Решение № 4192 от 1.04.2021 г. на ВАС по адм. д. № 604/2021 г.

Решение № 4192 от 1.04.2021 г. на ВАС по адм. д. № 604/2021 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), действащ чрез процесуалния представител старши юрисконсулт Й., против решение № 1411/27.10.2020 г., постановено по административно дело № 310/2020 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е: 1) отменена писмена покана № РД-25 ПП-8/13.01.2020 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от управителя на НЗОК; 2) осъдена НЗОК да заплати на "Комплексен онкологичен център – Бургас" ЕООД сумата от 1 446 лева разноски по делото. По съображения за неправилност на съдебния акт, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК – нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, касаторът моли обжалваното решение да бъде отменено и да се постанови ново, с което процесната писмена покана да се остави в сила като законосъобразна. Претендира и присъждане на направените съдебно-деловодни разноски и на юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касация – "Комплексен онкологичен център – Бургас" ЕООД, не изразява становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба, и валидност, допустимост и правилност на оспореното с нея съдебно решение, поради което предлага решението да бъде оставено в сила, а жалбата да се отхвърли. Върховният административен съд в състав на шесто отделение намира касационната жалба за допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав счита касационната жалба за неоснователна. Писмената покана, законосъобразността на която е била предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Бургас по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), обективира волеизявление на издателя й за възстановяване на суми, получени без правно основание от изпълнител на медицинска помощ (ИМП) за лечението на две здравноосигурени лица (ЗОЛ). Тя е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и с нея е поискано "Комплексен онкологичен център – Бургас" ЕООД да възстанови по сметка на РЗОК - Бургас сума в общ размер от 10 800 лева (2 х 5 400 лв.), получена неоснователно по конкретно посочени в поканата два случая на лъчелечение на онкоболни пациенти при две хоспитализации по две различни клинични пътеки. Първоинстанционният съд правилно е изяснил фактическата обстановка по спора. В хода на производството пред него е установено, че със заповед № РД-25-240 от 4.10.2019 г. на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО управителят на НЗОК е наредил извършване на проверка на "Комплексен онкологичен център – Бургас" ЕООД (изпълнител по договори за оказване на медицинска помощ, заплащана от НЗОК). Определените със заповедта длъжностни лица са извършили проверката, приетото за установено при която са обективирали в протокол по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, в който са посочили, че са проверени 20 онкологични досиета на пациенти, провеждащи лъчелечение, при всички тях са спазени диагностично-лечебните алгоритми (ДЛА) на клиничните пътеки (КП), по които са лекувани, с изключение на два случая, при които не са спазени критериите за дехоспитализация. Проверяващите са приели, че на тези двама пациенти е провеждана една и съща процедура по лъчетерапия, поради което лечението им не е трябвало да бъде отчетено като проведено по две различни клинични пътеки (КП № 251. 2 и КП № 250. 1). Управителят на лечебното заведение е възразил срещу констатациите в протокола, но възражението му не е било уважено. Въз основа на фактите, приети за установени с констативния протокол, е издаден и протокол за неоснователно получени суми, в който заради това, че във визираните по-горе два случая на една и съща (според проверяващите) лъчетерапия двамата пациенти с карциномно заболяване са двукратно хоспитализирани, без да си били налице критериите за тяхната дехоспитализация по първата клинична пътека, по която са лекувани, е прието, че изпълнителят на медицинска помощ следва да върне в бюджета на Здравната каса заплатените му за лечението им от РЗОК - Бургас суми от по 5 400 лева, или общо 10 800 лева. Последвало е издаването на 13.01.2020 г. на процесната писмена покана за възстановяване в бюджета на Касата от лечебното заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ, на посочената сума като получена без правно основание. Поканата е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно която норма в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите. В нея и за двата спорни случая на лечение е посочено, че за пациентите са отчетени по две хоспитализации по една и съща терапевтична процедура 92. 24 – телерадиотерапия с използване на фотони, липсва уточнение по Австралийска класификация относно извършената и отчетена мегаволтова терапия, не е документирана необходимост от нов лъчетерапевтичен план, с облъчване на нов, различен от облъчвания при първата хоспитализация туморен обем, а видът на лъчетерапевтичната процедура, дозите на йонизиращото лечение и обема на облъчвания локус (анатомична област) са непроменени, поради което не ставало ясно защо провежданата лъчетерапия се отчита по две различни клинични пътеки (КП № 251. 2 и КП № 250. 1). В първоинстанционното производство за изясняване на релевантните по делото факти и обстоятелства е назначена съдебно-медицинска експертиза. Според извършилия я е експерт (доктор по медицина, специалист по медицинска радиология - лъчелечение и по онкология), изискванията за дехоспитализация по т. 4. 1 – завършване на планирания лечебен курс по КП № 251. 2 са спазени и при двамата пациенти, а терапевтична процедура 92. 24 – телерадиотерапия с използване на фотони (мегаволтова с използване на линеен ускорител) е една и съща за няколко клинични пътеки – КП № 250. 1, 250. 2, 251. 1, 251. 2 и 252. 1, защото при всички тези пътеки се прилага фотонно лечение. След обстоен преглед на медицинската документация вещото лице е посочило, че в процесните случаи при повторната хоспитализация на пациентите има промяна в дозите на йонизиращото лечение и са различни клиничните мишенни обеми в облъчваните области, като заключението му е илюстрирано с приложени цветни разпечатки от компютърната планираща система (обемите са в червен цвят). Австралийската класификация не е въвеждана официално, не са остойностявани и заплащани по нея лъчетерапевтични процедури, а когато се касае за мегаволтова лъчетерапия (както в случая), тя специфицира броя на полетата и вида на линейния ускорител – едномодален (с една енергия фотонно лъчение) или бимодален (с две енергии на фотонното лечение, и понеже всички се включват в процедура 92. 24, изискването за уточнение не е необходимо. Експертът е пояснил в съдебно заседание, че макар КП № 251. 2 да не е ограничена с максимален срок, приключването на същата е обусловено от зададената доза от лекуващия лъчетерапевт, и след като се реализира тази доза, лечението по посочената клинична пътека с такъв обем и дози на облъчване следва да бъде преустановено, и по преценка на лекуващия лекар (дължима във всеки отделен случай - предвид актуалното състояние на пациента, как той понася лъчелечението и т. н.) може да се пристъпи непосредствено към лъчелечение по КП № 250. 1, защото второто облъчване е по-кратко по тази пътека, където обемът на облъчване е по-малък, и при пациентката е концентриран само върху матката и тумора, а при пациента само върху простатата и семенните мехурчета. Вещото лице е акцентирало, че разликата между двете пътеки не е само в периода, но и в обема на облъчване и в дозата на облъчване, която е значително по-малка при втората пътека. За да уважи сезиралата го жалба от лечебното заведение срещу писмената покана Бургаският административен съд е приел, че тя е издадена при неправилно приложение на материалния закон. По основният спорен между страните въпрос, анализирайки пространно надлежно събраните доказателства по делото и компетентно изготвеното заключение по назначената експертиза (което с основание кредитирал) в съответствие със съдопроизводственото правило на чл. 202 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), съдът е извел обоснован извод, че в описаните случаи на лечение на двама онкоболни пациенти те са били дехоспитализирани по КП № 251. 2 при спазване на изискването за завършеност, защото дехоспитализацията им е последвала завършването на планирания лъчелечебен курс (т. е. по реда на т. 4. 1), а хоспитализацията им след това по КП № 250. 1 е извършена коректно, заради необходимостта от продължаване на противораковото им лечение в променен вид, който съответства именно на ДЛА на тази КП (за която няма изискване за документиране на нов лъчелечебен план). Съдът е съобразил и, че КП № 250. 1 и КП № 251. 2 се различават по дози и обем на лъчелечението, като е посочил, че е налице т. нар. "сюрдозаж" – увеличение на дозата в по-малък от първата хоспитализация обем, като се увеличава дозата в туморния обем и се намалява лъчевото натоварване на околните здрави тъкани и органи. Обжалваното пред настоящата инстанция съдебно решение е валидно и допустимо - постановено е по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от компетентен съд в рамките на правомощията му, след надлежно сезиране от активно легитимирана страна. Съдът се е произнесъл в пределите на сезирането, по процесуално допустима жалба, отговаряща на изискванията за форма и съдържание. Оспореният съдебен акт е и правилен, като не страда от твърдяните от касатора пороци, обуславящи наличието на отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Решението на съда е постановено при изяснени фактически обстоятелства след подробен анализ на доказателствата и на компетентното експертно заключение по назначената поради нуждата от специални знания в специфична област на медицината съдебно-медицинска експертиза, в съответствие с относимите материалноправни разпоредби и при спазване на дължимата съдопроизводствена процедура. За да прецени законосъобразността на оспорената пред него писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, издирил е и правилно е приложил относимите за казуса материалноправни разпоредби и обосновано е приел за недоказани фактическите и правните основания за издаване на акта. В мотивите на проверяваното решение са опровергани убедително твърденията на административния орган, обусловили издаването на писмената покана, а именно, че два пъти е била провеждана една и съща процедура при всеки от двамата пациенти, неправилно отчетена по две клинични пътеки. Касационните доводи за противното не могат да бъдат споделени. Решаващият съдебен състав правилно е тълкувал и приложил материалния закон. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, отговорил е на всички относими инвокирани възражения и е извел обосновани изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от касационната инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни в настоящото изложение, поради което и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 2 от АПК касационният съдебен състав препраща към мотивите на Бургаския административен съд. Установеното в тях налага да се приеме, че е спазен диагностично-лечебният алгоритъм и условията за хоспитализация и дехоспитализация и по двете клинични пътеки, коментирани в поканата, лечението на пациентите е проведено съгласно действащите медицински стандарти в областта на онкологията и в частност за лъчелечението, както и съобразно правилата на добрата медицинска практика, спазени са критериите за "завършена клинична пътека" по смисъла на § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. (НРД за МД за 2018 г.), като лечебното заведение е процедирало при лечението на двамата пациенти в съответствие с нормативните изисквания, в т. ч. е спазило всички изисквания по изпълнение и отчитане на медицинската дейност и по двете обсъждани клинични пътеки, което обуславя извод, че заплатените суми от НЗОК за отчетената дейност по тях от лечебното заведение не са неоснователно получени, което на свой ред изключва наличието на приложното поле на чл. 76а от ЗЗО поради неосъществяване на твърдяното от касатора неизпълнение на изискванията на разпоредби от НРД за МД за 2018 г. С оглед гореизложеното тезата, която се силаеше да докаже процесуалният представител на касатора, за неправилност на първоинстанционното решение и законосъобразност на отменената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Постановеният от Административен съд – Бургас съдебен акт не страда от такива пороци, които биха обусловили неговата отмяна, поради което следва да бъде оставен в сила. Предвид неоснователността на главните искания в касационната жалба не следва да бъде уважена и акцесорната им касаторова претенция за присъждане на сторените деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение, а ответникът по касация, за когото изходът от спора е позитивен, не е претендирал присъждане на разноски, поради което такива не се следват и нему. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,