Решение № 11935 от 6.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3060/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба подадена от директора на Районната здравноосигурителна каса Пазарджик против Решение 559 от 09.02.2024 год. постановено по адм. дело 704/2023 год. по описа на Административен съд Пазарджик, с което е отменена по жалба на МБАЛ Пазарджик АД т.1.1 и т.1.2 от Писмена покана 13РД-25ПП-23 от 29.03.2023 год. издадена от директора на РЗОК Пазарджик относно възстановяване на суми получени без правно основание в размер на 1 473, 54 лева и са присъдени разноски по делото. В касационната жалба са изложени съображения за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли съдебното решение да бъде отменено и да се потвърди оспорения административен акт. Претендира присъждане на съдебните разноски за двете инстанции. Ответникът МБАЛ Пазарджик АД в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира съдебното решение за правилно. Претендира присъждане на разноски за касационната инстанция. Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. При извършената служебна проверка, Върховният административен съд, шесто отделение намира жалбата за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на положителните процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, е неоснователна. С обжалваното решение Административен съд Пазарджик е отменил издадената на МБАЛ Пазарджик АД Писмена покана 13РД-25ПП-23 от 29.03.2023 год. в частта по т. 1.1 и т.1.2, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е разпоредено болницата да възстанови в бюджета на НЗОК неоснователно получената сума в размер на 1 473, 54 лева за извършена дейност по клинична пътека (КП) 1 Стационарни грижи при бременност с повишен риск . Установено е, че между лечебното заведение и НЗОК е сключен Договор 13/РД-29-421 от 27.02.2020 год. за оказване на болнична медицинска помощ по КП/АПр/КПр, с който то се е задължило да осъществява здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, по посочените в договора клинични пътеки. На основание Заповед 13/РД-24-324/20.07.2022 год. на директора на РЗОК Пазарджик е извършана проверка на болничното заведение относно контрола за изпълнение на горепосочения договор. В резултат от извършената проверка по изпълнението на индивидуалния договор е издаден Протокол за неоснователно получени суми 13/РД-24-324-2/24.10.2022 год. послужил като фактическо основание за издаване на процесната писмена покана. Срещу него е подадено възражение, което не е уважено. Според резултатите от проверката ЗОЛ В. Д. Я. е хоспитализирана с ИЗ 6653/2022 год. от 23.05.2022 год. до 29.05.2022 год. по КП 1 Стационарни грижи при бременност с повишен риск с окончателна диагноза [диагноза] . На 23.05.2022 год. са извършени лабораторни изследвания със следните резултати: еритроцити 3, 56 10^12/L при референтни стойности (3,8-5,8), HGB-105, 0 g/ L при референтни стойности (115-140), НСТ 0, 318 L/ L при референтни стойности (0, 35-0, 51). Налице било отклонение от референтните стойности, от което е видно, че пациентката е придружаващо заболяване/усложнение - [диагноза]. В периода на хоспитализацията липсвала назначена медикаментозна терапия за лечение на придружаващо заболяване/усложнение - [диагноза], поради което не е извършено комплексно лечение на ЗОЛ. Констатирано е неизпълнение на изискванията на чл.350 от НРД за МД 2020-2022 год. (отм.), съгласно който Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, поради което неоснователно получената сума 736, 77 лева за ИЗ 6653 по КП 1 следва да бъде възстановена от изпълнителя на медицинска помощ. ЗОЛ З. Й. К. е хоспитализирана с ИЗ 5463/2022 год. от 29.04.2022 год. до 04.05.2022 год. по КП 1 Стационарни грижи при бременност с повишен риск с окончателна диагноза [диагноза] . На 29.04.2022 год. са извършени лабораторни изследвания със следните резултати: еритроцити 3, 62 10^12/L при референтни стойности (3,8-5,8), HGB-105, 0 g/ L при референтни стойности (115-140), НСТ 0, 316 L/ L при референтни стойности (0, 35-0, 51). Налице било отклонение от референтните стойности, от което е видно, че пациентката е придружаващо заболяване/усложнение - [диагноза]. В периода на хоспитализацията липсвала назначена медикаментозна терапия за лечение на придружаващо заболяване/усложнение - [диагноза], поради което не е извършено комплексно лечение на ЗОЛ. Констатирано е неизпълнение на изискванията на чл.350 от НРД за МД 2020-2022 год. (отм.), съгласно който Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, поради което неоснователно получената сума 736, 77 лева за ИЗ 5463 по КП 1 следва да бъде възстановена от изпълнителя на медицинска помощ С процесното решение административният съд е отменил писмената покана в т.1.1 и т.1.2 като е изложил аргументи, че предвид нормата на чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 год. същата следва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Съдът се е позовал на изготвената и изслушана съдебно-медицинска експертиза, съгласно която резултатът на хемоглобина 105 грама на литър е нормален за състоянието на пациентките и не е било необходимо същите да се консултират с хематолог и да им се изписва терапия, тъй като отклоненията са много малки; тези отклонения не са били в състояние за навредят [заличен текст]; стойностите заложени като референтни не са задължителни, а препоръчителни; процесната [диагноза] не е с патологичен характер, а е физиологична [диагноза], която обхваща 90-95 процента от [заличен текст] и е различна от [диагноза]; според СЗО критични са стойностите под 70 гр. на литър хемоглобин и под 25 за хематокрита; състоянието може да се коригира с диета и не е необходимо изписване на лекарства; алгоритъмът на клиничната пътека е изпълнен коректно. С оглед установеното от вещите лица и след извършен анализ на приложимата норма съдът е приел, че не е налице отклонение от нормата на чл.350 от НРД за МД 2020-2022 год. и лечебното заведение е изпълнило в цялост алгоритъма на клиничната пътека. Освен това съдът е приел, че в преписката няма данни, от които да се установи дали процесната [диагноза] е придружаващо заболяване или усложнение. Двете понятия са различни, но органът при издаване на поканата не е направил разграничение и не е посочил кое е налице в конкретния случай. Според първоинстанционният съд това е съществено нарушение на процесуалните правила обуславящо незаконосъобразността му. Решението е правилно. Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 от АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 от АПК. Правилно е приел, че актът е издаден в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал при условията на главно и пълно доказване и с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Неоснователно е оплакването на касатора за нарушение на нормата на чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 год., според която, НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В случая категорично е установено от съда, че в писмената покана, включително протоколите, въз основа на които е издадена липсват факти, обстоятелства или конкретни съображения, които по някакъв начин да обосновават наличието на придружаващо заболяване или усложнение, което да не е лекувано, поради което да е налице хипотезата на чл. 350 от НРД за медицинските дейности 2020 2022 г. Същевременно от съда обосновано е прието, че процесната [диагноза] не е патологична такава, а е функционална, която не налага медикаментозно лечение, а може да се преодолее с диета. Изводът му се основава на заключението на вещите лица в смисъл, че посочените референти стойности не са задължителни, а препоръчителни. Административен съд Пазарджик правилно е отменил като незаконосъобразна Писмена покана 13РД-25ПП-23 от 29.03.2023 год. на Директора на РЗОК Пазарджик, в частта и по т. 1.1. и т.1.2, с която МБАЛ Пазарджик АД, е поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 1 473, 54 лева по Клинична пътека 1 Стационарни грижи при бременност с повишен риск във вр. с ИЗ 6653/2022 год. и ИЗ 5463/2022 год. С оглед изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора основателна е претенцията на ответника по касация за присъждане на разноски по делото. Следва да се осъди РЗОК Пазарджик да заплати на МБАЛ Пазарджик АД разноски за касационната инстанция в размер на 600 лева представляващи адвокатски хонорар. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. Първо, изр.първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение