Решение № 10730 от 7.11.2023 г. на ВАС по адм. д. № 5473/2023 г.

Образувано е по касационна жалба на Директор на РЗОК Велико Търново срещу Решение 87 от 10.04.2023 г., постановено по адм. дело 49/2023 г. по описа на Административен съд Велико Търново, с което е отменена негова Заповед за налагане на санкции РД-09-1919/29.12.2022г. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на МБАЛ св. Иван Рилски Горна ОряховицаЕООД със седалище в гр. Горна Оряховица срещу цитираната по-горе Заповед. Претендира разноски. Ответникът МБАЛ св. Иван Рилски Горна ОряховицаЕООД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неправилност на обжалваното решение и настоява за отмяната му. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество за неоснователна. За да отмени издадената от касационния жалбоподател заповед за налагане на санкции, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния и процесуалния закони, тъй като липсва по същество правило за поведение, което той е нарушил по описаните два случая на истории на заболяването.. Настоящият касационен състав намира тези изводи правилни, но същите се нуждаят и от допълване. Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните. Не е спорно, че между МБАЛ св. Иван Рилски Горна ОряховицаЕООД и НЗОК е сключен договор 040459/24.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ, като спазва всички изисквания по ЗЗО, действащия НРД за МД и клаузите на самия индивидуален договор. В случая с т.1 и т.2 от оспореният административен акт на изпълнителя са били вменени две еднотипни нарушения, като същите са описани по следния начин: в предоставената на ЗОЛ епикриза при дехоспитализация е вписано, че микробиологичното изследване очаква резултат; в медицинската документация на ЗОЛ не е отразен резултат от микробиологичното изследване; за съответното ИЗ са нарушени изискванията на чл.295 т.5 от НРД за МД за 2020 2022г. във вр. с чл.55 т.5 ЗЗО, което осъществявало състав на нарушение по чл.416 ал.3 от същия НРД. Настоящият касационен състав намира така формулираните две нарушения за неясни. На първо място се сочи, че епикризата следвало да има определено съдържание във връзка с проведено микробиологично изследване, като в нея е вписано, че се очаква резултат от него. На второ място е посочено, че в медицинската документация на даденото ЗОЛ не е отразен резултата от това изследване, а in fine е посочено, че за история на заболяването са нарушени определени изисквания на ЗЗО и приложимия НРД. Или визират се епикриза, история на заболяването и цялата медицинската документация за двете ЗОЛ. Т.е. не става ясно по отношение на кой или кои конкретни документи се сочи неизрядност, за да се прецени кои правила следва да се съобразяват, тъй като те очевидно не са общи за всички. Визираната за нарушена норма на чл.295 т.5 от НРД за МД за 2020 2022г. не подпомага внасяне на яснота, тъй като същата собствено визира болничната медицинска документация, в която следва да се вписват всички резултатите от извършените изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други обстоятелства, но съгласно изискванията на Министъра на здравеопазването и утвърдените в лечебното заведение правила. Очевидността на тази неяснота се подкрепя и от касационната жалба на Директор РЗОК Велико Търново, който вече сочи и нормите на чл.51 ал.1 от Вътрешния Правилник на лечебното заведение, респ. нормата на чл.293 ал.6 от приложимия НРД. Всъщност от установеното пред първата съдебна инстанция се разбира, че и при двете ЗОЛ(Марин Маринов и Кольо Стратиев) е била взета проба/ секрет от оперативна рана/кожна лезия за микробиологично/хистологично изследване. Пробите са били взети на 01.08.2022г., респ. на 11.08.2022г., като резултатите са били налице на следващите дни 02 и 12 август 2022г. ЗОЛ са били изписани съответно на 04 и 13 август. Т.е. към датата на дехоспитализация и на двамата пациенти в издадените им и връчени епикризи не са били вписани вече изготвените резултати от тези изследвания. Или всъщност вписаното очаква резултат не е отговаряло на обективната действителност към датата на издаване на епикризата, ако разбира се е предявено от страна на касационния жалбоподател изискването то да не е спазено по отношение на този първичен болничен медицински документ. Всъщност към епикризата ясно се отнася нормата на чл.293 ал.3, т.6 от приложимия НРД, според която същата следва да съдържа и хистологичен резултат. Що се отнася до Историята на заболяването, то Приложение 2б Първични медицински документи, към което препраща чл.33 ал.1, т.1 ЗЗО, собствено сочи, че касателно Листа за лабораторни изследвания севписват получените данни или се прибавят съответните медицински документи, свързани с тези изследвания, които съдържат дата на изследването и съответните резултати: q. Биологични проби. Или спорът за това кога се вписват, а кога се прилагат/прибавят резултати в различните първични болнични медицински документи зависи от конкретния документ и от самото изследване. В този смисъл визираните веднъж епикриза, втори път медицинска документация и на трето място ИЗ не дава възможност да се прецени по отношение на кой/кои от тях ще се преценя вмененото нарушение по чл.295 т.5 от приложимия НРД, тъй като очевидно изискванията към тях в интересуващия ни смисъл не са напълно еднакви. В този смисъл посоченото в касационната жалба правило на чл.293 ал.6 от същия НРД е неотносимо в казуса, тъй като резултатите и при двете ЗОЛ са били налице към датата на изписването, респ. издаване на епикризите. Настоящият състав намира, че това обаче е едната страна на проблема. Всъщност така вменените две нарушения са подведени в хипотезата на чл.416 ал.3 от НРД за МД 2020 2022г., като е това е съотнесено към чл.55 ал.2, т.5 ЗЗО(непрецизно посочена само като чл.55 т.5 ЗЗО в заповедта), т.е. свързани с документацията и документооборота. Или на изпълнителя на болнична медицинска помощ се вменени две еднотипни нарушения, в случаите когато той наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация. В тази връзка следва да се посочи, че специалната част за изпълнителите на болнична медицинска помощ, която урежда документирането и документооборота, които се изготвят в лечебното заведение, е Глава 19, Раздел Х "Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури" от същия НРД. В тази част са уредени изискванията за работа с медицинската и финансовата документация и при установено нарушение при воденето и съхраняването на такива документи, се налага санкция по чл. 416, ал. 3 от този НРД. Визираното в случаите по т. 1 и т.2 от Заповедта за налагане на санкции нарушено правило на чл.295 т.5 обаче се намира систематично в раздел III на същата Глава Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури на НРД за МД за 2020 2022г. Във връзка с това, касационната инстанция намира, че документирането на дейностите по процесната клинична пътека