Решение № 9063 от 20.06.2013 г. на ВАС по адм. д. № 3680/2013 г.

Решение № 9063 от 20.06.2013 г. на ВАС по адм. д. № 3680/2013 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на лечебното заведение УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД, гр. Пловдив, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно адвокат Величка Петрова Бизова от същия град, срещу решение № 179 от 21.01.2013 г. по адм. дело № 2433/2012 г. на Административен съд - гр. Пловдив.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна, но по съображения, различни от изложените в нея.

С посоченото решение Пловдивският административен съд е отхвърлил жалбата на УМБАЛ "Свети Георги" срещу писмена покана изх. № 161331 от 10.07.2012 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Пловдив, с която е започнато производство за възстановяване на сумата от 5500 лв., получена, според директора на РЗОК, без правно основание от УМБАЛ "Свети Георги" по 10 случая, подробно описани и индивидуализирани в писмената покана, за оказана болнична медицинска помощ по клинична пътека (КП) № 184 "Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - хирургично лечение" за заболявания с окончателна диагноза, която не попада в индикациите за хоспитализация по КП № 184. За да постанови този резултат съдът е приел, че оспорената от лечебното заведение писмена покана е законосъобразен административен акт, издаден от компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазване на установените административнопроизводствени правила, който акт съответства на материалния закон и неговата (на закона) цел.

Доводите в касационната жалба са за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост, и са основани на следните аргументи:

1. Със заповед № IV-РД-1028 от 15.05.2012 г. директорът на РЗОК е разпоредил да бъде извършена проверка в УМБАЛ "Свети Георги" по изпълнението на индивидуален договор № 161331 от 29.02.2012 г. за болнична помощ по клинични пътеки, като за резултата от проверката се съставя констативен протокол в два екземпляра, а при установяване на нарушения по чл. 105а - чл. 105ж от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) се съставя акт за установяване на административно нарушение (АУАН). Така директорът на РЗОК е ограничил, според касационния жалбоподател, правомощията на контрольорите единствено до възможността да съставят АУАН и не им е възложил като задача установяването на получени суми без правно основание, както и съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Въпреки това обаче проверяващите са съставили Констативен протокол от 19.05.2012 г., въз основа на който са съставили и Протокол за неоснователно получени суми № IV-РД-13-1028 от 19.05.2012 г. с посочено в него правно основание за издаването му чл. 76а, ал. 3 ЗЗО. С изготвянето на този протокол проверяващите били превишили определената им от директора на РЗОК компетентност и съществено са опорочили административното производство, а това обстоятелство, според касационния жалбоподател, е основание за отмяна на обжалваната писмена покана.

2. Следващ порок, според касационния жалбоподател, е обстоятелството, че фактическите констатации, отразени в писмената покана са различни от отразените в констативния протокол. За всеки един от описаните в този протокол случаи е отразено като нарушение, че "не са спазени индикациите на лечение по КП № 184", докато в писмената покана директорът на РЗОК е посочил други факти, за които счита, че представляват нарушение, а именно, че "не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 184".

3. Най-същественият порок, обаче, според касационния жалбоподател, е обстоятелството, че оспорената от него писмена покана незаконосъобразно е издадена на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, защото фактическите констатации на проверяващите контрольори, отразени в констативния протокол, сочат на допуснати нарушения по чл. 105а, ал. 3 ЗЗО, според която разпоредба изпълнител на болнична медицинска помощ, който наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, определени в НРД, се наказва с имуществена санкция. А според чл. 169, ал. 1, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2012 г. (НРДМД 2012) за да бъде едно задължително здравно осигурено лице (ЗЗОЛ) хоспитализирано за лечение по дадена КП, то следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за хоспитализация, включени в КП. Всичките констатации на проверяващите контрольори са за допуснати нарушения на чл. 169, ал. 1, т. 1 НРДМД 2012, а в издадената въз основа на тези констатации писмена покана директорът на РЗОК изрично е приел, че неоснователността на получените суми в случая се дължи на обстоятелството, че във всички описани в писмената покана случаи не са били индикации за хоспитализация по КП № 184.

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита първите два аргумента за неоснователни.

Писмената покана е издадена, а и цялото производство по нейното издаване се е развило, на основание чл. 76а ЗЗО, а според чл. 76а, ал. 2 ЗЗО съставянето на протокол за неоснователно получените суми е задължително. Поради това като са съставили такъв протокол, въпреки че директорът на РЗОК със заповедта по чл. 72, ал. 2 ЗЗО не е възложил неговото съставяне, лекарите - контрольори не са нарушили, а точно са изпълнили изискванията на установените административнопроизводствени правила. Индикация означава указание, белег, симптом. В медицината индикация означава указание. Напр. установен флегмон (остро гнойно възпаление, което за разлика от абсцеса, изявяващ се като кухина, пълна с гной, няма изразени граници) е индикация (указание), че е необходима хоспитализация по КП № 184 и едновременно с това е индикация (указание) да бъде проведено лечението, описано в алгоритъма на тази КП. От друга страна, изразът "не са спазени индикациите за лечение" не е констатация за факт, а извод. Според т. II. 1. на КП № 184 индикации за хоспитализация са изброените в нея инфекциозни заболявания: некротичен фасциит, гангрена на Фурние, флегмон и т.н., т.е. индикации за хоспитализация и за лечение по тази КП са диагнози за заболявания. Лекарите - контрольори са отразили в констативния протокол съществените факти, че окончателната диагноза във всички описани случаи не е от изброените като индикации за хоспитализация и за лечение. Тези фактически констатации във всеки от описаните случаи са допълнили с извода, че "не са налице индикации за лечение по КП № 184". Дори да се приеме, както настоява касационният жалбоподател, че този извод е неверен, това обстоятелство няма за последица порок на оспорената писмена покана, в която директорът на РЗОК е направил обоснован и законосъобразен извод, че според окончателните диагнози във всеки от процесните случаи не са били налице индикациите за хоспитализация по КП № 184.

Третият аргумент, така, както е изложен в касационната жалба, е също неоснователен. В дискрецията на директора на РЗОК е да реши дали във всеки от процесните случаи по КП № 184 неоснователността на получените от болницата суми е свързана с административно нарушение.

Директорът на РЗОК, обаче, е бил длъжен да изложи становище дали счита, че все пак е било проведено определено лечение на всеки от пациентите по всеки от описаните от него в мотивите на писмената покана случаи, неправилно отчетени по КП № 184 и ако счита, че е било проведено лечение, да посочи по коя клинична пътека счита, че е следвало да бъде отчетено това лечение, каква сума е следвало да бъде заплатена на УМБАЛ "Свети Георги" по тази КП и счита ли той (директорът на РЗОК), че неоснователното плащане в процесните случаи може да бъде сведено до разликата в плащанията по съответните КП и КП № 184. Ако счита, че при неправилно отчитане по КП № 184, дори да е било проведено определено лечение във всеки от процесните случаи, направеното от РЗОК плащане по тях е изцяло недължимо и поради това неоснователно направено, директорът на РЗОК следва да посочи правното основание за това свое становище.

Административен съд - гр. Пловдив не е обсъдил този съществен, според настоящия състав на Върховния административен съд, въпрос и в резултат на това е допуснал съществено нарушение на административно производствените правила по чл. 9, ал. 3 и чл. 171, ал. 4 АПК - касационно основание по чл. 209, т. 3, предл. 2-ро АПК, поради което постановеното от него решение следва да бъде отменено и на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 АПК делото следва да бъде върнато на същия съд за ново разглеждане от друг съдебен състав.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,