Решение № 7420 от 25.7.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по две касационни жалби срещу решение 223 от 24.11.2021 г., постановено по адм. дело 163 от 2021 г. по описа на Административен съд Кърджали. В касационната жалба, подадена от управителя на НЗОК, чрез гл. юрисконсулт К. Стоянова, се оспорва първоинстанционното решение, в частта, с която е отменена по жалба на МБАЛ Д-р Атанас Дафовски АД Кърджали, писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. РД-25ПП-94 от 25.05.2021 г. на управителя на НЗОК, в частта й по т. VI, т. т. 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 15, с която МБАЛ Д-р Атанас Дафовски АД Кърджали е поканено да възстанови получени без правно основание суми от по 1200 лева или сума в общ размер на 10 800 лева. Релевирани са доводи относно неправилно приложение на материалния закон и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, относими към касационните основания по чл. 209, т.3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение в обжалваната част и отхвърляне на оспорването срещу издадената писмена покана, в отменената част. Претендира се присъждане на съдебни разноски. В касационната жалба на МБАЛ Д-р Атанас Дафовски АД Кърджали, чрез упълномощения адв. Н. Маргаритов, се оспорва първоинстанционното решение в частта, с която е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. РД-25ПП-94 от 25.05.2021 г. на управителя на НЗОК, в останалите й оспорени части. Развити са съображения за неправилна интерпретация на фактите от първоинстанционния съд, довели до неправилно приложение на материалния закон и необоснованост. Оспорва се касационната жалба на управителя на НЗОК, като се иска да се остави в сила първоинстанционното решение в отменителната му част, а в останалата част да се отмени, като вместо него се постанови друго по съществото на спора, с което да се отмени в цялост издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост на двете касационни жалби, като по същество счита, че те са неоснователни; единствено в частта, с която в съдебното решение съдът е отхвърлил жалбата по отношение на т. IV от писмената покана намира касационната жалба за основателна. В тази част, според прокурора, решението следва да бъде отменено, като следва да бъде отменен и административният акт. Върховният административен съд - шесто отделение, намира и двете касационни жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за които решението в атакуваните от тях негови части е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледани по същество на основанията, посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационните жалби са неоснователни. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. РД-25ПП-94 от 25.05.2021 г. на управителя на НЗОК, с която МБАЛ Д-р Атанас Дафовски АД Кърджали за 29 описани нарушения е поканена да възстанови доброволно сума в размер на 52 809,40 лева по т. I, т. II, т. III, т. IV, т. V, т. VI, на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО и чл. 409, ал. 5 и ал. 7 от НРД за МД 2020-2022 г., както следва: по т. I. По КП 26 Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение Неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм; по т. II. По КП 28 Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на st-сегмент с интервенционално лечение - Неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм; по т. III. КП 39 Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст Неспазване на изискването за две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурен лекар по време на болничния престой; по т. IV. КП 145 Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища - Неспазване на критериите за дехоспитализация; по т. V. По КП 195 Оперативно лечение при остър перитонит - Неспазване на изискването за две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурен лекар по време на болничния престой; Неспазване на критериите за дехоспитализация; по т. VI. По КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания остро протичащи, с усложнения - Неспазване на условията за завършеност на КП. За изясняване на спора от фактическа страна и поради необходимостта от специални знания, в първоинстанционното производство са допуснати и извършени три съдебно медицински експертизи, назначени в зависимост от съответната специалност по медицина, относима към дадената клинична пътека. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд е приел, че относно установената липса на описан резултат от PCR изследване на тези 7 случая в т. т. 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 15 на т. VI от писмената покана, за които е прието неизпълнение на 292, т. 7 от НРДМД 2020 г. 2022 г., защото ЛЗ не е представило от тест от PCR изследване с вписан резултат, доказващ отчетената основна диагноза "COVID 19", с МКБ код U 07.1. - то е опровергано от представените с възражението заверени копия от PCR изследвания на ЗОЛ. Според съда всички фишове за изследване са с дата на приемане на ЗОЛ в ЛЗ или по време на болничния престой. Подписани са от лекар-микробиолог. Не са оспорени от ответника по делото, поради което е приел, че те надлежно отразяват вписания в тях резултат от проведено PCR изследване. В останалата част, жалбата срещу писмената покана като неоснователна е отхвърлена. Върховният административен съд - шесто отделение, намира, че обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо - постановено е при наличие на положителните и липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Релевираните от касационния жалбоподател управител на НЗОК доводи за неправилно приложение на материалния закон и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, в частта, с която е отменена писмената покана, са неоснователни. Атакуваният съдебен акт е правилен и не страда от пороци, чието евентуално съществуване би обусловило наличието на отменителните основания по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК. Първоинстанционният съд е проверил законосъобразността на процесната писмена покана съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Съдът е събрал и анализирал относимите към казуса доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни. Проверяваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събрания доказателствен материал, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен и при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти, и изразените от страните становища по тях, като е отговорено на всички относими инвокирани възражения. В хода на производството пред Административен съд Кърджали - инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на писмената поканата. Съдът е назначил необходимите поради нуждата от специални знания за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно-медицински експертизи, съгласно чл. 195 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във връзка с чл. 144 от АПК. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснованата преценка на събраните доказателства и компетентно изготвените експертни заключения, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК. В т. I и т. II от писмената покана е прието, че не е изпълнен ДЛА по КП 26 и КП 28. Констатацията на проверяващия екип за изброените ЗОЛ, описани в подточки 1 до 3 на т. I и две ЗОЛ в т. II, в ИЗ, са в насока, че не е приложен на хартиен носител и не е документирано в ежедневните декурзуси обсъждане за последващо лечение на пациентите от Heart Team, съгласно ДЛА на КП 26 и КП 28. Видно от заключението по приетата съдебно медицинска експертиза, в ИЗ трябва да се обсъди в декурзус решението на сърдечния тим за последващото лечение на пациента. Това решение е необходимо да фигурира в епикризата при дехоспитализацията на пациента, а в разгледаните случаи посоченото изискване не е спазено, въпреки че са налице категорични показания за хоспитализация и провеждане на инвазивно изследване и лечение. В случая не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека и това се потвърждава и от становището на вещото лице д-р Ковачева. При така установените факти, както правилно е приел и съдът, са неоснователни възраженията на ЛЗ в частта по т. т. I и II от писмената покана. В т. III от писмената покана е описано като нарушение неспазване на изискването за две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар по време на болничния престой за 2 ЗОЛ по КП 39. За тези две ЗОЛ, описани в т. 1 и т. 2 на т. III от писмената покана е прието, че представляват неизпълнение на изискванията на чл. 344, ал. 1, т. 1, буква "б" от НРДМД 2020-2022 г. Настоящият състав споделя изводите на съда, обосновани с медицинската документация, от която е видно, че за посочените две здравноосигурени лица няма отбелязани две ежедневни визитации от лекуващия лекар. Възраженията на ЛЗ, че се водят рапортни тетрадки, които били част от медицинската документация, не могат да се приемат. Рапортните тетрадки са частен документ, те съдържат отразявания на здравословното състояние на пациентите, които не са достоверни, не се прилагат към всяко ИЗ и не са неразделна част от същото. Информацията в рапортната тетрадка не е идентична с информацията, съдържаща се в декурзуса. В т. IV от писмената покана е констатирано неспазване на критериите за дехоспитализация по КП 145 по отношение на три ЗОЛ, описани в т. 1, 2 и 3. В ИЗ на всяко от трите ЗОЛ няма отбелязани критерии за дехоспитализация. Не е описано: липса на фебрилитет през последните 24 часа; липса на значими субективни оплаквания и осигурен уринен дренаж. В деня на дехоспитализация, в ИЗ, е отбелязано само "изписва се без непосредствена опасност за живота". Видно от заключението по приетата съдебно медицинска експертиза, критериите за дехоспитализация по КП 145 са спазени, защото е осигурен уринен дренаж. Същото е основано единствено на оперативните протоколи, изготвени в деня на оперативната процедура няколко дни преди изписването на пациента. Вещото лице не посочва, че са спазени