Решение № 9749 от 17.10.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от управителя проф. д-р П. Салчев, чрез адвокат С. Станчев, срещу Решение 121 от 02.11.2022 г. на Административен съд Шумен, постановено по адм. дело 97/2022 година. Касационният жалбоподател счита, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон - касационно основание по чл. 209, т. 3 АПК и моли за неговата отмяна. Претендира присъждане на разноски като прави възражение за прекомерност на адвокатския хонорар на ответника. Ответникът Специализирана болница за активно лечение по кардиология (СБАЛК) Мадара ЕАД, гр. Шумен, в писмен отговор чрез адв. Д. Стоянов, изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване, а решението на административния съд като правилно да се остави в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, намира, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Като извърши проверка на основание чл. 218 АПК въз основа на фактите, установени от Административен съд Шумен, настоящият съдебен състав приема, че обжалваното решение е валидно и допустимо. Първоинстанционният административен съд е бил сезиран с искова молба, подадена на основание чл. 19ж, ал. 2 от АПК от СБАЛК Мадара ЕАД срещу НЗОК, за присъждане на суми, представляващи главница и лихви до датата на подаване на исковата молба, на основание неизпълнение на договорно задължение за извършена дейност съгласно договор 270538 от 20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури, на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2020-2022 г. Във връзка с подадената искова претенция и твърденията на ищеца, съдът е установил, че СБАЛК Мадара ЕАД, като изпълнител по цитирания договор извършва на здравноосигурени лица по § 2 ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. медицинска помощ по КП от приложение 17 Клинични пътеки на НРД за МД за 2020-2022 г. за сърдечно-съдови заболявания и на лицата по § 8 ал. 1 медицински дейности по АПр от приложение 18 Амбулаторни процедури на НРД от Приложение 18 Амбулаторни процедури на НРД за МД за 2020-2022 г. Съгласно чл. 1, ал. 2 от договора, възложителят НЗОК се задължава да заплаща дейностите по ал. 1, съгласно глава 19, раздел 6, 7 и 9 от НРД за МД 2020-2022 г., като според чл. 2 упражнява и контрол по изпълнението на договора и оказаната медицинска помощ. Съгласно чл. 4 ал. 1, изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП/АПр/КПр при условията, в сроковете и по реда определени в НРД. На основание сключеното допълнително споразумение 20 от 04.02.2021 г. към този договор, същият е приложим в отношенията между страните и през 2021 г., когато са се развили спорните правоотношения между ЛЗ и НЗОК. Установено е, че между НЗОК и Търговска лига глобален аптечен център АД, гр. София, в качеството на изпълнител, на 30.06.2021 г. е сключен Договор РД-14МИ-41 за доставка на медицински изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия, подробно описани в Приложение 1 към него. Видно от чл. 4 от договора, търговецът се задължава да доставя медицински изделия (МИ), предмет на договора на лечебни заведения за болнична помощ. С оглед на така сключения договор, между ищеца по настоящото дело и Търговска лига глобален аптечен център АД на 01.07.2021 г. е бил сключен договор, по силата на който търговецът доставял на лечебното заведение медицински изделия, съгласно Приложение 1, което се задължавало да ги приеме и вложи само по клинични пътеки/амбулаторни процедури, изпълнени по договор с НЗОК. По отношение на извършените медицински дейности за периода 01.11.2021 г. 30.11.2021 г. от страна на СБАЛК Мадара ЕАД на 01.12.2021 г. била изготвена Спецификация за клинични пътеки и амбулаторна процедура Предсрочно изпълнение на дейностите по клинични пътеки по договор 270538 от 20.02.2020 г., според която случаите по Клинична пътека 28: Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST-сегмент с интервенционално лечение са 23 на брой. Издадена е фактура 0000000368 от 06.12.2021 г. на обща стойност 411 988,50 лева като плащане от НЗОК е постъпило само по 22 броя КП 28. Според Спецификация за вложени медицински изделия за същия период по КП 28 били вложени 35 бр. стента Supraflex. Видно от месечна справка-спецификация за отхвърлени случаи по КП за месец ноември 2021 г., случаят по КП 28 по ИЗ 1632 с пациент Р. Хасан с ЕГН [номер] на стойност 5 016.00 лева, както и вложените медицински изделия по КП, бил отхвърлен за плащане поради причина отчетен от ЛЗ като чакащ документ от АСП . На 08.12.2021 г. от страна на лечебното заведение по реда на чл. 366 ал. 14 от НРД за МД 2020-2022 г, било депозирано възражение до директора на РЗОК Шумен, в което се посочва, че пациентката Р. Хасан била с непрекъснати осигурителни права по данни на НАП. Същата била хоспитализирана и лекувана на 14.11.2021 г. с диагноза [заличен текст] съобразно всички изисквания на КП и добрата медицинска практика. Поради техническа грешка, при регистриране на здравноосигурителния й статус в програмата на GamaConsult била маркирана отметката в съседство ПМС 17 , която касае здравно неосигурени лица и случаят бил обявен като чакащ документ от АСП. Възражението на ЛЗ срещу отказа за плащане на исковите суми било прието за неоснователно от комисия, сформирана по силата на Заповед РД-18- 66 от 01.04.2021 г. на директора на РЗОК и на основание чл. 20, ал.1, т. 2 от ЗЗО. На 14.12.2021 г., изпълнителният директор на болничното заведение, с писмо изх.29-02-1411#1, бил уведомен от и.д. директор на РЗОК Шумен, че липсва нормативно основание случаят за този пациент да бъде заплатен. Изложени били мотиви, че ежедневният файл по КП за 14.11.2021 г. бил успешно подаден и обработен на 15.11.2021 г. Въвеждането на грешни данни във файла от изпълнителя на БМП не било повод за корекция, като в случая не били налице непредвидени форсмажорни обстоятелства. Видно от Фактура 1201204649 от 30.12.2021 г. и платежно нареждане от 06.01.2022 г., ищецът заплатил на Търговска лига глобален аптечен център АД сумата 896.00 лева представляваща стойността на 2 броя стент Supraflex 2.5x22 и 2.75x28. По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, изготвена от специалист по инвазивна кардиология, същата не е оспорена от страните по делото и е кредитирана изцяло от съда. Видно от заключението на вещото лице, пациентката Р. Хасан е била приета по спешност в лечебното заведение и лекувана по КП 28, като били предприети всички алгоритми при лечение на остър инфаркт на миокарда, в случая усложнен с кардиогенен шок и смърт. Били спазени и отчетени четири основни диагностични процедури и интервенционална такава, при която са вложени два медикамент излъчващи стента Supraflex . По делото е назначена и приета от съда съдебно компютърно-техническа експертиза, неоспорена от страните, според която, програмният продукт, ползван от СБАЛК Мадара ЕАД към датата на подаване на процесния отчет Гама Кодмастер , версия 8.64.5.24949, по своята същност е болнична информационна система, функционираща като клиент-сървър система за управление на база данни, инсталирана върху сървър в лечебното заведение. Същата е въведена по силата на договор с производителя. Чрез нея се обработва информацията за прием, лечение, лабораторни изследвания и всякаква медицинска информация за пациентите, включително отчитането на дейността на лечебното заведение към РЗОК, като същата е съвместима с информационната система на НЗОК. Няма данни програмата да е одобрена от НЗОК чрез нарочна процедура. Здравноосигурителният статус на пациента се проверява автоматично при условия на свързаност интернет връзка със сървъра на НАП и посочване на валидно ЕГН. Чрез бутон Проверка може да бъде осъществена и ръчна проверка на статуса. Отметката ПМС 17 се намира между падащото меню Осигурителен статус и бутон Проверка , като информацията се въвежда от служител на регистратура при прием на пациент в лечебното заведение. Тази отметка се прилага само в случаите, когато пациентът е с прекъснати здравно- осигурителни права, социално слаб и отговарящ на условия по чл. 1 ал. 4 от ПМС 17 от 31.01.2017г., в който случай разноските по КП се заплащат от АСП. При НЗОК даденият случай се обявява като чакащ документ от АСП. При отбелязването на тази отметка, системата не показва автоматична нотификация. Корекция на отметката може да се направи само до изпращането на ежедневния отчет към НЗОК до 17:00 часа на съответния ден. При подаване на ежедневните файлове в информационната система на НЗОК не се извършва проверка на здравноосигурителния статус на пациентите, а това се прави на седмична база. Персонализираната информационна система на НЗОК при успешно подаден файл не позволява извършване на корекции, освен посочените като грешки по чл. 366, ал. 6, 7 и 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. По делото събрани гласни и доказателства чрез разпит на служител на РЗОК Шумен. Съдът е извършил служебна проверка на сайта на НЗОК, като е установил, че в раздел Софтуер-болници са указани форматите на XML файлове за електронно дистанционно подаване на договорената и извършена дейност по клинични пътеки и описание на уеб услугата за обмен на данни с Персонализираната информационна система на НЗОК (ПИС), съгласно което, уеб услугата е предназначена за обмен на данни между информационните системи на договорните партньори и ПИС. Уеб услугата може да се използва за отчитане на извършени медицински дейности, както и за получаване на информация за вече отчетените дейности- статус на обработка, списък с дейности и др. По реда на чл. 192 от ГПК от Националния осигурителен институт (НОИ) е изискано писмо, от което е видно, че пациентката е лице с отпусната лична пенсия за инвалидност поради общо състояние от 16.07.2012 г., поради което съдът е заключил, че същата е била здравно-осигурена от държавното обществено осигуряване към релевантния по делото момент, като по отношение на този факт липсва спор между страните. С оспореното решение административен съд е достигнал до извод, че ищецът е доказал основателността на предявените искови претенции и е осъдил НЗОК да заплати процесните суми главница и лихви. Решението е правилно. Административен съд Шумен е бил сезиран с обективно съединени искови претенции по чл. 128, ал. 1, т. 3 във връзка с чл. 80 от АПК и във връзка с чл. 45а, ал. 1 от ЗЗО и по чл. 86 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД), във връзка с чл. 19ж от АПК. Фактическите твърдения, въз основа на които ищецът извежда своето претендирано накърнено материално право, се основават на неизпълнение от страна на НЗОК на сключен административен договор 270538 от 20.02.2020 г. и анекс към него, изразяващо се в отказ да бъдат заплатени дължимите суми за извършена болнична помощ и вложени медицински изделия, заплащани напълно или частично от НЗОК/РЗОК, която е насрещна страна по този договор, в качеството си на възложител. Ищецът се позовава на правото, което има и черпи основание от договореното между него като изпълнител и възложителя НЗОК, посочено в чл. 51, раздел VI, Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ от договор 270538 от 20.02.2020 г.Видно от този текст изпълнителят на болнична помощ има право да претендира реално изпълнение на договора от страна на НЗОК, като му бъдат заплатени исковите претенции от 5016,00 лева, представляваща неизпълнение на договорено задължение за плащане на извършена болнична помощ и 896,00 лева представляваща доставено, вложено и отчетено по КП 28 за месец ноември 2021 г. за здравноосигуреното лице по ИЗ 1632/21 г. медицинско изделие по спецификация - 2 броя стент Supraflex 2.5x22 и 2.75x28. В чл. 51, ал. 1 от договора е предвидено, че изпълнителят ежедневно подава файлове по електронен път в утвърден от НЗОК формат и за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез уеб услуга. В ал. 2 подробно е описано какво трябва да бъде съдържанието на изпращаните файлове. Съгласно ал. 5, оказаната БМП по ал. 2 се отчита най-късно до 17.00 часа на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността. В ал. 6 е посочено, че при констатирани грешки в електронния отчет, свързани с регистрационни данни и реквизити, изпълнителят получава автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и електронният отчет не се обработва от НЗОК до получаване на отчет с коректни данни. Чл. 51, ал. 7 от договора урежда видовете грешки регистрационен номер на лечебното заведение, УИН на лекар, код на специалност, отразени в първичните медицински документи, номер на договора на изпълнителя с НЗОК, регистрационни данни на ЗОЛ, отчетена дейност извън предмета с НЗОК, несъответствия с установените реквизити и съответните им номенклатури, относими към дейностите предмет на договора. Файл с коригирани данни се приема най-късно до 10,00ч. на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Въвеждане на други грешни данни във файла от изпълнителя на БМП не е повод за корекция на данните. Съгласно ал. 10 на чл. 51, ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15:00 часа на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне, както и информация за стойностите за: заплащане на неизползваеми остатъчни количества лекарствени продукти, отразени в Приложение 8е от Наредба 4 от 2008 г., възстановяване по реда на Механизма по чл. 369 от НРД за МД за 2020-2022 г. Изброените условия в договора фигурират и в Раздел IX от НРД за МД за 2020-2022 г. Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ . Съгласно чл. 45а, ал. 4, изр. първо от ЗЗО договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори. На основание ал. 1 от същата разпоредба, административният договор с физически или юридически лица по чл. 45 се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на ЗЗО, а за договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17. Според чл. 19ж АПК, споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. Правилно, въз основа на доказателствата по делото, съдът намира, че процесният договор е административен и от него произтичат съответните права и задължения за страните. От приетите писмени доказателства и изслушаните експертизи е видно, че от страна на ищеца на 15.11.2021 г. чрез системата Гама кодмастър е бил изпратен до информационната система на НЗОК ежедневен файл за 14.11.2021 г. съдържащ изпълнените медицински дейности и вложени МИ по отношение на пациентката, който е бил успешно обработен. Обаче, поради допусната грешка при подаване на файла е била посочена отметката ПМС 17 , сочеща случай на пациент, който не е здравноосигурен, какъвто не е бил налице. Горното е обосновало отказ от страна на НЗОК за плащане на извършените от изпълнителя дейности и вложени изделия. От заключението на вещото лице става ясно, че потвърждението за обработен успешно файл при подаването на данните не означава, че НЗОК няма забележки спрямо него. Липсата на синхронизация между програмния продукт, ползван от лечебното заведение и системата на НЗОК, е довело до това, че последната приема като коректни данни за здравноосигурено лице посочено погрешно като неосигурено, а за лечебното заведение от друга страна не съществува възможност да получи обратна връзка за допуснатата грешка. В този смисъл, съдът обосновано е приел, че в случая погрешното отчитане на извършената дейност се дължи освен на човешка грешка и на обективни причини, намиращи се извън волята и контрола на ищеца. По делото е безспорно установено, че пациентката Р. Хасан е била здравноосигурено лице и това е релевантното за спора обстоятелство дали за нейното лечение се дължи заплащане от страна на НЗОК, и дали лечебното заведение е изправна страна по сключения договор, а не липсата на надеждна синхронизация в информационните системи на страните. Още повече, че изпълнителя на БМП не е имал възможност да установи системния проблем и да реагира в допустимите срокове, защото не е получил информация за това от страна на НЗОК. Доказването на неизпълнение от страна на възложителя на поетото договорно задължение да заплати на болницата осъществената от нея престация, във вид на извършена медицинска дейност, обосновава основателността на исковите претенции, с които е бил сезиран първоинстанционния съд. В случая е налице неизправност на НЗОК да заплати на болницата претендираните суми, защото при констатирани допуснати фактически грешки при подаване на ежедневните отчети във връзка с предвиденото в чл. 366, ал. 9 от НРД за МД за 2020-2023 г., НЗОК не е предоставила възможност на болницата те да бъдат своевременно коригирани по надлежния ред, с оглед възможностите на нейната информационна система. С оглед на изложените съображения следва да се приеме, че исковите претенции са доказани по основание и размер. Настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяна на обжалвания съдебен акт по чл. 209, т. 3 АПК, който като правилен следва да се остави в сила. При този изход на делото претенцията за разноски на ответника е основателна, но такива не следва да бъдат присъждани, понеже не са представени доказателства, че те действително са сторени.