Решение № 6232 от 21.5.2024 г. на ВАС по адм. д. № 7253/2022 г.

Производството е по реда на чл. 227, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение 1320 от 07.02.2023г. по настоящото дело е отменено решение 3737/07.06.2022 г. по адм. д. 12183/2021г. на Административен съд - София-град, в частта, с която Националната здравноосигурителна каса е осъдена, на основание чл. 1 ЗОДОВ, да заплати на Ц. Д. Й., И. Н. и Н. Н. Й. обезщетение в размер на 248131.60 лв. за имуществени вреди от отменено Решение РД-Е112-192/06.10.16г на Управителя на НЗОК. На основание чл. 227, ал. 2 АПК, делото е насрочено в открито съдебно заседание, с указания за представяне на доказателства във връзка с изясняване на спора от фактическа страна. Ищците, чрез процесуалния си представител твърдят, че са претърпели вреди от незаконосъобразен и отменен отказ на Националната осигурителна каса за издаване на формуляр за лечение в чужбина на техния наследодател Н. Н. Й.. Размерът на вредите определят съобразно размера на заплатените от тях разходи за това лечение, проведено в Университетска болница Хайделберг, Федерална република Германия. Твърдят, че ако не беше постановен отказът на НЗОК, наследниците не биха сторили изобщо тези разходи.Претендират разноските по делото. Ответникът Национална здравноосигурителна каса чрез процесуален представител оспорва иска.Счита, че не са налице предпоставките за ангажиране на отговорността на касата, тъй като пациентът е започнал лечение в Германия преди да бъде издадено разрешение за лечението. Изтъква, че липсват доказателства за плащане на разноските, а съответната здравноосигурителна организация предвижда сума за възстановяване в по-нисък размер. Претендират разноски. Представителят на Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за основателност на исковата молба. Върховният административен съд, след като обсъди събраните по делото доказателства, доводите и възраженията на страните и ги прецени в тяхната съвкупност, намира за установено от фактическа страна следното: Производството е образувано по искова молба с правно основание чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ, предявена от Ц. Д. Й., И. Н. и Н. Н. Й. срещу Националната здравноосигурителна каса - гр. София за присъждане на обезщетение за имуществени вреди, вследствие на отменен като незаконосъобразен административен акт - решение Е112-192/06.10.2016 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса - гр. София за проведено болнично лечение на наследодателя на ищците Н. Й. в Университетска болница в гр. Хайделберг /Германия/. Наследодателят на ищците Н. Й. е подал на 07.04.2016 г. заявление чрез РЗОК Шумен до управителя на НЗОК за издаване на разрешение за планово лечение - формуляр за лечение на диагностицираното му в България онкологично заболяване извън страната. По заявлението е постановен отказ на управителя на НЗОК - решение Е112-192/06.10.2016 г. С решение 3172 от 05.05.2017 г. по адм. д. 11436/2016 г. по описа на АССГ, потвърдено с решение 1424 от 31.01.2018 г. постановено по адм. д. 8273/2017 г. на ВАС отказът е отменен. Мотивите на съда за отмяната се базират на обстоятелството, че в нито едно българско лечебно заведение на Н. Й. не е било предложено възможно, адекватно, качествено и своевременно лечение - химиотерапия и оперативна намеса при диагностицирания рак на стомаха; напротив, от всички болници в които е бил настанен, той е изписан без оперативна намеса и химиотерапия. Именно поради това болният се е насочил към лечение в Университетска клиника в Хайделберг, Германия, където в периода 22.03.16 г.-16.05.17 г. му е било проведено лечение - експлоаративна лапаротомия, разширена лимфаденектормия, реконструкция, посредством панкреато-йеюнстомия, хапатико-йенюностомия и езофагойеюностомия и перкутанна цистотомия, неоадувантна химиотерапия с четири цикъла. На 20.06.2017 г. Н. Й. е починал и е оставил за наследници ищците в настоящото производство. По отношение на заплащането на лечението, по делото са представени фактури и доказателства за плащания към болничното заведение в Германия, включително издадени от последното документи и са изслушани експертни заключения. Финалното потвърдително писмо от болницата в Хайделберг сочи точният размер на сторените и реално заплатени медицински дейности- общо 120536.45 евро. От заключението на назначената експертиза при повторното разглеждане на делото пред Административен съд София-град е установено, че стойността на клиничните пътеки към 2016г., по които би следвало да бъде лекуван наследодателят, ако аналогично лечение му беше предоставено в България, е равна общо на 20761лв. При разглеждане на делото пред настоящата инстанция, съгласно чл. 227, ал.2 АПК, НЗОК е изпълнила дадените от съда указания, като представя получено чрез системата RINA доказателство, че институцията по място на оказване на болничното лечение в Германия би заплатила за същото сумата от 766, 25 евро. Този документ е оспорен от ищците и във връзка с него е открито производство по чл.193 ГПК, като е указана тежестта на доказване на ищците. Доказателства във връзка с оспорването не са представени, включително след издадените за целта съдебни удостоверения. В същото време, във връзка с възраженията НЗОК е представила утвърдени Вътрешни правила за работа в системата за електронен обмен на социалноосигурителна информация /EEESI/, като последната е разработена от Европейската комисия за целите на посочения обмен. При съпоставка на правилата с представеното по линия на обмена доказателство, е видно, че то е получено въз основа на запитването с изискуемия код за необходимо или планирано лечение, което запитване е изпратено до съответната немска здравноосигурителна каса - Techniker Krankenkasse чрез изискуемото от приложимите регламенти свързващо звено / liaison body/. При така установената фактическа обстановка, Върховният адмиинстративен съд подържа основните правни съображения, изложени вече в решение 1320 от 07.02.2023г. по настоящото дело. Съгласно чл. 1, ал. 1 ЗОДОВ държавата и общините отговарят за вредите, причинени на граждани и юридически лица от незаконосъобразни актове, действия или бездействия на техни органи и длъжностни лица при или по повод изпълнение на административна дейност. Съгласно чл. 4 ЗОДОВ дължимото обезщетение е за всички имуществени и неимуществени вреди, които са пряка и непосредствена последица от увреждането. Отговорността не се презюмира от закона и затова в тежест на ищеца е да установи наличието на кумулативно изискуемите предпоставки на нормата на чл. 1, ал. 1 ЗОДОВ - незаконосъобразен акт, отменен по съответен ред, действие или бездействие на административен орган по повод изпълнение на административна дейност, настъпила вреда, причинна връзка между отменения акт, действие или бездействие и вредата. При липсата на който и да е елемент от фактическия състав не може да се реализира безвиновната отговорност на държавата. Националната здравно-осигурителна каса незаконосъобразно не е издала своевременно разрешението за лечение в чужбина на Н. Й., докато той е бил жив и е провеждал лечението. Ако това разрешение бе издадено и предвид обстоятелството, че лечението е заплатено от близките на осигуреното лице, максималният резултат за патримониума на ищците би бил този, посочен в регламентите по-горе - да получат само по-малката от сумите, представляващи платените от тях разходи за лечение и съответно сумата, която съответната здравно-осигурителна каса в държавата членка, осигурила лечението, би заплатила на здравното заведение за извършената интервенция. Всичко над посочените суми, които компетентната ЗОК би поела, несъмнено представлява разход за лечение, но не и вреда, настъпила в пряка причинно-следствена връзка с отменения акт. Този разход за лечение би бил заплатен от получилото лечение лице, респективно от неговите наследници, независимо от отменения акт. В случая вредите не се претендират от това, че на Н. Й. е било отказано лечение в България, а от това, че незаконосъобразно не му е издадено разрешение за лечение в друга държава-членка. Настъпилата в пряка причинна връзка с този незаконосъобразен отказ вреда не е непременно в размер на пълната сума на лечението, а е в размер на равностойността на отказаното от касата обезщетение в натура, което пациентът би получил, при положение, че законодателството в областта на координацията на системите за социална сигурност в ЕС бе спазено. Относно възстановяването на суми за планово лечение, осъществено от български граждани в други страни-членки на ЕС, в относимия период са приложими Регламент (EО) 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004. С тях се отменят действалите преди това Регламент 1408/1971 г. и Регламент 574/1972 г. за неговото прилагане. Принципите и в двете групи регламенти обаче са еднакви - разрешението за лечение, издавано от компетентната национална институция означава, че тя поема разходите за лечение, стига способите за това лечение да са предвидени в списъка на заплащаните медицински дейности; заплаща се най-много действителната стойност на лечението, но това не изключва вероятността пациентът да трябва да доплати за своя сметка част от стойността. В конкретния случай на Н. Й. е признато правото да получи планово лечение в Европейския съюз със съдебните решения за отмяна на отказа на НЗОК. Наследниците имат правото да получат възстановяване на разходите за извършеното лечение в чужбина, съгласно чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004 за координация на системите за социална сигурност вр. чл. 20 от този основен регламент. Целта на чл. 20, § 1 от Регламент 883/2004 /основният регламент/ е да уреди правото да се получи болнично лечение в чужбина за сметка на националната здравноосигурителна институция, в съответствие със законите на държавата, където се провежда лечението и все едно, че пациентът е осигурен в тази държава. Уредбата има координационен характер и не цели хармонизация на законодателството в областта на системите за социално осигуряване. Съдът на Европейския съюз обаче се е произнесъл в решение от 13.05.2003 г. по дело С-385/99, че осъществяването на основните свободи, гарантирани от Договора за ЕО неизбежно задължават държавите-членки да приспособяват организацията на своите социални системи. Съгласно т. 46 от Решение от 27.01.2011 г. по делото С-490/09 Комисия/Люксембург държавите-членки, въвели схема за предоставяне на обезщетения в натура /болнично и извънболнично лечение/, трябва да предвидят механизми за възстановяване на разходите за медицинска помощ, предоставена в друга държава-членка. За целта държавата-членка може да определи размерите на разходите, възстановяването на които могат да претендират получилите медицински услуги в друга държава членка пациенти, стига тези размери да се основават на обективни, недискриминационни и прозрачни критерии. Приложимият текст на чл. 26 от Регламент (ЕО) 987/2009, озаглавен "Лечение по график" урежда А. процедурата за получаване на разрешение и Б. покриването на разходите за обезщетенията в натура, извършени от осигуреното лице. Съгласно § 7 на чл. 26Б, ако осигуреното лице действително е поело пълния размер или част от разходите за разрешеното медицинско лечение, и разходите, които компетентната институция е задължена да възстанови на институцията по мястото на престой или на осигуреното лице в съответствие с параграф 6 (действителни разходи), са по-малки от разходите, които би поела за същото лечение в компетентната държава-членка (условни разходи), компетентната институция възстановява, при поискване, разходите за лечението, поети от осигуреното лице до сумата, с която условните разходи надвишават действителните разходи. Възстановената сума обаче не може да надвишава разходите, действително направени от осигуреното лице, и може да отчита сумата, която лицето би трябвало да плати, ако лечението е било предоставено в компетентната държава-членка. Освен това, съгласно чл. 26 В, т. 8, в случаите, когато националното законодателство на компетентната институция предвижда възстановяването на пътните разходи и разходите за престой, които са неделима част от лечението на осигуреното лице, такива разходи за съответното лице и, при необходимост, за лице, което се налага да го/я придружава, се поемат от институцията, при издадено разрешение в случай на лечение в друга държава-членка. За осигуряване приложението на Регламент (ЕО) 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004 за координация на системите за социална сигурност, както и за приложението на споменатия основен регламент, всяка държава-членка се базира на собствените си процесуални правила. Регламентите имат пряко приложение и не изискват транспониране, но държавата-членка е длъжна да гарантира правата, произтичащи от тях, включително като осигури процесуален ред за тяхното признаване и осъществяване. Съгласно т. 4 от диспозитива на Решението от 05.10.2010 г. по дело С-173/09, Елчинов, когато е установена незаконосъобразност на отказа за издаване на разрешението, което се изисква съгласно член 22, параграф 1, буква в), подточка i) от Регламент 1408/71 в изменената му и актуализирана редакция съгласно Регламент 118/97, изменен с Регламент 1992/2006, а болничното лечение е приключило и осигуреното лице е направило съответните разходи за него, националният съд трябва по реда на националното процесуално право да задължи компетентната институция да възстанови на посоченото осигурено лице сумата, която тази институция по принцип би поела, ако разрешението бе надлежно издадено. Този процесуален ред обаче не може да се обвърже единствено с исковото производство по чл. 203 и следв. АПК вр. чл. 1 ЗОДОВ. В действителност с разглежданата съдебна практика на държавата-членка е предоставено сама да определи процесуалния ред за заплащане на разноските за лечение в чужбина. Такъв ред е предвиден в действащото законодателство и по принцип този ред не е исков. В конкретния случай обаче, доколкото НЗОК е отказала изплащането на разходите за лечение в административно производство и с оглед осигуряване върховенството на правото на ЕС и приложението на разпоредбата на чл.47 от Хартата на основните права в ЕС, настоящият състав счита, че искът по чл. 1 ЗОДОВ представлява ефективното правно средство, от което ищците могат да се възползват. Отмяната на отказа на компетентния административен орган да издаде исканото предварително разрешение за лечение в чужбина в случая следва да се приравни по правни последици на признаване правото за издаване на такова предварително разрешение с оглед възможността за получаване на обезщетението, на което лицето-заявител би имало право, ако компетентната институция би се произнесла по заявлението му с позитивен за него административен акт /в т.см. т. 48 от Решение от 05.10.2010 г. по дело С-173/09 /СЕС/. В този случай осигуреното лице /каквото безспорно е наследодателят на ищците/ има право да му бъде възстановена пряко от компетентната институция сума, равна на тази, която тя по принцип би поела, ако разрешението е било надлежно предоставено в самото начало. Следователно, налице е незаконосъобразно поведение на НЗОК във връзка с отменения отказ за разрешение за лечение в чужбина. Налице е и имуществена вреда, доколкото имущественото право на наследодателя да получи обезщетение по силата на посочените по-горе актове на ЕС не е реализирано, тоест налице е имуществена загуба в неговия патримониум, която по силата на универсалното правоприемство преминава в патримониума на ищците. Тази загуба е в причинно-следствена връзка с поведението на НЗОК, защото ако тя беше спазила предписаните от правото на ЕС задължения, лечението на Н. Й. щеше да се осъществи при условията на цитираните по-горе регламенти, без да се налага да заплаща сумите, които по принцип съответната здравна каса в Германия би поела. Това обаче не означава, че нямаше да му се наложи да плати никакви суми за това лечение. Размерът на иска е доказан до сумата от 20761 лв. При положение, че пациентът сам или с помощта на близките си е заплатил престоя си в лечебното заведение и впоследствие е получил разрешението, той би имал право, съгласно § 7 на чл. 26Б от Регламент (ЕО) 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004, да получи само по-малката от сумите, представляващи платените от него разходи за лечение и съответно сумата, която съответната здравно-осигурителна каса в държавата членка, осигурила лечението, би заплатила на здравното заведение за извършената интервенция. За размера на последната сума по делото наличните доказателства сочат, че същата е равна на 766, 25 евро. Неоснователни са доводите на ищците по приложението на чл.131 ГПК, тъй като преклузията, предвидена в този кодекс, не се прилага по административни дела, каквито са делата по ЗОДОВ. Неоснователни са и възраженията относно начина, по който са получени сведенията от системата RINA за размера на обезщетението, който немската здравна каса би поела в конкретния случай. Следва изрично да се отбележи, че НЗОК е действала по предвидения за подобни казуси начин при кореспонденцията си с компетентната немска институция. При указаната доказателствена тежест по делото, ищците не са представили никакви доказателства, опровергаващи истинността на представения от касата документ. Във връзка с възраженията на ищците не са направени и подържани никакви доказателствени искания, освен за издаване на съдебни удостоверения, чийто отговор и до момента не е представен. Съгласно т.4 от цитираното решение по делото Елчинов, размерът на дължимата от НЗОК в случая сума се определя съгласно разпоредбите на законодателството, което се прилага за институцията на държавата членка, на чиято територия е предоставено болничното лечение. Ако така изчисленият размер е по-нисък от този, който би се получил при прилагането на действащата правна уредба в държавата членка на местопребиваване в случай на хоспитализация в нея, компетентната институция за своя сметка трябва допълнително да възстанови на осигуреното лице и разликата между тези две суми, но в границите на действително направените разходи. В случая лечението на наследодателя на ищците в България би струвало на здравната каса сумата от 20761 лв, както е доказано от изслушаната пред АССГ експертиза. Това е и размерът на дължимото обезщетение по настоящия спор. Ищците не твърдят и не доказват, че немската здравноосигурителна институция би платила по-голяма сума от така посочената за проведеното лечение в Германия на техния наследодател. Както вече се отбеляза неколкократно, право на обезщетение в размер на всички разноски за проведеното лечение нито се предвижда от правото на ЕС, нито може да възникне в причинна връзка с твърдяното по това дело неправомерно поведение на НЗОК. Поради това за разликата до пълния претендиран размер исковете са неоснователни и следва да бъдат отхвърлени. По отношение на претендираната лихва решение 3737/07.06.2022 г. по адм. д. 12183/2021г. на Административен съд - София-град е влязло в сила и не подлежи на преразглеждане исковете са отхвърлени и срещу тази част от решението ищците не са подали касационна жалба. При този изход от спора, на основание чл. 10, ал.3 ЗОДОВ, на ищците се дължат и разноски за всички инстанции в размер на 3218 лв, от които 825 лв държавна такса и разноски за експертиза и 2393 лв адвокатско възнаграждение, пропорционално на уважената част от исковете. По делото не са доказани основания за приложението на чл. 38, ал.2 вр. чл. ал.1, т.2 ЗА; напротив, ищците са заплатили оказаната им адвокатска помощ. Съответно, на основание чл.10, ал.4 ЗОДОВ на ответника се дължи юрисконсултско възнаграждение за всички инстанции в размер на общо 400 лв. Така мотивиран и на основание чл. 227, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, състав на трето отделение