другите два критерии за дехоспитализация липса на фебрилитет през последните 24 часа и липса на значими субективни оплаквания на пациeнтите. Според алгоритъма на клиничната пътека спазването на тези три критерия са част от него и задължително се отразяват в медицинската документация при дехоспитализацията на ЗОЛ. Обосновано съдът е приел, че за случая по т. 1, т. 2 и т. 3 от т. IV от писмената покана не е спазено изискването за ежедневни визитации от лекуващия лекар и не са спазени критериите за дехоспитализация по КП 195. В т. V от писмената покана е констатирано неспазване на две изисквания: 1. За две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар по време на болничния престой и 2. На критериите за дехоспитализация по КП 195. Неспазването на критериите за дехоспитализация по посочената КП е мотивирано с неотбелязване в ИЗ на всяко от трите ЗОЛ на възстановяване на чревния пасаж след извършената операция в хирургично отделение. Според заключението на експертизата, критериите за дехоспитализация са спазени, тъй като в декурзусите навсякъде е отбелязано, че коремът е мек и спокоен, което означавало, че е възстановен чревният пасаж. Вещото лице е дало становище, че не е задължително в декурзусите да се отбелязва възстановяването на чревния пасаж, а само е желателно за пълнота на медицинската документация. Фактът, че един корем е описан като мек, било достатъчно да се приеме, че няма смущения в чревния пасаж. Върховният административен съд споделя извода на решаващия състав, че заключението на вещото лице е в съответствие със събраните доказателства и опровергава приетото от проверяващия екип и управителя на НЗОК неспазване на критериите за дехоспитализация по КП 195 поради неотбелязване в ИЗ на всяко от трите ЗОЛ на възстановяване на чревния пасаж след извършената операция. В т. VI от писмената покана е констатирано неспазване на условията за завършеност на КП 104. Касае се за 16 случая на ЗОЛ с приемна диагноза "COVID 19", отчетени по КП 104. За 7 от тях, а именно по т.т. 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 15 на т. VI от писмената покана е прието неизпълнение на чл. 292, т. 7 от НРДМД 2020 г. 2022 г., защото лечебното заведение не е представило тест от PCR изследване с вписан резултат, доказващ отчетената основна диагноза " COVID 19", с МКБ код U 07.1. Всички фишове за изследване са с дата на приемане на ЗОЛ в лечебното заведение или по време на болничния престой. Подписани са от лекар-микробиолог. Не са оспорени от ответника по делото и надлежно отразяват вписания в тях резултат от проведено PCR изследване. Настоящият състав напълно споделя приетото от съда, че това е безспорно опровергано от представените заверени копия от PCR изследвания на здравноосигурените лица и жалбата в тази част правилно е приета за основателна. По т. 1,2,5,12,13,14 и 16 на т. VI от писмената покана констатираните нарушения са за описани случаи, за които е прието, че не са спазени условията за завършеност на КП 104. Всичките подробно описани случаи са постъпили в отделение Анестезиология и интензивно лечение и са преведени непосредствено или след петата минута след приема в лечебното заведение - не е осъществен престой в III ВО отделение, което представлява обективна невъзможност отчетените диагностични и терапевтични процедури да бъдат извършени в III ВО отделение и отчетени по КП 104. Клинико-лабораторните изследвания са извършени след приема на пациента в отделение Анестезиология и интензивно лечение. Приложените диагностични и терапевтични процедури са извършени в отделение Анестезиология и интензивно лечение, отчетени по КПр 03, отчетена е НХ (Бл. МЗ-НЗОК 8А) към ИЗ 14291. Няма обективни данни, че са извършени описаните диагностични и терапевтични процедури в III ВО на ЛЗ по КП 104. Неизвършването на терапевтични процедури и част от диагностичните процедури във Вътрешно отделение, Инфекциозно отделение и Пневмо-фтизиатрично отделение е обективна невъзможност същите да бъдат отчетени като извършени по КП 104. При конкретните случаи по посочените точки съдът обосновано е приел за правилни констатациите на проверяващите, че не са спазени условията за завършеност на КП 104 и е налице неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 7 и т. 6, б. б от НРДМД за 2020-2022 г. В този смисъл са неоснователни възраженията на касационния жалбоподател МБАЛ Д-р Атанас Дафовски АД Кърджали за възможно изключение при настъпила смърт изискване, заложено в чл. 345, ал. 2 от НРДМД 2020-2022 г. Изключения от ал. 1 се допускат при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. За описаните 7 случая ЗОЛ са били приети по КП 104, но реално са извършвани клинико-лабораторни изследвания след приема на пациентите в Анестезиология и интензивно лечение, като терапевтичните процедури са извършени в Анестезиология и интензивно лечение и отчетени по КПр 03 или КПр 04. При тези 7 ЗОЛ не е започнало лечението по КП 104. С оглед изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,