на вещите лица не са коментирани индикациите за дехоспитализация, поради което съдът неправилно ги е кредитирал и изградил изводите си за незаконосъобразност на писмената покана в оспорената част въз основа на тях. Специалистите са коментирали всяка ИЗ и са дали компетентно становище относно необходимостта от извършване на контролни образни изследвания за всеки от пациентите. В заседанието, проведено на 09.10.2018 г. процесуалният представител на директора на РЗОК – Кърджали не е оспорил изслушаните заключения и е помолил да се приемат като неразделна част от протокола. Предвид изложеното настоящият състав намира, че изводите на административния съд, че не са налице нарушенията по чл. 344, ал. 1, т. 3 и чл. 346, ал. 1 от НРД МД 2017 г., сочени в т. 2 до т. 9 от писмената покана са правилни, поради което заплатената на лечебното заведение сума за изпълнение на КП не се явява неоснователно получена. Решението на Административен съд – Кърджали е валидно, допустимо и постановено при правилно прилагане на съдопроизводствените правила и материалния закон. Оспорената писмена покана в т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8 и т. 9 е материално незаконосъобразна и като я е отменил в тези части, Административен съд – Кърджали е постановил правилно решение, което следва да се остави в сила. Разноски по делото не следва да се присъждат, тъй като такова искане от страна на ответника по касационната жалба не е направено. Водим от горното, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,