Решение № 8344 от 10.8.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Регионална здравноосигурителна каса Варна против Решение 649/12.05.2022 г. на Административен съд Варна, постановено по адм. дело 1661/2021 година. С решението си съдът отменил по жалба на МБАЛ Варна ЕООД Заповед за налагане на санкция РД-11-579/6/30.06.2021г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса Варна и осъдил РЗОК Варна за разноски в полза на дружеството. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Претендира се неговата отмяна, като съдът се произнесе по същество и отхвърли оспорването срещу издадената заповед. Ответникът МБАЛ Варна ЕООД не се представлява по делото и не представя отговор на касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд правилно е установил фактите по делото и законосъобразно е приложил материалния закон. Пледира за отхвърляне на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на оспорване пред Административен съд Варна е Заповед РД-11-579/6/30.06.2021г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса Варна, с която на лечебното заведение са наложени три финансови неустойки по 200 лева всяка, на основание чл. 416, ал.3 и чл. 414, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 2022 г. за нарушения на: 1/ чл. 292, т. 10 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.; 2/ чл. 27 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020- 2022г., във връзка с чл. 30а, ал. 1 и ал. 3, чл. 49, ал. 1 и ал. 2 и чл. 50, ал. 1 на Наредба 4 от 4.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, чл. 38 - 386 от Наредба 28 от 9.12.2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти и чл. 280, чл. 292, т. 6, от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.; 3/ чл. 288, ал. 1, чл. 292, т. 4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., както и чл. 27 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., във връзка с чл. 30а, ал. 1 и ал. 3, чл. 49, ал. 1 и ал. 2 и чл. 50, ал. 1 на Наредба 4 от 4.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, чл. 38 - 386 от Наредба 28 от 9.12.2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти и чл. 280, чл. 292, т. 6, буква б от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. За да отмени оспорената пред него заповед за санкции, административният съд приел, че провереното лечебно заведение е оспорило констатациите, съдържащи се в протокола от извършената проверка, чрез възражение, наименувано искова молба до ВРС, а директорът на РЗОК - Варна не изпълнил задължението си по чл.75, ал. 1 ЗЗО да изпрати писменото становище по чл. 74, ал. 4 за решаване на спора от арбитражна комисия. Това нарушение е квалифицирано от съда като съществено процесуално нарушение в административната процедура по издаване на оспорената заповед. За да отмени акта, съдът приел, че е издаден при неправилно приложение на материалния закон, като е цитирано от съдържанието на разпоредбата на чл. 292, т. 10 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020- 2022г., че основен компонент на КП е документирането на дейностите по съответната КП, но липсват изложени конкретни мотиви за незаконосъобразност на оспорената заповед. Прието е изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм по КП 152, Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища от Приложение 17 към НРД за МД за 2020-2022г., като правните изводи на съда са аргументирани с приетото по делото заключение на съдебно-медицинска експертиза, съгласно която по отношение на пациент с 21/05/2021 са били налице индикации за хоспитализация по КП 152. Вещото лице се позовало на амнестичните данни за остра ретенция на урината, като установила, че на пациента му е извършена уретроскопия на задната част на уретрата и в болницата му е проведено и медикаментозно лечение. По т.3 от заповедта, с ИЗ 22/05/2021г. по изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм по КП 147 Оперативни процедури върху мъжка полова система, първоинстанционния съд отново е изложил правни изводи базирани на заключението на съдебно-медицинската експертиза, съгласно която е извършена ексцизия на деструкция и тестикуларни лезии, посочени в клиничната пътека и е спазен е диагностично-лечебния алгоритъм на КП 147. Изписани са всички медикаменти. В.л. е осъществил контакт с пациента 6 месеца след операцията и той му е потвърдил, че му е направена операцията. Съдът е установил, че е извършено е почистване на тестиса-инцизия с дренаж и са изписани лекарства, поради което приел клиничната пътека за завършена. По отношение на констатираните нередности по изписване и отпускане на лекарствени продукти, съдът е приел, че лекарствата са били налични и са се съхранявали в манипулационната. Приета е изцяло тезата на жалбоподателя, че използваните лекарства са останали от предишен договор с СБАЛОЗ Д-р М. А. Марков, изтекъл с дата от 20.12.2020г. Съдът излага правни изводи за недоказаност на нарушения на чл. 292, т. 10 от НРД, чл. 280, чл. 292, т. 6, чл. 288, ал. 1, чл. 292, т. 4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., както и чл. 27 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., във връзка с чл. 30а, ал. 1 и ал. 3, чл. 49, ал. 1 и ал. 2 и чл. 50, ал. 1 на Наредба 4 от 4.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, чл. 38 - 386 от Наредба 28 от 9.12.2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти и чл. 280, чл. 292, т. 6, буква б от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. Решението е валидно и допустимо, но неправилно. Основателни са касационните възражения на директора на РЗОК Варна, че при постановяване на решението си административният съд е нарушил материалния закон. Не се споделя възражението на касатора за изначална недопустимост на съдебното обжалване поради изтекъл срок за подаване на жалба срещу Заповед за налагане на санкция РД-11-579/6/30.06.2021г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса Варна. Както правилно е приел първоинстанционния съд, не е спазена разпоредбата на чл.18а ал.8 т.2 АПК вр. чл.144 АПК, вр. чл. 50, ал. 3 от ГПК при връчване на Заповед РД-11-579/6/30.06.2021г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса Варна, поради което правилно е приета жалбата подадена първоначално като искова молба до Районен съд Варна, след уточнения, за допустима. Процесните финансови санкции са наложени на МБАЛ Варна ЕООД на основание чл. 416, ал. 3 и чл.414 ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г., съгласно която норма, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Касационният съд не споделя правните изводи на Административен съд Варна за незаконосъобразно наложена санкция по т.1 от оспорената пред него Заповед РД-11-579/6/30.06.2021г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса Варна. Първото описано нарушение касае пропуск при работа с медицинска документация, като в оперативния протокол и в ИЗ 21/05/2021 липсва отбелязване на начало и край на операцията, при което не е изпълнено изискването заложено в чл.292, т.10 от НРД/2020-2022г. за медицинските дейности/ изискваща при изпълнение на клинична пътека да бъде документирана извършената дейност. По делото не са събрани доказателства, които са възложени в тежест на жалбоподателя за изпълнение на изискванията за работа с медицински документи. Като е отменил в тази част акта, съдът не е изложил никакви мотиви относно спазване на изискванията за работа с медицинска документация от страна на изпълнителя на болничната помощ. В тази част решението на съда е необосновано. Нормата на чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. визира нарушения на установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Безспорен е фактът, че не е вписано нито в протокол за извършена операция, нито в ИЗ начало и край на оперативната процедура, което е формалният акт на нарушението медицинската документация не е оформена надлежно. Дали операцията е действително извършена не е въпрос на настоящото производство, поради което констатациите на експертизата в тази част не са относими към спора. Не се споделя тезата на първоинстанционния съд, че лечебно заведение е оспорило констатациите, съдържащи се в протокола от извършената проверка, с подаване на искова молба до ВРС, която представлявала възражение по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО. За да изпълни задължението си по чл.75, ал. 1 ЗЗО директорът на РЗОК - Варна , следва да бъде сезиран с подаване на писмено становище. Правото на възражение пред Директора на РЗОК е описано в протокол за извършената проверка. Подаването на иск с правно основание чл.79 от ЗЗД вр. с чл.45 и чл.47 от ЗЗО за отказ за заплащане медицински дейности, отразени в този протокол, по никакъв начин не би могло да се приеме за оспорване констатациите по него. Съдът не е взел предвид, че с т.н. възражение РЗОК-Варна се е запознал в хода на образувано вече съдебно производство, при висящност на което не е допустимо продължаване на административното производство, преразглаждане на акта или възобновяване на административното производство по аргумент от разпоредбите на чл.91, чл.99 от АПК. Предвид изложеното за административния орган не е била налице законова възможност да изпълни задължението си по чл.75, ал.1 от ЗЗО, поради което не се споделя правния извод за допуснато съществено процесуално нарушение при издаване на заповед за налагане на санкции на МБАЛ Варна ЕООД. Следва да се има предвид, че Протокол РД-11-579/1/09.06.2021г. на РЗОК, в който са описани констатациите от проверката и който е послужил като основание за издаване на процесната заповед, не е бил оспорен и в съдебното производство. Протоколът представлява официален документ със съответната материална доказателствена сила и същият не е оспорен в срока и по реда на чл. 193, ал. 1 от ГПК. Настоящата инстанция не споделя становището на първоинстанционния съд и за незаконосъобразност на Заповед РД-11-579/6/30.06.2021г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса Варна по т.2 и т.3 относно изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм. Предмет на нарушението е неспазване на условията за предписване и отпускане на лекарствени продукти като при проверката е прието, че изписаната по лекарствен лист терапия не е проведена, т.к. не е отпусната от болничната аптека. Въпреки предоставената възможност лечебното заведение не е представило доказателства, че изписаните на пациентите по КП152 и по КП 147 лекарства са получени в болницата в изпълнение на договор с МБАЛ Исперих ЕООД, от чиято болнична аптека е следвало да се доставят. Съдът, като е приел, че изписаните и отпуснати лекарствени продукти са били налични и са се съхранявали в лечебното заведение по предишен договор с СБАЛОЗ Д-р М. А. Марков, от 20.12.2020г., е обосновал правните си изводи при липса на категорични доказателства. В тази връзка не е съобразено приложението на чл.38-38б от Наредба 28/2008г. за устройството, реда и организацията на работа на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти. Лечебните заведения, които нямат открита аптека сключват договор за снабдяване с лекарствени продукти и изписването на необходимите лекарствени продукти на лекарствен лист следва да става при спазване на реда и условията за отчетност по Наредба 4/2009г. Лечебното заведение, което няма собствена аптека, както е в настоящия случай, може да заявява лекарствени продукти за задоволяване на собствени нужди за срок не по-дълъг от 10 дни. Именно това обстоятелство не е съобразено при постановяване на съдебното решение. Съдът не е съобразил, че нарушението в алгоритъма на КП не произтича от изпълнението на медицинските дейности, а по документалното обосноваване на извършените дейности. Констатациите на експертизата изслушана по делото, на които са обосновани правните изводи на съда касаят изпълнение на медицинските дейности заложени в алгоритъма на КП 152 и КП 147, а тяхната документална обоснованост, какъвто е предмета на нарушението. Следва да се посочи, че клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като видно от алгоритъма на КП 152 , по Приложение 17 към НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. изрично е отбелязано Препоръчително е при ендоуретрални манипулации и катетеризации на пикочния мехур да се използва стерилен лидокаинов гел с хлорхексидин. Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването. В алгоритъма по КП 147 по Приложение 17 към НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. изрично е отбелязано С цел профилактика на стриктури на уретрата е препоръчително след ендоуретрални манипулации и катетеризации на пикочния мехур да се използва емулсия, съдържаща lidocaine и dexamethasone. Препоръчително е при ендоуретрални манипулации и катетеризации на пикочния мехур да се използва стерилен лидокаинов гел с хлорхексидин, а за овладяване и профилактика на кръвотечение и хематоми се препоръчва да се използва хемостатична гъба. Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването. Обосновавайки правни изводи за незаконосъобразност на оспорения акт при липса на доказателства подкрепящи правната теза, съдът е постановил неправилен необоснован и незаконосъобразен съдебен акт. По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, а жалбата отхвърлена. С оглед изхода на спора, на касатора се дължат претендираните разноски. МБАЛ Варна ЕООД следва да заплати на РЗОК Варна сумата от 400 лева, от които 200 лева за държавна такса за образуване на касационно производство и 200 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение за две инстанции, съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение