Решение № 3117 от 14.3.2024 г. на ВАС по адм. д. № 5259/2023 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение - СКИН СИСТЕМС" ЕООД, чрез адв. В. Кирилова, срещу Решение 320 от 22.03.2023 г. по адм.д. 880/2022 г. на Административен съд София област. Изложени са съображения за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. Иска се оспореното решение да бъде отменено и да бъдат присъдени разноски за двете съдебни инстанции. Ответната страна управителят на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез юрк.К. Йорданова, в съдебно заседание и писмени бележки излага доводи за неоснователност на касационната жалба. Прокурорът от Върховната прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в 14-дневния срок по чл.211, ал.1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл.210, ал.1 от АПК. Разгледана по същество е основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София област е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-259/26.07.2022 г. на управителя на НЗОК. От фактическа страна по делото е установено, че "МБАЛ - СКИН СИСТЕМС" ЕООД е изпълнител по Договор 230905/20.02.2020 г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и извършване на амбулаторни процедури (АПр) по Национален рамков договор за медицински дейности 2020-2022 г. (НРД за МД 2020-2022 г.). Със заповед РД-25-391/23.06.2022 г., изменена със заповед РД-25-400/30.06.2022 г. на управителя на НЗОК е наредена проверка на "МБАЛ - СКИН СИСТЕМС" ЕООД, с предмет - изпълнение на договора с НЗОК. За проверката са съставени протокол РД-25-400-1/12.07.2022 г. и протокол за неоснователно получени суми РД-25-400-2/12.07.2022 г., връчени на ЛЗ на 13.07.2022 г. Срещу протоколите не е подадено възражение съгласно чл.76а, ал.2 от ЗЗО от касатора. Въз основа на изложеното и на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО и чл.409 от НРД за МД 2020-2022 г. е издадена процесната писмена покана. Констатирано с цитираните протоколи е едно и също по вид и правна квалификация нарушение по изпълнението на КП 218 за 12 броя ИЗ (история на заболяването) ИЗ 652, 988, 717, 722, 1147, 634, 572, 633, 430, 242, 115, 47, а именно: Неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) по КП 218, според който за осъществяването на оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става се изискват двама специалисти по ортопедия и травматология, които притежават документ за придобита квалификация за ендопротезиране и да са имплантирали минимум по 20 протези в предходната година. При извършената проверка НЗОК установява от представените документи за допълнителна квалификация по ендопротезиране на лекарите специалисти от Отделението по ортопедия и травматология към МБАЛ - СКИН СИСТЕМС ЕООД, че д-р Плоскова и д-р Маринов не притежават сертификати за придобита квалификация по ендопротезиране. В проверената медицинска документация за горецитираните ИЗ - Оперативен протокол са отразени оперативни процедури както следва: 1/ с код по МКБ9-*81.51 -тотална смяна на тазобедрена става изискуема съгласно алгоритъма на КП 218 (за ИЗ652, ИЗ988, ИЗ722, ИЗ430, ИЗ 242, ИЗ115, ИЗ47) ; 2/ с код по МКБ9-*81.54 - Тотална артропластика на коляно по КП 218 (за ИЗ717); 3/ с код по МКБ9-*81.54 Тотална артропластика на коляно, едностранно по КП 218 (за ИЗ 1147, ИЗ634 ); с код по МКБ9-*81.51 Тотална артропластика на тазобедрена става по КП 218 (ИЗ 572, ИЗ 633), в медицинските екипи, извършили посочените оперативни процедури, не са участвали двама лекари със специалност ортопедия и травматология ендопротезиране, каквото е изискването на ДЛА по КП 218 (л.222 и сл. от адм.д.880/2022 г.). Органът е установил неспазване на условието за изпълнение на КП 218, разписано в т.4-2 от алгоритъма (на гърба на л.223): За осъществяването на оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става се изискват двама специалисти по ортопедия и травматология, които притежават документ за придобита квалификация по ендопротезиране.. Според административния орган, посоченото представлява неизпълнение на кумулативните условия по КП, изискуеми за да бъде заплатена отчетената медицинска дейност съгласно чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022 г. За 12-те броя ИЗ, подробно описани в протоколите и писмената покана, посоченото е квалифицирано като неизпълнение на изискванията на чл.292, т.4 и т.6, буква б във връзка с чл.288, ал.1 и чл.27 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл.352, ал.1, т.3 и чл.354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. и чл.45, ал.1, т.3, чл.46, ал.1, чл.63, ал.1 от ИД 230905/20.02.2020 г. за оказване на БП по КП и АПр. С процесната писмена покана е наредено възстановяването на неоснователно получените суми по 12-те ИЗ за неспазен ДЛА по КП 218 и вложените в тях медицински изделия, в общ размер: 36 433,50 лв. Административният акт е потвърден от Административен съд София област, който е намерил същия за законосъобразен като издаден от компетентен орган, в предписаната от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила и материалноправните разпоредби. Решението е валидно и допустимо, но неправилно, постановено при неправилно тълкуване и прилагане на процесуалните правила и материалноправните разпоредби към фактите и обстоятелствата по случая. Приетите за установени фактически констатации и правни изводи не се споделят от касационната инстанция. От събраните по делото доказателства не се установява по безспорен начин, че по отношение на 12-те ИЗ, описани в процесната писмена покана, не е изпълнено изискването по т.4, подточка 2 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП 218 Алопластика на тазобедрена и колянна става, а именно, че за осъществяването на оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става се изискват двама специалисти по ортопедия и травматология, които притежават документ за придобита квалификация по ендопротезиране. По делото са представени доказателства относно квалификациите на специалистите в клиниката по ортопедия на ЛЗ, от които е видно, че същите притежават необходимата професионална квалификация, както и повече от 20 години стаж по съответната специалност, за да изпълняват изискванията на КП 218. Следва да се има предвид и становището на експерта, представено от лечебното заведение пред първата инстанция, а именно, че изискването в ДЛА по КП 218 за минимум двама специалисти не е конкретно адаптирано към спецификата и изискванията на всяка от видовете процедури, които се извършват по КП 218. По-скоро това е общо поставено като изискване към лечебното заведение за подсигуряване на необходимите специалисти в отделението, за да може да осъществява дейности по тази клинична пътека, а не като необходимо условие да се приеме за изпълнен ДЛА на всяка конкретна процедура, извършвана по КП 218. Извършването на дейностите по ДЛА за всяко едно от 12-те ИЗ следва да е адаптирано към конкретната процедура, която се извършва, респективно към състоянието и изискванията за всеки един пациент, което с оглед сложността на извършваните дейности е предоставено на конкретната преценка на ЛЗ за всеки един случай поотделно. От доказателствата по делото не се установява по безспорен начин неизпълнението на това условие, тъй като видно от приобщените протоколи за проверка и документацията на всяко едно от 12-те ИЗ, процедурите са извършени от медицински екипи водени от ръководител на екип и специалисти, различни за всяко ИЗ. В тези екипи не фигурират задължително имената на посочените по-горе специалисти, които според органа не притежават квалификация по ендопротезиране. С оглед и представеното по делото експертно становище, не може да се приеме за доказано неизпълнението на цитираното изискване на ДЛА по КП 218. Разписаните в ДЛА основни и допълнителни изисквания към процедурите по Алопластика на тазобедрена и колянна става следва да бъдат прилагани не механично, а съобразно спецификата, сложността и тежестта на включените в обхвата на клиничната пътека оперативни процедури. В този смисъл касационната инстанция не споделя изводите на първоинстанционния съд и административния орган за законосъобразност на оспорената писмена покана. Налице са касационни основания по чл.209, т.3 от АПК за отмяна на съдебното решение като неправилно и за отмяна като незаконосъобразна на процесната писмена покана. На касатора следва да се присъдят съдебно-деловодните разноски за двете инстанции в размер на 3941/три хиляди, деветстотин и четиридесет и един/ лева, представляващи заплатена държавна такса и адвокатско възнаграждение за двете съдебни инстанции, при преценяване фактическата и правна сложност на делото и неоснователността на възражението за прекомерност. Воден от горното Върховният административен съд, състав на шесто отделение,