Решение № 11303 от 22.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 1961/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - Пазарджик, чрез процесуален представител юрисконсулт С. Банкатев, против Решение 2321/15.12.2023 г. на Административен съд - Пловдив, постановено по адм. дело 914/2023 г., с което по жалба на УМБАЛ ПЪЛМЕД ООД е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 13/РД-25ПП-15/21.03.2023 г. на директора на РЗОК Пазарджик, в частта й по т. 1.1 и т. 1.2., касаеща нарушения на чл. 280, във връзка с чл. 292 т. 6, б. а и т. 8 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) за 2020 - 2022 година. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Претендира се неговата отмяна, като съдът се произнесе по същество и отхвърли оспорването срещу издадената заповед. Иска се присъждане на сторените деловодни разноски пред двете съдебни инстанции. Ответникът УМБАЛ ПЪЛМЕД ООД Пловдив, представлявано от управителя д-р Й. Пелев., чрез юрк. Е. Бояджиева, изразява становище за неоснователност на касационната жалба, поради което претендира решението на административния съд, като правилно, да бъде остави в сила. Релевирана е и претенция за присъждане на съдебните разноски пред всички инстанции, вкл.юрисконсултско възнаграждение в максимален размер. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано писмено становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на решението. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба се явява основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на оспорване пред Административен съд Пловдив е била Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 13/РД-25ПП-15/21.03.2023 г., издадена от директора на РЗОК Пазарджик, в частта й т.1.1 по отношение на ЗОЛ П. Я. М., с ИЗ 5581/2022 г., с която е установено нарушение на чл. 292, т. 6, б. а и б. б във връзка с Приложение 17, КП 48 от НРД за МД за 2020-2022 г., и на чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г., както и по т. 1.2. по отношение на ЗОЛ П. А. П., с ИЗ 6113/2022 г. , с която е установено нарушение на чл. 292, т. 6, б. а и б. б във връзка с Приложение 17, КП 48 от НРД за МД за 2020-2022 г. Поради горното, УМБАЛ ПЪЛМЕД ООД клон Медицинска структура Здраве , гр. Пазарджик е задължен да възстанови получените без правно основание суми в общ размер на 2 800 лева ( 2 х 1400 лв.). От фактическа страна е установено, че на основание Заповед 13/РД-24-387/17.08.2022 г. на директора на РЗОК Пазарджик от 18.08.2022 г. до 19.08.2022 г. вкл. е извършена проверка на лечебното заведение за изпълнение на Индивидуален договор 13/РД-29-422/16.03.2020 г., по вид тематична, с поставени задачи: 1. Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2018 г. и НРД РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за МД за 2020-2022 г. и 2. Контрол по изпълнение на ИД 13/РД-29-422/16.03.2020 г. по време на хоспитализация на ЗОЛ. Резултатите от проверката са обективирани в протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен на представител на лечебното заведение на 02.11.2022 г. В законоустановения срок от УМБАЛ ПЪЛМЕД ООД е постъпило възражение по редна на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Констатираните нарушения се изразяват в неизпълнение на диагностично лечебния алгоритъм на КП 48 Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст поради неизвършване на обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмония и фтизиатрия и неспазване на критериите за дехоспитализация относно нормализиране на стойностите от КГА или на сатурацията SPO2 за ИЗ 5581/2022 г., и неизвършване на обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмония и фтизиатрия за ИЗ 6113/2022 г. Първоинстанционният административен съд е установил ралевантните за правния спор факти и обстоятелства и въз основа на техния съвкупен анализ е достигнал до извод, че оспорената писмена покана в частта по т. 1.1 и т. 1.2 е незаконосъобразен административен акт. По конкретно съдът намира, че процесният административен акт е издаден в противоречие с релевантните за случая материалноправни норми на НРД за МД 2020 2022 г. и ЗЗО. Доводите му са, че по отношение на двете ЗОЛ е изпълнен изцяло диагностично - лечебният алгоритъм по КП 48 с оглед и особеностите, и предразположението на децата в такава малка възраст. На пациентите е осигурена договорената медицинска помощ по вид, обем и качествено, изпълнени съобразно добрата медицинска практика. Осигурена е непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Престоят и на двете ЗОЛ в болничното заведение е бил съобразен с тяхното конкретно здравословно състояние, след извършване на дейностите, предвидени в КП 48 и не може да се приеме становището на административния орган, че в конкретните случаи КП не е завършена, съответно е налице основание за възстановяване на поисканата в писмената покана сума. По делото е допусната съдебно медицинска експертиза, заключението по която е прието за обосновано и логично, дадено от компетентно лице, а изводите са изцяло кредитирани от първоинстанционния съд. Решението е валидно и допустимо, но неправилно. Основателни са касационните възражения на директора на РЗОК Пазарджик, че при постановяване на решението си административният съд е нарушил материалния закон. Видно от текста на чл. 280 от НРД за МД за 2020-2022 г., изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение КП, АПр и КПр. Според чл. 288, ал. 1 от същия НРД, клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. В ал. 2 е предвидено, че дейностите и услугите в обхвата на диагностичните, лечебните и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията съгласно ДЛА на съответната КП се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Основните компоненти на КП са описани в чл. 292 от НРД за МД за 2020-2022 година. Съгласно тази разпоредба клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В т. 6 на чл. 292 от НРД за МД за 2020 2022 е предвидено, че следва да бъдат изпълнени задължително по съответната КП индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация. Според чл. 292, т.6, б. а от НРД за МД за 2020 2022 г., индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. В конкретния случай и двете ЗОЛ П. Я. М. с ИЗ 5581/2022 г. и П. А. П. с ИЗ 6113/2022 г., са хоспитализирани по спешност в отделение по педиатрия на УМБАЛ ПЪЛМЕД ООД, клон Медицинска структура Здраве - гр. Пазарджик, с окончателна диагноза [номер] [заличен текст]. В алгоритъма на КП 48 Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст към Приложение 17 от НРД за МД за 2020-2022 г. са посочени индикациите за хоспитализация и лечение. Незабавен прием, диагностика и лечение на деца с бронхопневмония е налице в случаите изчерпателно изброени от т. 1 до т. 12 към II. Индикации за хоспитализация и лечение по съответната КП. Изрично е посочено, че за тежка се приема пневмония с поява на един или няколко от изброените в т. 1 т. 12 критерии. При кумулативното им наличие се налага обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология. По делото са налични достатъчно доказателства, че съгласно медицинската документация към ИЗ 5581/2022 г и ИЗ 6113/2022 г. са били налице следните индикации за хоспитализация 1/ децата са на възраст [заличен текст] и са с доказани рентгенологични възпалителни промени двустранно/възпалителни промени в основите ( т. 1 от индикациите на КП 48 ) и 2/ децата са с поставена диагноза [заличен текст]. Неправилен и изводът на първоинстанционния съд, че алгоритъмът на КП 48 е спазен, както в неговите индикации за хоспитализация, така и в критериите за дехоспитализация. След като установената и при двете ЗОЛ пневмония е дефинирана като тежка , то неудовлетворяването на изискването за обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение и консултация със специалист детска пневмология или фтизиатрия , уредено в т. II Индикации за хоспитализация и лечение по КП 48, представлява неизпълнение на диагностично лечебния алгоритъм, съответно КП 48 не е завършена, както правилно са установили контрольорите в отдел ДИОКМДПА при РЗОК Пазарджик по време на извършената от тях проверка. На следващо място, и за двете ЗОЛ е безспорно установено, че не са спазени критериите за дехоспитализация съгласно алгоритъма на същата КП. Обстоятелството, че в епикризата лекуващият лекар изрично е отразил изписва се в подобрено състояние, без предвидим медицински риск , също не доказва наличието на индикации за дехоспитализация така, както са посочени в КП 48. Този извод се подкрепя и от обстоятелството, че обективните критерии за дехоспитализация следва да бъдат съпоставени с обективните критерии за хоспитализация и с изискванията на КП, като в този смисъл, освен задължителните в КП критерии за дехоспитализация и всеки патологично променен показател при приемането следва да бъде проследен и стабилизиран в рамките на болничния престой. От данните по делото е видно, че липсва съпоставка и сравнение със състоянието на пациентите при постъпване и при изписване. По делото са приложени и Протоколи с резултати от лабораторно изследване от 30.06.2022 г., 01.07.2022 г. и от 07.07.2022 г. по отношение на ЗОЛ П. М., с ИЗ 5581/2022 г., които не са обсъдени от първоинстанционния съд. От тях е видно, че цялостното състояние на пациентката не е претърпяло особено подобрение от деня на хоспитализация до този на дехоспитализация. Те навеждат на извод за неспазване на медицинските критерии за дехоспитализация и определяне на следболничен режим, съгл. т. 4, според които стойностите от кръвно- газовия анализ /КГА/ или на сатурация SPO 2 следва да бъда нормализирани. Настоящата инстанция не споделя извода на първоинстанционния съд, основан на СМЕ, че отразените стойности от АКР ( алкално киселинно равновесие ): РО2- 64мм/Hg, при референтни стойности (80-100) и О2sat-93.0%, макар и по ниски от референтните, в контекста на общата клинична картина не обосновават самостоятелен извод за влошено състояние. Според закона и трайната съдебна практика, съдът не е длъжен да възприеме заключението на вещото лице, дори то да не е оспорено от страните. Заключението на експертизата се преценява съобразно всички доказателства по делото, неговата пълнота, яснота и обоснованост /чл.202 ГПК, вр. с чл.144 АПК/. Първоинстанционният съд се е позовал на заключението на вещото лице без да съобрази, че същото е двусмислено, прекалено общо и по начина, по който е формулирано не може с категоричност да се направи извод дали действително е спазен диагностично- лечебният алгоритъм при [заличен текст] П. М. и П. П. и дали общите академични постановки в медицината за тежка пневмония, обективирани в заключението, намират или не своя конкретен израз в специфичността на двата случая. Не са обсъдени и 12- те критерия според алгоритъма на клиничната пътека, касаещи определянето на пневмонията като тежка Поради това изводите на съда в това отношение се явяват неправилни. Настоящата съдебна инстанция счита, че след като е налице материалноправното основание за издаване на писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание извършено нарушение по чл. 280, във връзка с чл. 292, т.6, б. а и б. б , във връзка с Приложение 17, КП 48 от НРД за МД 2020-2022 г., както и на чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г., то съдът неправилно е отменил обжалвания административен акт в посочените части. Изводът му е и необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, неправилното съдебно решение следва да се отмени. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното съдебно решение следва да бъде постановено друго, по съществото на спора, с което да бъде отхвърлена жалбата срещу процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание в частта по т.1.1 и т. 1.2. С оглед изхода на спора, при своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, ответната страна следва да бъде осъдена, на основание чл. 143, ал. 3 АПК, да заплати сумата от 100 лева представляваща юрисконсултско възнаграждение за осъществено процесуално представителство пред Административен съд Пловдив, сумата от 200 лева внесен депозит за вещо лице по допусната съдебно- медицинска експертиза и сумата от 100 лева за осъществено процесуално представителство пред касационната инстанция, или общо 400 лева. Водим от горното, Върховният административен съд, шесто отделение: