Решение № 1831 от 18.02.2016 г. на ВАС по адм. д. № 6147/2015 г.

Решение № 1831 от 18.02.2016 г. на ВАС по адм. д. № 6147/2015 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по чл. 208 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба от директора на Столична здравноосигурителна каса/СЗОК/, подадена чрез процесуалния представител юрисконсулт Надежда Колева, против решение № 1640/16.03.2015 г. постановено по адм. дело № 5083/2014 г. на Административен съд София-град, с което отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-29/10.03.2014 г., издадена от Директора на Столична здравноосигурителна каса и са присъдени разноски.

В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради противоречието му с материалния закон и необосновано. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана. Претендира се юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът, МБАЛ"Света Анна"АД - гр. София, не е изразил становище по касационната жалба.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.

Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес.

Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:

Административният съд е отменил Писмена покана с изх. № 29-02-29/10.03.2014 г., издадена от Директора на Столична здравноосигурителна каса, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е разпоредено на МБАЛ"Света Анна"АД - гр. София възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 1854,00/хиляда осемстотин петдесет и четири/лева изплатена на болничното заведение по клинични пътеки съответно КП № 1 по ИЗ № 2829 дейност м. февруари 2013 г. - 1 случай - 618,00 лева, КП № 1 по ИЗ № 5970 дейност м. март 2013 г. - 1 случай - 618,00 лева и КП № 1 ИЗ № 17748 дейност м. август 2013 г. - 1 случай-618,00 лева, и са присъдени разноски.

Установено е от фактическа страна, че МБАЛ"Света Анна"АД - гр. София по силата на сключен с НЗОК индивидуален договор № 22-2515/01.03.2012 г. и допълнително споразумение към него от 2013 г. извършва здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки, подробно разписани в съответните договорни клаузи.

Със Заповед № РД-25-527/05.12.2013 г. на Управителя на НЗОК е наредено извършването на медицинска и финансова проверка на лечебни заведения изпълнители на болнична помощ на територията на СЗОК- извършване на контрол по сключените договори с изпълнители на болнична помощ в лечебните заведения и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в подлежащите на проверка болнични заведения. На основание тази заповед и чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2, чл. 54, ал. 8 ЗЗО, Решение № РД-НС-04-8/31.08.2013 г. на НС на НЗОК и чл. 9, ал. 2 и чл. 10, ал. 2 от Инструкция № РД-16-6/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО, от Директора на СЗОК е издадена Заповед № РД-18-1452/10.12.2013 г., с която е наредено извършването на съвместна проверка със служители на НЗОК на МБАЛ "Света Анна"АД - гр. София по изпълнение на Договор № 22-2515/01.03.2012 г. Проверката е извършена в определения със заповедта период, като в съставения Констативен протокол от 10.12.2013 г. е установено, че не е спазена хоспитализацията по следните клинични пътеки: КП № 1 по ИЗ № 2829 дейност м. февруари 2013 г., КП № 1 по ИЗ № 5970 дейност м. март 2013 г. и КП № 1 ИЗ № 17748 дейност м. август 2013 г. Констативният протокол е връчен съгласно отбелязването в него на 20.12.2013 г. на изпълнителния директор на лечебното заведение и Протокол за неоснователно получени суми № МВ-509/20.12.2013 г., връчен същата дата. На следващия ден представляващият МБАЛ "Света Анна"АД - гр. София д-р Димитров е подал възражение срещу констатациите по двата протокола, с което същите се оспорват като към възражението са приложени становища от началниците на клиники в болницата. Подаденото възражение е обсъдено на заседание на нарочно назначената постоянно действаща комисия, видно от приложения Протокол № 3/13.01.2014 г., но не е прието. На 10.03.2014 г. Директорът на Столична здравноосигурителна каса е издал оспорената писмена покана с изх. № 29-02-29.

От приетите заключения на вещите лица, които съдът е счел като обективни и компетентно изготвени, и приложените писмени доказателства, съдържащи се в административната преписка по издаване на оспорения акт, е установено следното:

1. ИЗ 2829 на ЗЗОЛ Величка Русева Галева, постъпила на 05.02.2013 г., изписана на 08.02.2013 г. с диагноза "Артериална хипертония III ст. ХНМК -декомпенсирана. Исхемичен мозъчен инсулт /тромботичен/ в басейна на базиларната артерия. Окуловестибуларен и дискоординационен палео и неоцеребрален синдроми. Квадрипирамиден синдром. Квадрипирамиден синдром. С МКБ - 10 код I 63.0. Придружаващи заболявания: Мега церебри. Постъпила е по спешност, повод за хоспитализацията е остър пристъп на световъртеж, залитане в неопределена посока, тилно главоболие, гадене, еднократно повръщане. AH - 105/70mmHg. Анамнестично са налице данни за прилошавания при ниско АН, главоболие, замаяност. От неврологичния статус при постъпването: При проби за латентни парези - пронира лява ръка и задържа левия крак. Двустранна пирамидна симптоматика -хиперрефлексия, с-м на Бабински пол/+/ двустранно. Координация - дисметрия при НПП. Походка - залита в неопределена посока. Скала по Глазгоу - 19 т. Скала по NIHSS - 4 т. Съгласно изискванията по КП № 1 е проведен КТ /компютърна томография/ на глава в деня на хоспитализацията - с разчитане за: свободни арахноидни пространства. В дясна голямо-мозъчна хемисфера се скенира окръглена хетероденсна лезия 50/30мм и значителен перифокален едем тип трипръстна ръкавица както при злокачествен тумор. Последният причинява компресионно-дислокационен синдром - с компресия и изместване наляво на III десен латерален вентрикул и интерхемисфериалната бразда. Структури в ЗЧЯ - непроменени. Доплерова сонография - повишена съдова резистентност в лявата арт. Вертебралис и ускорен кръвен ток в дясната арт. вертебралис. Консултирана с неврохирург и кардиолог, предложено е оперативно лечение на тумора и е проведено адекватно консервативно лечение на инсулта, в резултат на което болната се подобрява. Изписана с диагноза: ХНМК-декомпенсирана. Исхемичен мозъчен инсулт /тромботичен/ в басейна на базиларната артерия. Вестибуларен и дискоординационен палео- и неоцеребеларен синдроми. Квадрипирамиден синдром. Придружаващи заболявания: Обс. Мета церебри. Въз основа на приложените по делото документи вещото лице Ончева е приело, че се касае за остър исхемичен инсулт във ВБС с придружаващо заболяване - Мозъчен тумор поради това, че анамнезата и клиничната картина на болната изцяло отговарят на остро настъпило нарушение на мозъчното кръвообращение във ВБС /вертебро - базиларната система/. Мозъчният тумор участва в клиничната картина дотолкова, доколкото обуславя част от общомозъчната симптоматика, но не и тази свързана с конкретния съдов басейн, описана по-горе.

Според вещото лице Станева в конкретния случай има клинични данни за мозъчен инфаркт във вертебро-базиларната система, кръвоснабдяваща мозъчния ствол в остър стадий, изодензен в първите дни при компютърно томографско изследване или маскиран от мозъчният оток. Посочва, че съгласно добрата медицинска практика пациентката е консултирана още в същият ден с кардиолог за изключване на "синкоп" и след получаване на резултата от КТ на глава и с неврохирург. Проведено е адекватно медикаментозно лечение съгласно алгоритъма на КП № 1, включително и за придружаващото заболяване с отчитане на положителен терапевтичен ефект до вземането на решение за оперативно лечение. Според вещото лице съгласно добрата медицинска практика при пациентката са спазени всички медицински критерии по КП № 1.

2. ИЗ 5970 на ЗЗОЛ на ЗЗОЛ Маргарита Войнова Лихарева, постъпила на 15.03.2013 г., изписана на 20.03.2013 г. с диагноза: "Артериална хипертония III ст. Захарен диабет. Хронична недостатъчност на мозъчното кръвообращение - декомпенсирана. Исхемичен мозъчен инсулт /тромботичен/ в басейна на ЛСМА. Д. централна хемипареза - лека степен. Частична моторна и сензорна афазия. С МКБ - 10 код I 63.3. Придружаващи заболявания: Диабетна полиневропатия, Мозъчен тумор. Постъпила е по спешност с насочваща диагноза ИМИ в БЛСМА - с оплаквания от еднократно повръщане, дезориентираност, неколкократни диарийни изхождания, Несвързан говор. Неврологичен статус - ЧМН - изгладена назолабиална гънка вдясно. При проби за латентни парези - пронира дясната ръка, анизорефлексия с хиперрефлексия вдясно, Бабински пол/+/ вдясно. Частична моторна афазия. Глазгоу 18 т., NIHSS. - 4 т. КТ на глава е проведен в деня на хоспитализацията с разчитане: вдясно окципитално екстракраниално мекотъканно образувание субкутанно се скенира овална зона с размер около 23 мм като при мекотъканен липом, фибром - с мнение за провеждане на МРТ. МРТ установява супратенториална Ту формация разположена вляво темпорално, находката отговаря на ниско диференциран глиален тумор - най-вероятно мултиформен глиобластом. На фона на проведената терапия парезата, която кореспондира със съответния съдов басейн, претърпява обратно развитие. На 19.03.2013 г. - персистира слабост в ръката, но няма афатични нарушения, болната е адекватна и се движи самостоятелно в стаята.

Според вещото лице Ончева в случая се касае за Исхемичен инсулт в БЛСМА поради следните причини: пациентката е с типична клинична картина на отпадна неврологична симптоматика, характерна за нарушение на мозъчното кръвообращение в конкретен съдов басейн - на лявата средна мозъчна артерия. КТ е проведен в деня на хоспитализацията и не установява нито исхемично огнище, нито мозъчен тумор. Мозъчният тумор се визуализира едва при проведения МРТ, който от формална гледна точка с оглед изпълнение на задължителните процедури по пътеката не е бил задължителен, но е изцяло в интерес и от полза за пациента. Намира, че невролозите са спазили не само всички изисквания по КП № 1, но и стандарта за добра клинична практика. Обратното според нея би довело до диагностициране на тумора много по-късно.

Според вещото лице Станева въз основа на КТ данни, при условие, че лакунарните инфаркти, локализирани в голямо-мозъчните хемисфери и в мозъчния ствол не се визуализират в първите дни от инцидента с компютърна томография, острото начало на заболяването с изявена отпадна огнищна неврологична симптоматика, в условията на рискови фактори - декомпенсиран захарен диабет и артериална хипертония и отчитане на положителен терапевтичен ефект от проведеното лечение се приема диагноза Исхемичен мозъчен инсулт - остър стадий като основно заболяване.

Задължителният лечебно - диагностичен алгоритъм на пакета от здравни дейности в посочени вариации по КП № 1, които се заплащат от НЗОК по тази клинична пътека е изпълнен. В пакета от болнични здравни дейности за изключване на тумор, кръвоизлив или друга патология е задължителна само за една от двете диагностични процедури КАТ/МРТ. В случая с компютърна томография не е визуализирана не само прясна исхемия, но и заемащ вътречерепното пространство процес /тумор, метастаза/. В полза на пациента е проведено и МРТ изследване с което се уточнява придружаващото заболяване - мозъчен тумор/мета, след което е проведена консултация с неврохирург и е дадено мнение за оперативно лечение при съгласие на близките.

3. ИЗ № 17748 на ЗЗОЛ Виктория Атанасова Игнатова постъпила на 19.08.2013 г., изписана на 23.08.2013 г., диагноза: "Хронично нарушение на мозъчното кръвообращение-декомпенсирана. Исхемичен мозъчен инсулт /тромботичен/ в басейна на базиларната артерия. О. и дискоординационен палео- и неоцеребеларен синдроми. Пирамидни белези в дясно МКБ-10 код I 63.0. Придружаващи заболявания: Симптоматична епилепсия; Анемичен синдром, Алахноидна киста в дясно фронтопариетално, токсичен хепатит. Преживяла исхемичен мозъчен инсулт в басейна на дясна средномозъчна артерия през 2012 г. като съгласно Експертно решение на ТЕЛК № 1952/27.09.2012 г. е без остатъчен неврологичен дефицит. Постъпва в клиниката по спешност за първи път по повод внезапен световъртеж с чувство на "потъване", залитане при ходене в неопределена посока, притъмняване пред очите, шум в ушите. Оплакванията настъпили 2 дни преди хоспитализацията. Неврологичен статус: Без СМРД. ЧМН- хоризонтален нистагъм при поглед надясно Двигателна дейност- десностранна централна хемипареза - лека; болестно оживени с разширени рефлексогенни зони СНР/Д>Л/. Бабински /+/ двустранно. Сетивност: несмутена. Координация: дисметрня при НПП двустранно. Походка - залита в неопределена посока. ВКФ- б. о. Скала на Глазгоу Лиеж 19, т. Скалата по NIHSS -4т. КТ на глава: -нативно: № 20840/19.08.2013 г. с разчет: срединно разположена интерхемисферна линия. Неразширени арахноидни пространства. Исхемична зона с давност фронтално. Вентрикулна система е симетрична по форма, срединно разположена с размери за възрастта, недилатирана. Б. ядра в норма. Структури в ЗЧЯ и параселарни структури-непроменени. След проведено лечение болната е изписана с подобрение, насочена е за наблюдение към личния лекар.

