Решение № 3897 от 2.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 384/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Пловдив чрез юрисконсулти В. Лазаров и В. Игнатова, против Решение 1829 /25.10.2023 г. на Административен съд Пловдив, постановено по адм. дело 1754/2023 година. В касационната жалба се твърди неправилност на обжалваното решение, тъй като съдът постановил същото при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Във връзка с касационното основание по чл. 209, т.3, предл. първо АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон, касаторът посочва, че съдът неправилно се позовал на чл. 2 от Закона за здравето (ЗЗ), който текст бил общ, а за конкретния спор приложим бил специалният Закон за здравното осигуряване. Поддържа, че по повдигнатия пред него правен спор, административният съд нямал компетентност да установява дискриминация и преустановяване на нарушението. Същите били от компетентността на Комисията за защита от дискриминация, която се произнасяла с нарочно решение, подлежащо на съдебен контрол по АПК. Счита, че НЗОК нямала основание да заплати със средства от бюджета си лечението на А. Андреев с [заличен текст] ([заличен текст]), извън одобрените в кратката характеристика на продукта терапевтични показания. Съгласно кратката характеристика на лекарствените продукти с [заличен текст] фигурира одобрена регистрация на приложение само при [заличен текст]. По отношение на твърденията за наличие на допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, относими към касационното основание по чл. 209, т. 2 АПК, жалбоподателят твърди, че първоинстанционното решение не съдържа собствени, точни, ясни и убедителни мотиви. Съдът не е разгледал обективно спора по същество, едностранно е приел за верни аргументите на жалбоподателя, без да бъдат обсъдени доводите, изложени в представената писмена защита по делото, които са били релевантни за спора. Решението на административния съд било и необосновано. Липсата на обосновка на изводите, до които първоинстанционният съд е достигнал, е причината, поради която не е възможно касационният съд да проконтролира и прецени, дали изводите му са правилни или не. Касационният жалбоподател моли за отмяна на порочния съдебен акт и за разрешаване на спора по същество, като се отхвърли първоинстанционната жалба. Ответникът по касационната жалба - А. Андреев, чрез процесуален представител адв. Гьошев, излага съображения за нейната неоснователност и за правилност на първоинстанционното решение. Съдът е сезиран и с частна касационна жалба, подадена от адв. К. Гьошев, процесуален представител на А. Андреев, против Определение 2884/30.11.2023г. на Административен съд Пловдив, постановено по адм. дело 1754/2023 година. В нея излага съображения за неправилност на обжалваното определение, като постановено в нарушение на материалния закон - касационно основание по чл. 209, т.3, предложение първо АПК във връзка с чл. 236 АПК. Ответникът по частната касационна жалба - директорът на Районна здравноосигурителна каса Пловдив излага становище за нейната неоснователност, поради което моли да се отхвърли. Прокурорът от Върховна прокуратура дава становище за неоснователност на подадените касационни жалби. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса Пловдив за допустима - подадена е от надлежна страна, в срока по чл. 211 АПК и срещу подлежащ на обжалване съдебен акт. Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна. За да постанови обжалваното решение съдът приел от фактическа страна, че: А. Андреев, жалбоподател по първоинстанционното дело и настоящ ответник по касационната жалба, е сезирал директора на РЗОК Пловдив със заявление вх. 95-00-1204 от 09.06.2023 г., с което е поискал да му бъде отпуснато лекарството [заличен текст]. Към заявлението лицето е приложило и изискуемите се документи, установяващи медицинската нужда от приемането му. Съдът е преценил здравословното състояние на Андреев към момента на подаване на заявлението, въз основа на относимата за спора медицинска документация. Видно от приложената по делото епикриза се установява, че А. Андреев страда от [заличен текст]. За това заболяване му е било проведено последователно лечение: [заличен текст] ([заличен текст]); 6 курса по схема [заличен текст]. Лицето е било лекувано в СБАЛОЗ Проф. д-р Марин Мушмов ЕООД - София, а на 06.06.2023 г. Андреев е преминал през обща клинична [заличен текст] комисия, която дава оценка за прогресия на болестта и препоръчва [заличен текст] стратегия, изразяваща се в [заличен текст], и [заличен текст] наблюдение. Решението на комисията е било съпроводено и с Приложение 1А - лист за определяне на критерии при започване на [заличен текст]. Комисията е формирала извод, че Андреев отговаря на критериите за започване на лечението с [заличен текст]. На 09.06.2023 г. А. Андреев e подал до директора на РЗОК - Пловдив заявление вх. 95-00-1204 за отпускане на лекарството [заличен текст], което е разгледано от Комисията за извършване на експертиза по чл. 78 т. 2 ЗЗО в ЦУ на НЗОК по изискванията на НЗОК за провеждане на [заличен текст] в извънболничната помощ. С протокол РД-23-322 от 27.06.2023 г., издаден на основание чл. 78 т. 2 ЗЗО и чл.66 т.1 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, комисията е предложила да се откаже отпускане на лекарствения продукт на А. Андреев. Мотивите на комисията са били, че за лицето не били изпълнени всички кумулативно задължителни критерии за започване на първи курс лечение със съответния лекарствен продукт и по конкретно този продукт бил предназначен за лечение на [заличен текст]. На 28.06.2023 г., на основание чл.16 ал. 2 от Правилника за условията и реда за работа на комисиите за експертизи в РЗОК и във връзка с решение на комисията за експертизи в НЗОК, отразено в протокол РД-23-322 от заседание 343, проведено на 26.06.2023 г., ответникът е издал оспореното решение. С решението си Административен съд Пловдив е отменил по жалба на А. Андреев административния акт и е изпратил преписката на административния орган за ново произнасяне в 14 дневен срок. Въз основа на установените по делото фактически обстоятелства първоинстанционният съд е приел, че оспореното решение на директора на РЗОК - Пловдив е незаконосъобразен административен акт, тъй като е постановен при липсата на предпоставките по чл. 146 АПК. Първият довод е, че административният акт е издаден в противоречие с чл. 4, ал.1 от Закона за защита от дискриминация. В случая А. Андреев, спрямо когото безспорно е извършена дискриминация, е лице от [заличен текст]. От съдържанието на оспореното решение съдът е приел, че му е отказано лечение, защото не отговоря на един от задължителните критерии за започване на [заличен текст]. Последният критерий бил относим към състоянието на [заличен текст]. Вторият довод за материална незаконосъобразност, изтъкнат от съда, е относно задължението на държавата съгласно чл. 2 от Закона за здравето да опазва здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие, което е и национален приоритет. Аргумент в подкрепа на довода за нарушение на чл. 2 от Закона за здравето било и приетото впоследствие изменение в Наредба 11/ 17.10.2019 г. за приемане на фармако - терапевтично ръководство по медицинска [заличен текст], издадена от председателя на НСЦРЛП, в насока лечение на [заличен текст]. Решението е валидно, допустимо и правилно. Неоснователни са касационните доводи за неправилност на оспореното съдебно решение поради нарушение на материалноправни норми. Спорът в настоящия случай се отнася до лечение на [заличен текст], както и дали Андреев отговаря на критериите за започване на лечението с [заличен текст], доколкото директорът на РЗОК Пловдив изрично посочва като основание за отказ обстоятелството, че това лечение е предназначено само за [заличен текст]. По делото не е било спорно, че към датата на издаване на решението на директора на РЗОК Пловдив, на А. Андреев е било предписано да се лекува с посоченият медицински продукт, с оглед здравословното му състояние и медицинската нужда от приемането му, което е установено по безспорен начин от компетентните здравни органи. Естеството на обхвата на поисканата от държавата медицинска помощ от лицето, касаеща отпускане на съответното лекарство - [заличен текст], налага преглед на относимото материално право за казуса. Конституцията на Република България е предвидила в чл. 52, ал.3 задължение на държавата да закриля здравето на гражданите, разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. Върховният административен съд по сходни случаи приема (така напр. Решение 11656 от 15.12.2022 г. по адм. д. 4559/2022 г., VІ отд. на ВАС), че това задължение държавата изпълнява чрез прилагане на принципите по чл. 2 от Закона за здравето, един от които е осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, налагаща обосновано и прецизирано спрямо законовите разпоредби, произнасяне от страна на административния орган по разглеждане на заявленията на лицата за медицинските и други услуги по чл. 82 от Закона за здравето. Сред основните функции на НЗОК, като административен орган, отговарящ за контрола осъществяван върху здравето на всички граждани, е да гарантира достъпност и равнопоставеност в предоставянето на медицинска помощ. В случая с постановения от административният орган отказ, за предписване на лекарствен продукт от група 1В/1С 1083, с който се назначава терапия съгласно чл.53 и чл. 54, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2020- 2022 г. по Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК , е нарушено правото на ЗОЛ по чл. 4, ал.1 ЗЗО за достъпна медицинска помощ, произтичащо от задължението на държавата да гарантира здравното осигуряване на своите граждани и реда за неговото финансиране. В случая по чл. 4, ал. 1 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, включително и до определени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК. В чл. 4, ал. 3 ЗЗО е предвидено, че условията и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл. 81, ал. 3 ЗЗ и в националните рамкови договори. По същество предоставяната от държавата медицинска помощ следва да бъде достъпна и това понятие е разгледано от Конституционния съд на Република България в Решение 32/26.11.1998 г. по конст. дело 29/1998 г. Видно от мотивите на решението понятието "достъпна медицинска помощ" по смисъла на чл. 52, ал. 1 от Конституцията означава възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на заболяване, равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението. Също така, в Решение 2/22.02.2007 г. по конст. дело 12/2006 г. Конституционният съд на Република България посочва, че правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията на здравно осигуряване, гарантиращо на гражданите достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване не е право от класически тип, а е от категорията на социалните права, които се характеризират с липсата на универсалност и пряка съдебна защита, което по необходимост налага държавна намеса. Цитираните решения на Конституционния съд на Република България показват, че достъпът на гражданите до медицинска помощ предполага и равнопоставеност при ползването й. Нито Конституцията, нито Законът за здравното осигуряване поставят специални нормативни изисквания достъпът до медицинска помощ да се определя от пола на лицето, което се нуждае от съответната медицинска помощ. В текстовете на чл. 52, ал.1 и ал. 3 от Конституцията се използва родовото понятие гражданите , а не мъж, респ. жена, поради което при установена медицинска нужда от лечение на Андреев, който е [заличен текст], е ирелевантно, че ЗОЛ не отговаря на задължителен критерий -3 [заличен текст] по т.А. IV.1 на Приложение 1А [заличен текст] . След като предписаният на Андреев медицинския продукт е бил обоснован от медицинска гледна точка, органът е нямал правно основание да откаже предписването на лице от [заличен текст], само поради причина, че [заличен текст] може да се приложи единствено на [заличен текст]. В този смисъл неоснователно е възражението на касатора, че установеното от първоинстанционния съд дискриминационно третиране на жалбоподателя по първоинстанционното дело, по признак пол е незаконосъобразно, тъй като е от компетентността на Комисията за защита от дискриминация. Следва да бъде посочено, че първоинстанционният административен съд на основание чл. 168, ал.1 АПК е извършил контрол на законосъобразността на оспорения административен акт по чл. 146 АПК и на това основание е приел, че актът е материално незаконосъобразен, като постановен в противоречие с чл. 4 от Закон за защита от дискриминация. В този аспект противното разбиране, поддържано от касатора, би означавало ограничаване на контрола за законосъобразност на оспорения пред съда административен акт, без изрична законова разпоредба, което ще е в противоречие и с текста на чл. 120, ал.2 от Конституцията на Република България. Посочената пряка дискриминация по пол е налице, тъй като Андреев е третиран по различен начин от [заличен текст], само защото са [заличен текст]. Според практика на Европейския съд по правата на човека само много сериозни причини могат да оправдаят разликата в третирането въз основа на пола, доколкото дискриминацията се дефинира като различно третиране или пренебрегване на необходимостта от различно третиране на лица в аналогични ситуации, за което не може да бъде посочено обективно и разумно оправдание . В случая при проверката на легитимна и разумна обосновка в контекста на чл. 4 от Закона за защита от дискриминация, съдът не е установил легитимна цел на посочената мярка, предмет на оплакването на Андреев, поради което, след като директорът на РЗОК Пловдив не доказва тази цел, то неравното третиране на лицето с оглед отказаното му лечение с лекарството [заличен текст] по признал пол, е незаконосъобразно. В допълнение, Съдът на Европейския съюз също неколкократно е постановявал, че предвид същественото значение на принципа на равно третиране, изключението от забраната за дискриминация, основана на пола, трябва да се тълкува стриктно (решение от 18 ноември 2010 г., Kleist, C356/09, EU:C:2010:703, т. 39 и цитираната съдебна практика). Принципът за равенство между жените и мъжете, е прогласен като такъв и в чл. 5.6. от Фармако-терапевтично ръководство по медицинска [заличен текст] от Наредба 11 от 17 октомври 2019 г. за приемане на фармако-терапевтично ръководство по медицинска [заличен текст], издадена от Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, обн. ДВ. бр. 85 от 29 октомври 2019 г., последно изм. ДВ. бр. 70 от 15 август 2023 г., след датата на издаване на Решение РД-21-258/28.06.2023 г. на директора на РЗОК Пловдив. В текста на посочената норма е предвидено, че [заличен текст] при мъже се лекува по аналогичен начин като [заличен текст] при жени. Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК, първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. Предвид изложеното, Върховният административен съд - състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора жалбоподателят следва да заплати на ответника по касационната жалба направените разноски по делото, които в случая са за заплатено адв. възнаграждение за един адвокат по делото в размер на 2000 лева и по представен договор за правна защита и съдействие от 29.11.2023 г., който е с характер на разписка за заплатена сума от 2000 лева на адв. Гьошев. По частната жалба: Подадената частна касационната жалба от адв. К. Гьошев е допустима - подадена е от надлежна страна, в срока и срещу подлежащ на обжалване съдебен акт. Разгледана по същество частната касационна жалба е неоснователна. Правилно съдът е преценил фактическата и правната сложност на първоинстанционното дело, както и извършената работа от адв. Гьошев съобразно чл. 38, ал.2 от Закона за адвокатурата и му е присъдил сумата от 1000 лева. При липса на поддържаните касационни основания по чл. 209, т.3, предл. първо АПК вр. с чл. 236 АПК обжалваното Определение 2884/30.11.2023 г. на Административен съд Пловдив, постановено по адм. дело 1754/2023 г. следва да остане в сила. Предметът на подадената частна жалба от адв. Гьошев касае присъдените му разноски за адвокатско възнаграждение в хипотезата на чл. 38 ЗА. Същите са материална последица от вече разрешения правен спор. На това основание и независимо от изхода на делото в тази му част, на ответника по частната жалба не се дължат поисканите с отговора на частната касационна жалба разноски в размер на 300 лева за юрисконсултско възнаграждение, тъй като в производство по изменение на решението в частта за разноските по чл. 248 ГПК, разноски не се присъждат. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 2 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение