Решение № 6539 от 15.05.2014 г. на ВАС по адм. д. № 3621/2014 г.

Решение № 6539 от 15.05.2014 г. на ВАС по адм. д. № 3621/2014 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение "Проф. Д-р Стоян Киркович" АД срещу решение № 7 от 27.01.2014 г., постановено по адм. дело № 550/2013 г. по описа на Административен съд гр. Стара Загора. В касационната жалба се правят оплаквания за незаконосъобразност на обжалваното решение и се иска отмяната му.

В съдебно заседание страните, редовно призовани, не се представляват, ответникът - директорът на РЗОК гр. Стара Загора не изразява становище по касационната жалба.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:

С обжалваното решение административният съд е отхвърлил жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение "Проф. Д-р Стоян Киркович" АД против писмена покана № 29-02-1145 от 18.11.2013 г. на директора на РЗОК - Стара Загора за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 8 439, 00 лв. За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че индивидуалният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, точно приложение на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона.

Така постановеното решение е правилно.

На основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) в съответствие с Националния рамков договор за 2012 г. (НРД 2012 г.) между Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК - гр. Стара Загора и Многопрофилна болница за активно лечение "Проф. Д-р Стоян Киркович" АД е сключен договор № 240792/24.02.2012 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. На основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО директорът на РЗОК Стара Загора е издал заповед № РД-18-836 от 14.08.2013 г. за извършване на медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ Многопрофилна болница за активно лечение "Проф. Д-р Стоян Киркович" АД по изпълнение на индивидуалния договор със задачи: 1. Контрол на сключения договор с изпълнителя на болнична медицинска помощ в съответствие с общите и специални изисквания на НРД 2012 г. за медицинските дейности, Приложение № 16 от НРД 2012 г. за МД и Приложение № 3 от Решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2013 г. по КП № 156, 158, 160, 162, 169, 170, 174, 181, 198, 201, 203, 204, 212, 214.1 и 214.2 за месец април и май 2013 г.; 2. Контрол на сключения договор с изпълнителя на болнична медицинска помощ в съответствие с общите и специални изисквания на НРД 2012 г. за медицинските дейности, Приложение № 16 от НРД 2012 г. за МД по КП № 104 с ИЗ № 18493 от 12.07.2013 г., ИЗ № 16682 от 22.06.2013 г., ИЗ № 19523 от 24.07.2013 г. и ИЗ № 17742 от 4.07.2013 г.

За резултатите от назначената проверка е съставен Констативен протокол, в който подробно са описани констатираните от проверяващия екип нарушения с обстоятелствено описани истории на заболяването (ИЗ), неразделна част от същия. Депозирана е докладна записка пред директора на РЗОК - Стара Загора на 1.11.2013 г. За констатираните при проверката случаи, които не са били свързани с нарушение на ЗЗО, на основание чл. 76а, ал. 2 от същия закон е издаден Протокол за неоснователно получени суми № Р-524 от 14.10.2013 г. в общ размер на 8 439, 00 лв. За да достигнат до заключението, че посочената сума е получена без правно основание, длъжностните лица са направили следните фактически констатации:

1. по ИЗ № 11602 от 25.04.2013 г. при изпълнение на клинична пътека (КП) № 181 е констатирано, че от Документ № 2 - лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка и от оперативен протокол № 47 от 25.04.2013 г., както и от оперативен журнал на ДХО и Анестезиологичен лист № 588 от 25.04.2013 г., за анестезиолог при описаната оперативна интервенция е посочен д-р Гешев. Същият не е включен в приложение № 1 към индивидуален договор № 240792 от 24.02.2012 г. за работа по КП.

2. по ИЗ № 11020 от 19.04.2013 г. при изпълнение на клинична пътека (КП) № 198 е установено, че от Документ № 2 - лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, и от оперативен протокол № 23 от 19.04.2013 г., както и от оперативен журнал на ДХО и Анестезиологичен лист № 546 от 19.04.2013 г. и в епикризата, издадена в деня на екзитуса, за анестезиолог при описаната оперативна интервенция е посочен д-р Гешев. Същият не е включен в приложение № 1 към индивидуален договор № 240792 от 24.02.2012 г. за работа по КП.

