Решение № 7126 от 14.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7833/2018 г.

Решение № 7126 от 14.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7833/2018 г., VI о., докладчик председателят Георги Георгиев Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на Медицински център "Хипоталамус" ООД, представлявано от управителя С. Николова, чрез адв. Ж. Димова, срещу решение № 804/13.04.2018 г., постановено по адм. дело № 1790/2016 г. на Административен съд гр. Пловдив, с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана изх. № 162318/20.06.2016 г. на директора на РЗОК гр. Пловдив, и е осъдено да заплати 150 лева разноски по делото. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационно основание по чл. 209, т. 3 АПК – неправилност поради нарушение на материалния закон. Иска се отмяна на оспореното съдебно решение и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отмени писмената покана. Претендира се присъждане на съдебно – деловодни разноски.

Ответникът – директорът на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Пловдив, не дава становище.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна.

С обжалваното решение, Административният съд гр. Пловдив е отхвърлил жалбата на Медицински център "Хипоталамус" ООД против писмена покана изх. № 162318/20.06.2016 г. на директора на РЗОК гр. Пловдив, за възстановяване на суми, получени без правно основание за първото тримесечие на 2015 г. в общ размер на 44498, 34 лв., от които за бл. МЗ-НЗОК № 3 – 23465, 00 лв.; за бл. МЗ-НЗОК № ЗА – 8340, 47 лв. и за бл. МЗ-НЗОК № 4 – 12692, 87 лв.

За да постанови този резултат, съдът е обосновал извод за издаване на оспорената писмена покана от компетентен орган, без допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с клаузите на чл. 42 - 45 от индивидуалния договор № 162318/17.02.2015 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), във вр. с НРД МД 2015 г. (отм.);. Неразделна част от същия е протокол № 1/17.02.2015 г. и допълнителни протоколи № 1/12.03.2015 г., № 2/19.03.2015 г. и № 3/26.03.2015 г., за определяне на броя на назначаваните СМД и МДД на изпълнител на СИМП за първото тримесечие на 2015 г., подписани между МЦ "Хипоталамус" ООД и РЗОК Пловдив.

Изслушани и приети са две съдебно-икономически експертизи, съгласно които се установява, че назначените от МЦ "Хипоталамус" ООД, в твърдяното от административния орган превишение СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3, ВСМД по бл. МЗ-НЗОК № ЗА и МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4, за първо тримесечие на 2015 г., посочени в писмена покана изх. № 162318/20.05.2016 г. на директора на РЗОК - Пловдив, са заплатени на изпълнителите на СИМП и МДД. От заключенията се установява още, че не са налице неусвоени/неизползвани СМД и стойност МДД по бл. МЗ-НЗОК № 3, бл. МЗ-НЗОК № 4 и бл. МЗ-НЗОК № ЗА от възложените на МЦ "Хипоталамус" ООД през всички тримесечия на 2015 г. Вещите лица са посочили, че описаното в поканата превишение през първо тримесечие на 2015 г. по бл. МЗ-НЗОК № 3, бл. МЗ-НЗОК № 4 и бл. МЗ-НЗОК № ЗА не е компенсирано на годишна база по бланки с евентуално неусвоени/неизползвани от същия тип бланки от възложените на "МЦ Хипоталамус" ООД брой СМД/стойност МДД.

Съотнасяйки релевантната правна уредба към установената фактическа обстановка, решаващият съд е приел за доказано нарушението на поетото задължение от изпълнителя на СИМП по чл. 42, ал. 1 и 2 от договора за назначаване на медицински дейности по брой или стойност на отделните видове в рамките, определени с подписаните протоколи за съответното тримесечие, което ангажира отговорността му по чл. 45, ал. 1 от договора.

В заключение е изведено, че назначаването от изпълнителя на СИМП на медицински дейности с бланки на НЗОК над определения брой за първото тримесечие на 2015 г. е причинило непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. Налице е щета за бюджета на НЗОК, чрез издаването на направления за СМД и МДД за по-голям брой и стойност от определения от РЗОК - Пловдив лимит за тези медицински дейности, който лимит е финансово обвързан със Закона за бюджета на НЗОК за съответната година.

Върховният административен съд – шесто отделение споделя изцяло изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.

От фактическа страна е установено, че административното производство е започнало със заповед № РД-13-2982 от 5.11.2015 г. на административния орган, с която възложено извършването на финансова проверка на изпълнителя на медицинска помощ МЦ "Хипоталамус" ООД, със задача контрол по изпълнението на назначените и заплатени брой специализирани медицински дейности (СМД) и стойност на медико-диагностичните дейности (СМДД) по изпълнение на ИД № 162318/17.02.2015 г. за оказване на СИМП за периода първо тримесечие на 2015 г. Констатирано е, че за първо тримесечие на 2015 г. определеният брой на регулативни стандарти (в протокол № 1/17.02.2015 г. към ИД № 162318/17.02.2015 г., допълнителни протоколи № 1/12.03.2015 г., № 2/19.03.2015 г. и № 3/26.03.2015 г.), за:

• Направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗНЗОК № 3) са в размер на 618 бр. Допълнително отпуснат регулативен стандарт МЗ НЗОК № 3 са в размер на 99 бр. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 72 бр. без компенсация и 15 % в размер на 108 бр., с които могат да се превишат РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие. Общо определеният размер за първо тримесечие на 2015 г. за бл. МЗ-НЗОК № 3 на лечебното заведение възлиза на 897 бр. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-НЗОК № 3, за тип 1, 2 и 4, са констатирани в размер на 2132 бр. При тези данни е установено превишение на РС в размер на 1235 бр. на обща стойност 23 465 лв.;

• Направленията за високоспециализирани дейности (бл. МЗ-НЗОК № ЗА) са в размер на 309 бр. Допълнително отпуснат регулативен стандарт МЗ НЗОК № ЗА са в размер на 114 бр. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 42 бр. без компенсация и 15 % в размер на 63 бр., с които могат да се превишат РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие. Общо определеният размер за първото тримесечие на 2015 г. за бл. МЗ-НЗОК № ЗА на лечебното заведение възлиза на 528 бр. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-НЗОК № ЗА, за тип 1, 2, 4, 6 и 7, са констатирани в размер на 951 бр. При тези данни е установено превишение на РС в размер на 423 бр. на обща стойност 8 340, 47 лв.;

• Направленията за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) са на стойност 28 525, 46 лв. Допълнително отпуснат регулативен стандарт МЗ НЗОК № 3 са на стойност 5 627, 00 лв. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 2 852 лв. без компенсация и 15 % в размер на 4 278, 82 лв., които следва да се компенсират през следващото тримесечие. Общо определеният размер за първото тримесечие на 2015 г. за бл. МЗ-НЗОК № 4 на лечебното заведение възлиза на 35 656, 82 лв. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-НЗОК № 4, за тип 1, 2, 4, 6, 7, 9 и 10, са констатирани в размер на 48 349, 69 лв. При тези данни е установено превишение на РС на обща стойност в размер на 12 692, 87 лв.

За резултатите от проверката е съставен констативен протокол от 27.11.2015 г. и протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-13-2982/27.11.2015 г. Директорът на РЗОК Пловдив е изпратил на жалбоподателя документите по преписката и е дал възможност в 7-дневен срок от получаване на писмото да изрази становище. Управителят на МЦ "Хипоталамус" ООД е отговорил с протестно становище, в което не е посочил причината за превишаването на регулативните стандарти и не е оспорил размера на констатираните превишавания на отпуснатите РС. Въз основа на тези данни, директорът на РЗОК, действащ при условията на обвързана компетентност, е издал процесната писмена покана за доброволно плащане на сумата, съставляваща стойността на констатираното превишение на регулативните стандарти за първото тримесечие на 2015 г.

Съгласно чл. 15 от Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2015 г. неусвоените брой СМД и стойност за МДД от предходно тримесечие могат да се преразпределят пропорционално на допълнително заявените за отпускане брой СМД и стойност на МДД между изпълнителите на ПИМП и СИМП надвишили определените им брой СМД и стойност за МДД, с допълнителни протоколи за същото това тримесечие.

На основание чл. 24, ал. 2 от НРД МД 2015 г. (отм.); редът, условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности, установени по реда на чл. 55е ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори. С ал. 4 е предвидено, че протоколите за брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности – за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда на ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК (НС на НЗОК) представляват неразделна част към договорите с изпълнителите на медицинска помощ.

По силата на чл. 26 контролът по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ се извършва в съответствие с раздел Х от ЗЗО.

В съответствие с подзаконовата нормативна регламентация изпълнителят на медицинска помощ е сключил индивидуален договор с НЗОК, който регламентира отношения от значим обществен интерес в областта на здравеопазването и по своето правно естество е административен. Институтът на неоснователното обогатяване по Закона за задълженията и договорите не може да бъде приложен, когато отношенията между административния орган и частноправния субект се регулират от сключен помежду им административен договор. С клаузата на чл. 42, ал. 1 изпълнителят на СИМП се е задължил да назначава СМД и МДД по брой и стойност на отделните видове, а с клаузата на чл. 45, ал. 1 - да възстанови на НЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Договорено е контролът да се извършва по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО. Неизпълнението на поетото финансово задължение поражда отговорността на изпълнителя на СИМП да възстанови разходите за здравни дейности, направени от бюджета на НЗОК извън определената финансова рамка. Недължимото плащане и получаване на суми от бюджета на НЗОК обосновава възстановяването на сумите по реда, предвиден с чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО. На основание чл. 45, ал. 1 от ИД за 2015 г. задължението за възстановяване възниква за лечебното заведение, което като изпълнител на СИМП е назначило СМД и МДД извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.

Касаторът твърди наличие на разлики между номера на индивидуалния договор и този, посочен в заповедта за възлагане на проверката, които според него, водели до незаконосъобразност на изводите на съда. Така наведените оплаквания са неоснователни. Касае се за техническа грешка, която не се отразява върху валидността на акта.

Оспорената писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на СИМП за възстановяване на изразходваните от НЗОК средства над лимитите, установени с двустранните протоколи за първо тримесечие на 2015 г. и представляващи неразделна част от индивидуалния договор за 2015 г. Като е отхвърлил подадената жалба като неоснователна, Административният съд гр. Пловдив е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,