Решение № 13408 от 10.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2035/2024 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ гр. София, чрез главен юрисконсулт К. Йорданова против Решение 7823/14.12.2023 г., постановено по адм. дело 12642/2021 г. по описа на Административен съд София - град. Наведените в жалбата възражения са за неправилно приложение на материалния закон и допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, които са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение. Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ Света София ЕООД изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли решението да бъде потвърдено като правилно. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационното оспорване. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. Съображенията за това са следните: С Решение 7823/14.12.2023 г. по адм. дело 12642/2021 г. Административен съд София - град е отменил по жалба на МБАЛ Света София ЕООД заповед за налагане на санкции РД-253С-480/30.11.2021 г. на управителя на НЗОК, с която на лечебното заведение е наложена санкция прекратяване на договор по отношение на договор 22-2441/26.02.2020 г., частично по отношение на оказване на болнична помощ по клинична пътека /КП/ 133 Консервативно лечение на глаукома, съдови заболявания на окото и неперфоративни травми от Приложение 17 Клинични пътеки от Национален рамков договор за медицински дейности /НРД за МД/ 2020-2022г., поради отчетена, но неизвършена медицинска дейност. Съдът е приел, че макар и здравноосигуреното лице /ЗОЛ/ да не е било хоспитализирано, по отношение на него са били изпълнени всички изисквания, свързани с диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ и оспорения административен акт е незаконосъобразен. Решението е валидно и допустимо, но неправилно. От фактическа страна е установено, че между НЗОК и МБАЛ Света София ЕООД е сключен Договор 22-2441/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Със заповед РД-25-574/10.09.2021 г. управителят на НЗОК е разпоредил да бъде извършена проверка на лечебното заведение. Фактическите констатации на проверяващите органи са били обективирани в протокол РД-25-574-2/28.09.2021 г. Депозирано е възражение срещу част от констатациите в протокол РД-25-574/28.09.2021 г., сред които е и по т. III, относно проверката по сигнала. Възражението е разгледано от арбитражна комисия /АК/ по МД при СЗОК, като е отхвърлено с единодушие, видно от решение 2 по протокол 20 от 08.11.2021 г. Р. Л. С. с ИЗ 2607 е постъпила на 26.02.2020 г. в МБАЛ Света София ЕООД с основна диагноза [заличен текст] МКБ код Н40.0, по КП 133. Назначени са и извършени клинико-лабораторни изследвания, ЕКГ, Офталмологично изследване биометрия, пахиметрия, периметрия, токометрия, зрително поле. Проведена е терапия с [заличен текст], [заличен текст], отразена е в температурния лист и епикриза. Пациентката е дехоспитализирана на 28.02.2020 г. с окончателна диагноза [заличен текст] МКБ код 40.0. Установено е, че в приложените по ИЗ 2607 документи липсва подпис на пациента в декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение на източника на заплащане за диагностиката и лечението на заболяването. От фактическите установявания е направен извод, че С. не е била хоспитализирана, а е била само на амбулаторен преглед, като за дните 26-28.02.2020 г. e присъствала на работното си място, съобразно декларация от работодателя. Легалната дефиниция на § 1 от ДР на Наредба 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК на клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Идентично определение се съдържа в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. За да се счита една медицинска дейност извършена, отчетена, респективно - заплатена по цената на съответната клинична пътека, тя следва да бъде извършена именно в рамките на реално осъществена хоспитализация по отчетената клинична пътека, каквато в настоящия случай е установено, че не е налице. Изложеното в жалба с вх. 19-03-306/24.08.2021г. на НЗОК и попълнена и подписана анкетна карта , сочещо, че пациентката не е постъпвала за диагностика и лечение в МБАЛ Света София ЕООД, а е посетила същото лечебно заведение на 17.12.2020г. във връзка с амбулаторен преглед, при който са й извършени изследвания на апаратура, за който преглед е издаден амбулаторен лист 55/17.02.2020г. Това се потвърждава от представената служебна бележка , издадена и подписана от представляващото дружество Тирол профешънъл ЕООД лице, в която се сочи обстоятелството, че лицето Р. С. е била присъствено на работното си място в периода 26.02.2020г. - 28.02.2020г. Не е налице реално осъществена хоспитализация и това се потвърждава от липсата на подписи от пациента върху всички документи във връзка с хоспитализацията, върху които такъв се изисква от него, а именно: Информация за правата и задълженията на хоспитализиран пациент Декларация по отношение на заплащане/липса на такова на допълнително поискани услуги. От посоченото се прави извод за липса на реална хоспитализация и липса на осъществен болничен престой в лечебното заведение Света София ЕООД, а не за прекъсван такъв за нощувки у дома на пациентката. Текстът на чл. 325, ал.1 императивно урежда условия, при кумулативното наличие на които медицинските дейности по една клинична пътека може да бъдат изпълнени и приключени като АПр. 99 Предсрочно изпълнение на КП и това е когато клиничната пътека е с договорен минимален болничен престой до 3 дни; болничният престой на пациента да е не по-малко от 12 часа; в рамките на болничния престой, по отношение на пациента да са изпълнени всички задължителни дейности и да са налице всички условия за дехоспитализация. Юридическият факт с правно значение, за да е допустимо КП 133 да бъде предсрочно приключена като АПр. 99 Предсрочно прекратяване на КП 133 е да е налице хоспитализация, респективно - болничен престой на здравноосигуреното лице по КП 133. Следователно изводът на съда за извършено нарушение с неприключване и неотчитане като предсрочно изпълнение на КП като АПр не намира подкрепа в материалноправните разпоредби и се явява неправилен. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество са били допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка не е била точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи не се основават на събраните доказателства. Съдът неправилно е кредитирал заключението на вещото лице, тъй като то не кореспондира с останалите доказателства по делото. Оспореният административен акт е материално законосъобразен и като го е отменил Административен съд София - град е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на спора, претендираните разноски от страна на касационния жалбоподател следва да бъдат присъдени в размер на 200,00 /двеста/ лева внесена държавна такса. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,