Според вещото лице Ончева в случая се касае за Исхемичен инсулт в басейна на базиларната артерия, поради следните причини: Наличието на рискови фактори за развитие на исхемичен инсулт /декомпенсирани соматични заболявания, анемия, хроничен етилизъм, тромбоцитопения, както и прекаран в миналото исхемичен инсулт фронтално /по КТ данни/ - са предпоставка за нов съдов инцидент. Проведен КТ в първия ден от инсулта може да не се позитивира. Клиничната картина и отпадната неврологична симптоматика нямат нищо общо със старото исхемично огнище фронтално, още повече според заключението от ТЕЛК пациентката е била без остатъчен неврологичен дефицит след предишния инсулт. Настоящата клинична картина е в резултат от нарушение на мозъчното кръвообращение в друг съдов басейн, а именно - на арт. Б.

Според вещото лице Станева обективно е установена огнищна неврологична симптоматика, като след проведено лечение е отчетено намаляване на субективните оплаквания, обратно развитие на двигателния дефицит до десностранна латентна хемипареза с патологични белези двустранно и дизметрия при НПП двустранно. Компютърното томографско изследване е извършено в първия ден, когато рядко се визуализират малки лакунарни инфаркти в мозъчния ствол, дори и с по-големи размери и с тежки клинични изяви. Поради това приема, че при пациентката, при наличните рискови фактори е реализиран поредният остър мозъчно съдов инцидент - Исхемичен мозъчен инсулт във вертебро- базиларната система. Посочва, че клиничните изяви при този нов съдов инцидент не кореспондират с установената с КТ изследване стара исхемична зона вдясно фронтално.

Въз основа на така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд е приел, че изводите на административния орган не съответстват на установеното по делото, с оглед което неправилно изплатените суми за тях са приети за неоснователно получени и съответно подлежащи на възстановяване на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.

Решението е правилно. Същото е постановено при точно тълкуване и прилагане на материалния закон.

И в трите случая болните са лекувани по КП № 1 "Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза". Съгласно посоченото в клиничната пътека минималният болничен престой е 3 дни като индикациите за хоспитализация са: Исхемичен мозъчен инсулт - остър стадий. С оглед заключението на вещите лица болните с исхемичен мозъчен инсулт се хоспитализират за своевременно установяване вида на острото разстройство на мозъчното кръвообращение /ОРМК/, за определяне на топичната и етиологичната диагноза чрез извършване на редица специализирани изследвания. Това е необходима предпоставка за провеждане на адекватно специфично лечение, корекция на нарушените витални функции, профилактика на усложненията и лечение на придружаващите ОРМК соматични заболявания; както и при налагаща се рехоспитализация в рамките на 1 месец след дехоспитализацията. В конкретните случаи са изпълнени изискванията по клиничните пътеки.

И в трите случая пациентите са приети по повод световъртеж, залитане, дезориентираност, две от пациентките с повръщане - клинична симптоматика според вещите лица, кореспондираща с исхемично нарушение в конкретен съдов басейн в мозъка - оплаквания при мозъчен инсулт. Заключението на вещите лица е, проведеното лечение е повлияло положително на пациентите. Така установеното налага извода, че и в трите случая са били налице индикации за хоспитализация на осигурените лица именно по Клинична пътека № 1, по която е проведено лечението. Преценени са симптомите за всеки един пациент във връзка с индикациите, посочени в раздел II, т. 1 на процесната КП, според която болните с исхемичен мозъчен инсулт се хоспитализират за своевременно установяване вида на острото разстройство на мозъчното кръвообращение, за определяне на диагнозата, чрез извършване на редица специализирани изследвания.

По изложените съображения съдът счита, че не са налице касационни основания за отмяна на обжалваното решение, същото е правилно и постановено в съответствие с материалния закон.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,