3. по ИЗ № 10463 от 15.04.2013 г. при изпълнение на клинична пътека (КП) № 162 е констатирано, че в епикризата, издадена в деня на дехоспитализация, оперативен протокол № 238 от 23.04.2013 г. и декурзус на 23.04.2013 г. извършената операция е "ендоскопска полипектомия" под венозна анестезия с МКБ 45.42, която не отговаря на КП № 162. По време на операцията е взет материал за хистологично изследване, от което не е намерен резултат.

4. по ИЗ № 9265 от 2.04.2013 г. при изпълнение на клинична пътека (КП) № 212 е установено, че видно от представената история на заболяването на пациентката е извършена оперативна интервенция от оперативен екип, който не е включен в Приложение № 1 към индивидуален договор № 240792 от 24.02.2012 г. за работа по КП № 212.

С оглед констатираното и на основание чл. 200 от НРД 2012 г. при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Въз основа на протокола за неоснователно получени суми е издадена оспорената пред административния съд писмена покана изх. № 29-02-1145 от 18.11.2013 г. на директора на РЗОК - Стара Загора за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която лечебното заведение е поканено доброволно да възстанови сума в общ размер на 8 439, 00 лв.

По т. 1, т. 2 и т. 4 от Протокола за неоснователно получени суми са установени нарушения по чл. 161, ал. 1, т. 4 от НРД за МД 2012 г. във връзка с чл. 10, ал. 1, т. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, утвърдена с Постановление на МС № 353 от 27.12.2012 г. Съгласно чл. 10, ал. 1, т. 1 от цитираното Приложение № 2Б НЗОК плаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от посочените в договора с НЗОК специалисти, включени в Приложение № към договора с изпълнителните на БМП по съответната КП. В случаите по т. 1 и т. 2 от Протокола за неоснователно получени суми е установено, че в листовете за предоперативна анестезиологична консултация, в оперативния протокол, както и в оперативния журнал за анестезиолог е посочен д-р Гешев, който обаче не е включен в Приложение № 1 към индивидуалния договор № 240792/24.02.2012 г. По т. 4 от Протокола пък е констатирано, че целият оперативен екип от лекари не е включен в това приложение. Обстоятелството, че операционният екип е извършил медицински дейности съобразно притежаваната медицинска квалификация и правоспособност, не игнорира нарушението на Приложение № 16 "Клинични пътеки", което е неразделна част от НРД за 2012 г. и според което едно от условията за сключване на договор е в лечебното заведение да работят съответни специалисти с придобити специалности, включени в Приложение № 1 към индивидуалния договор, което условие в конкретния случай не е било спазено.

По т. 3 от Протокола за неоснователно получени суми е констатирано нарушение на чл. 183 от НРД за МД 2012 г. Съгласно посочената норма Документ № 1 е задължителен за всяка клинична пътека и задължително отразява проведените специфични медицински грижи и дейности по всяка КП, като същите се регистрират в него. Установено е, че извършената оперативна процедура е вписана като "интестинална биопсия с неуточнена локализация" с МКБ 45.27, която е включена в КП № 162, а в епикризата е вписана "ендоскопска полипектомия" под венозна анестезия с МКБ 45.42, която не е включена в КП № 162. Освен това по време на операцията е взет материал за хистологично изследване, от което не е намерен резултат. Съгласно чл. 200 от НРД за МД 2012 г. плащане се извършва за реално осъществени медицински дейности по отчетената клинична пътека, а в случая е било извършено плащане за клинична пътека, която реално не е осъществена. В настоящия случай Документ № 1 не отразява действителното фактическо положение, както изисква нормата на чл. 183 от НРД.

При тези данни правилно административният съд е приел, че обжалвания административен акт е законосъобразен. За да обоснове законосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подведени към материалноправните норми. Правилно са приети за доказани фактическите и правни основания за издаване на акта. Оспорената писмена покана е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите.

С оглед горното атакуваното съдебно решение е постановено в съответствие със събраните доказателства и установените от тях правнорелевантни факти и при правилно прилагане на материалния закон, поради което не са налице касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК за неговата отмяна.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,