Решение № 5294 от 26.04.2021 г. на ВАС по адм. д. № 2246/2021 г.

Решение № 5294 от 26.04.2021 г. на ВАС по адм. д. № 2246/2021 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК – Бургас) против Решение № 7/05.01.2021 г. на Административен съд Бургас, постановено по адм. дело № 3020/2019 г., с което по жалба на ''Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД е отменена писмена покана (ПП) № 29-02-1023/28.10.2019 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас и е осъден да заплати разноски в размер на 50 лева. Жалбоподателят излага съображения, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон, при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и е необосновано – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Моли същото да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество на спора, с който първоинстанционната жалба да бъде отхвърлена. Претендира и направените по делото разноски. Ответникът - ''Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД, гр. Бургас, в писмени бележки, оспорва касационната жалба, намирайки я за неоснователна и моли решението като правилно, да бъде оставено в сила. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Като взе предвид изложеното в жалбата и данните по делото, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното: Касационната жалба е подадена в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК срок за касационно оспорване и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима. Разгледана по същество, жалбата е частично основателна. Административното производство е било образувано със Заповед № РД-25-1220/08.08.2019 г. на директора на РЗОК - Бургас, с която е било разпоредено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на ''Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД, във връзка със спазване изискванията на: НРД за медицинските дейности за 2018 г. за лечение на злокачествени заболявания, на НРД за медицинските дейности за 2018 г. по Приложение № 1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2019 г., на процедурата по лечение на пациенти по клинична пътека (КП) № 240 "Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения" повече от 12 пъти за срока на действие на НРД. Проверката се е отнасяла и до това, дали са изпълнени от страна на проверяваното лечебно заведение сключените с НЗОК индивидуален договор № 020903/17.05.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки, договор № 021899/17.05.2018 г. за оказване на БМП по КП и договор 021709/17.05.2018 година. Видно от данните по делото, компетентните лица от РЗОК – Бургас са осъществили така изброените видове контрол, като в резултат от извършената проверка са издали протокол № 980/05.09.2019 година. Съгласно отразените в него констатации, болницата е нарушила условията и реда за оказване на медицинска помощ, поради неспазени индикации за хоспитализация. Протоколът за неоснователно получени суми № 1011/05.09.2019 г. е бил изготвен на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, съобразно установеното в протокол № 980/05.09.2019 година. Според събраните в хода на административното и съдебното производство относими доказателства, в т. 1 от ПП е прието, че здравноосигурено лице, с посочено ЕГН, е хоспитализирано по КП № 17 "Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания", за което е съставена история на заболяването (ИЗ) № 12850 с окончателна диагноза – "Тромбозис хроника а. а. тибиалес утриускве". Лицето е било хоспитализирано последователно в "У. Д. М." ЕООД за периода 28.05.2019 г. – 30.05.2019 г. и от 11.06.2019 г. до 13.06.2019 година. За втората хоспитализация в същата болница, според ИЗ № 6814 ЗОЛ е било с окончателна диагноза "Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници. Тромбозис АТА декстра. " За посочената хоспитализация е прието, че болницата неоснователно е получила сумата от 750 лева и във връзка с ИЗ 06814. По т. 2 от ПП е установено, че друго здравноосигурено лице е хоспитализирано по КП № 141 "Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявалия на пикочния мехур" в две различни лечебни заведения и за различни периоди, но в рамките на 30 дни. За периода от 28.05.2019 г. до 30.05.2019 г., лицето се е лекувало в "М. Л. Х." АД с ИЗ № 3885, съответно от 16.06.2019 г. до 19.06.2019 г. в "У. Д. М." ЕООД с ИЗ № 7017. За втората хоспитализация в ПП е счетено от органа, че "У. Д. М." ЕООД неоснователно е получила сума в размер на 1000 лева. По т. 3 от ПП е посочено, че здравноосигурено лице е хоспитализирано в "У. Д. М." ЕООД за периода 08.06.2019 г. - 11.06.2019 г. по КП № 1 "Стационарни грижи при бременност с повишен риск" с ИЗ № 6681, с окончателна диагноза: "Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици", а от 11.06.2019 г. до 13.06.2019 г. същото лице отново е било хоспитализирано в болницата по КП № 145 "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" и ИЗ № 6823. В протокола за неоснователно получени суми и ПП се съдържа заключение от контролните органи, че на практика лицето не е било с прекъснато болнично лечение и по същество се касае за една хоспитализация по две КП. След преценка на проверените данни, директорът на РЗОК – Бургас и съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО е издал писмената покана, с която е било разпоредено да се възстановят от "У. Д. М." ЕООД, гр. Бургас на РЗОК – Бургас посочените в нея суми, като получени без основание. Обосновал се по т. 1 и т. 2 от ПП с това, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП, в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго, а по т. 3 от ПП съответно, че НЗОК заплаща за периода една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. С решението Административен съд Бургас е извършил преценка за законосъобразност на акта по реда на чл. 168 АПК и на основанията по чл. 146 АПК. Приел е, че писмената покана не е мотивирана и е материално незаконосъобразна, защото не са налице предпоставките по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание, поради което изцяло е отменил акта. Решението е валидно, допустимо и правилно в частта, с която административният съд е отменил писмената покана, в частта по т. 1 и т. 2 от нея. Неоснователни са изложените от директора на РЗОК - Бургас касационните доводи, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон в посочените части. Съдът надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция. Атакуваният съдебен акт в посочените части се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и е обоснован. Правилно първоинстанционният административен съд се е позовал на чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 ЗЗО, според които норми управителят на НЗОК или директорът на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или нарушение на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови посочените суми. На основание чл. 350, ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2018 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Обосновани от фактите по делото и от приложимите правни норми са изложените от административния съд аргументи, че при проверката на лечебните заведения органът не е изложил съображения защо счита, че са налице неоснователно получени суми от "У. Д. М." ЕООД по т. 1 и т. 2 от ПП. Също така, спрямо това лечебно заведение в приложените по делото протоколи и в писмената покана не се съдържат твърдения, че са установени нарушения при изпълнението на сключените индивидуални договори с НЗОК или доводи за незавършеност на клиничните пътеки. Според съдебната практика, относима за идентични случаи, като настоящия, след като административният орган не е установил фактите и обстоятелствата от значение за случая и по-конкретно защо се е наложила повторната хоспитализация в срок от 30 дни от проведената първа такава, той не е изпълнил изискванията на чл. 35 и чл. 36 АПК. Правилно административният съд е достигнал до извод, че е налице процесуално нарушение, което е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички релевантни за спора факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт. Допуснатото нарушение по чл. 146, т. 3 АПК е довело и до неправилно приложение на материалния закон. Обжалваното решение в посочените части е и обосновано, поради което същото следва да бъде оставено в сила. Решението на административния съд, в частта, с която е отменил писмената покана по т. 3 е неправилно, като постановено при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. За да разпореди по т. 3 от ПП връщане на неоснователно получената сума в размер на 400 лева, директорът на РЗОК – Бургас се е аргументирал с разпоредбата на чл. 343 от НРД за медицински дейности за 2018 г., доколкото текстът й е изрично възпроизведен в ПП. Видно от съдържанието на посочената норма, НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент, за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Пред първоинстанционния съд е бил налице спор относно фактите, а именно дали е осъществено комплексно медицинско обслужване по отношение на ЗОЛ, лекувано по КП № 1 и КП № 145. Този спорен въпрос не е бил изяснен от първоинстанционния административен съд. Последният в съответствие с чл. 9, ал. 4 АПК е следвало да прояви процесуална активност и да допусне изслушването на поисканата от "У. Д. М." ЕООД единична съдебно-медицинска експертиза, със задачи посочени в писмена молба по делото от 26.05.2020 година. Като не е изпълнил вмененото му законово задължение, с оглед изясняване на повдигнатия спор от фактическа страна, съдът е допуснал съществено нарушение на съдопроизводствените правила. Същото препятства касационната инстанция да постанови решение по съществото на спора. Ето защо обжалваното решение се отменя, а делото се връща за ново разглеждане в тази му част от друг състав на Административен съд Бургас. По разноските: Предвид изхода на правния спор, разноски в полза на Районна здравноосигурителна каса – Бургас, включително и на основание чл. 226, ал. 3 АПК не следва се присъждат. Не се уважава и искането на ответника за разноски с оглед частичното оставяне в сила на първоинстанционното решение, тъй като по касационното дело няма данни за направени такива, съответно не е приложен списък по чл. 80 ГПК - т. 2 от ТР № 6 от 6.11.2013 г. по тълк. дело № 6/2012 г. на ОСГТК на ВКС. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК и чл. 222, ал. 2, т. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение