Решение № 8091 от 14.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7406/2017 г.

Решение № 8091 от 14.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7406/2017 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производство по чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на Директора на РЗОК К., срещу Решение № 76 от 16.05.2017 г. по адм. д. № 375/2016 г. по описа на Административен съд К., в частта му, с която отменя по жалба на МБАЛ "Д-р Н. В."АД, гр. К., Заповед за налагане на санкции № РД-20-467-8/24.11.2016 г. на директора на РЗОК - К., в частта по Раздел I, т. 2-7 и Раздел I, т. 14 и съответните наложени санкции финансови неустойки в размер на 200 лв. за всяко от нарушенията. С решението на Административен съд К. в необжалваната му част е отхвърлена жалбата на МБАЛ срещу заповедта за налагане на санкции в останалата й част. Оплакванията в жалбата са за неправилност и незаконосъобразност на решението поради допуснати нарушения на материалния закон и съдопроизводствените правила и се иска отмяната му и потвърждаване заповедта за налагане на санкции на РЗОК. Претендират се разноски. Ответникът - МБАЛ "Д-р Н. В." АД, гр. К., редовно уведомен, не се представлява и не изразява становище по жалбата. Представителят на Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното. Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е основателна. Процесната част от Заповед за налагане на санкции № РД-20-467-8/24.11.2016 г. на Директора на РЗОК, по Раздел I, т. 2-7 касае шест случая на ИЗ, в които - В нарушение на чл. 157, ал. 3 и 4 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО на НС на НЗОК, пациентите са приети и лекувани по КП № 56 "Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви /ЧМН/, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми", насочени за болнично лечение от специалист по нервни болести с насочваща диагноза М51.0 Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с миелопатия. В приложения към направлението за хоспитализация амбулаторен лист /представляващ неразделна част от медицинската документация/, липсват данни за предприетите диагностични и терапевтични дейности в това число и обективни обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ /. В раздел I, по т. 4 от заповедта за налагане на санкции е описано нарушение на чл. 154 във връзка с чл. 151, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО на НС на НЗОК, чл. 189, т. 6, б. "а" от НРД за медицинските дейности за 2015 г. и Приложение № 11 към Решението и чл. 157, ал. 3 и 4 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО на НС на НЗОК, изразяващо се в следното: В процеса на диагностика и лечение на пациента, изпълнителят на болнична помощ не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП - липса на индикации за хоспитализация по КП № 39 - ЗОЛ е лекувано през периода 03.08.2016 г. - 09.08.2016 г. по КП № 39 и е дехоспитализирано с окончателна диагноза - Пневмония в дясно. При проверка на предоставената медицинска документация се установява, че не са изпълнение индикациите за хоспитализация - не са налични клинични, клинико-лабораторни и данни от образно изследване за лечение по тази КП. Болната е насочена за хоспитализация от ОПЛ. В амбулаторния лист от извършения преглед на пациента /неразделна част от медицинската документация/, приложен към "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" /бл. МЗ-НЗОК № 7/, не са посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. Документирано е, че на болната е назначена медикаментозна терапия, която тя е отказала да закупи от аптека и приема в домашни условия. Нарушенията са описани в раздел II, т. 1 до 6, и раздел VII, т. 1 от Протокол № РД-20-467-1/15.09.2016 г. Протоколът е връчен на изпълнителния директор на лечебното заведение, който е подал възражения срещу констатациите с вх. № РД-20-467-1/16.09.2016 г. и вх. № РД-20-467-2/21.09.2016 г., в които се посочва, че върху протокола липсват всички подписи на проверяващите, както и че доколкото в протокола са описани не само констатираните нарушения от изпълнителя на болнична помощ, а и случаи на получени суми без основание, които не са свързани с извършване на нарушения, съображенията касаят само констатациите на контролните органи, в които са описани нарушения при оказване на болнична помощ. Възраженията са разгледани от Арбитражна комисия към РЗОК К. с Протокол № 3/изх. № 3-1/26.10.2016 г. Арбитражната комисия не е приела доводите на изпълнителя на болничната помощ относно липсата на подписите на част от проверяващия екип върху протокола за проверката и потвърждава констатациите на контролните органи на РЗОК К. направени в Протокол № РД-20-467-1/15.09.2016 г. Въз основа на това е издадена процесната заповед за налагане на санкции, оспорена в настоящото съдебно производство. Първоинстанционният съд е отменил заповедта за налагане на санкции в оспорената й част с мотива, че не са налице извършени нарушения. Приел е, че амбулаторните листове се съставят от лекар от лечебно заведение за извънболнична помощ, като в условията на спешност - от дежурен екип на център за спешна медицинска помощ /ЦСМП/ или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебното заведение, сключило договор със НЗОК, към което пациентът се е самонасочил /чл. 157, ал. 2 и 3 от Решението/. Поради това задължение е на извънболничната помощ да извърши документирането в хода на хоспитализацията по чл. 158 от решението, вкл. да документира в "История на заболяването" и в част II на "Направление за хоспитализация/ лечение по амбулаторни процедури" /бл. МЗ-НЗОК № 7/, но няма задължения, свързани с оформянето на амбулаторните листове, а оттук не следва да носи отговорност за неправилно документиране от лице по предоставяне на извънболнична помощ. Поради това съдът е приел, че не е налице нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ от ЛЗ, доколкото съставянето на амбулаторните листове предхожда болничната медицинска помощ по КП от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2/2016 г. за определяне на основния пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Според съда началото на болничната медицинска помощ започва с хоспитализацията на лицето и пропуски в амбулаторни листове относно данни за предприетите диагностични и терапевтични дейности в това число и обективни обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболнична помощ, може да бъде отнесено към друг вид нарушение. Поради това съдът е приел, че заповедта за налагане на санкции в тази й част е издадена при неправилно приложение на материалния закон, което е основание за отмяната й по чл. 146, т. 4 от АПК. Това становище не се споделя от касационния съд: В процесната заповед - раздел I, т. 2-7 и раздел II, т. 14 нарушенията са посочени като такива по чл. 157, ал. 3 и 4 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Систематичното място на тези разпоредби е в Раздел "Условия и ред за диагностика и лечение по клинични пътеки". Следователно, това са условия за правилното изпълнение на хоспитализацията и лечението на пациентите по Клинични пътеки в болничната помощ, а не касаят само извънболничната помощ. Те са залегнали и се отнасят към изпълнението на критериите за хоспитализация на пациентите в болничната помощ, необходими са за изпълнение на съответната КП. Както е посочил и касаторът - за да има основание за хоспитализация и лечение по КП в болничната помощ, следва да са налице индикации за хоспитализация, а именно - на хоспитализация подлежат пациенти, неповлияващи се от медикаментозното лечение проведено в амбулаторни условия. Това не е доказано с наличната медицинска документация /приложените амбулаторни листове на ИЗ са непопълнени с такива данни/ и съответно хоспитализацията направо по КП за болнична помощ е необоснована. След като няма данни в амбулаторните листове за проведено първо амбулаторно лечение за заболяването им, което не е повлияло върху заболяването на пациентите или неуспешно ги е повлияло, не са налице индикации за хоспитализацията им за болнична помощ по КП. В чл. 157, ал. 1 от решението на НС на НЗОК - "Условия и ред за диагностика и лечение по клинични пътеки", е предвидено, че в случаите, когато диагностичната и/или лечебната дейност не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ, ЗОЛ може да бъде насочено съгласно Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ с "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ - НЗОК № 7) за хоспитализация в лечебно заведение - изпълнител на БМП. Според чл. 157, ал. 3 и ал. 4 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК.: Към направлението за хоспитализация се прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента с посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. Амбулаторният лист, приложен към "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ - НЗОК № 7), става неразделна част от медицинската документация на пациента. /чл. 157, ал. 4/. С оглед цитираните разпоредби, се налага изводът, че за да бъде хоспитализирано ЗОЛ по клинични пътеки за болнично лечение, трябва да са налице съответните индикации за хоспитализация, сред които за съответната КП е и условието диагностичната и/или лечебната дейност да не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ, като това следва да е отразено в наличната медицинска документация /в приложените амбулаторни листове/, с оглед установяване на предпоставките за лечението по КП, диагностично-лечебния алгоритъм и пр. Като данни за наличието на това задължително по КП условие не са били налице в амбулаторните листове за въпросните ИЗ, за които е издадена заповедта за налагане на санкции в процесната й част, може да се направи извод, че не са били налице индикации за болничното им лечение по КП, т. е. пациентите са били неправилно хоспитализирани. С оглед на тези изводи, процесната част от заповедта за налагане на санкции на ЛЗ е законосъобразна и като я е отменил, Административен съд К. е постановил неправилно решение. Изложените доводи в касационната жалба на РЗОК К. са основателни. Предвид изложеното настоящият касационен състав намира, че следва да отмени първоинстанционното решение и вместо него да отхвърли жалбата срещу заповед за налагане на санкции № РД-20-467-8/24.11.2016 г. на РЗОК К. в частта й по Раздел I, т. 2-7 и Раздел I, т. 14 и съответните наложени санкции финансови неустойки в размер на 200 лв. за всяко от нарушенията. Предвид изхода на делото, на касатора следва да се присъдят претендираните разноски по делото в размер на 25 лева за държавна такса пред касационния съд и юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции в размер на 150 лева за всяка инстанция, общо 325 лева. Воден от горното, Върховният административен съд, състав на шесто отделение