Решение № 604 от 22.1.2025 г. на ВАС по адм. д. № 10722/2024 г.

Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез главен юрисконсулт Р. Пейкова против Решение 5755 от 05.08.2024 г. постановено по адм. дело 803/2024 г. по описа на Административен съд Бургас. Релевират се доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост -касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и правилност на атакуваното решение, като предлага то да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. С решение 5755 от 05.08.2024 г. постановено по адм. дело 803/2024 г., Административен съд Бургас е отменил писмена покана РД-25-70-7 от 18.04.2024 г., издадена от зам.директора на РЗОК - Бургас, в частта по т. 3.7. и е присъдил разноски. Съдът е приел, че в тази част писмената покана е издадена при противоречие с материалноправните разпоредби, довело до незаконосъобразност по арг. от чл. 146, т. 4 от АПК. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че УМБАЛ - Бургас АД е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор 020607/24.10.2023 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. Директорът на РЗОК Бургас е разпоредил със заповед РД-25-70/15.01.2024 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и Национален рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) 2023- 2025 г., извършване на тематична проверка на жалбоподателя. Проверката е била относно спазване изискванията на НРД за МД 2023 2025 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. декември 2023 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на клиничната пътека; контрол по писма от управителя на лечебното заведение; контрол по доклади и справки от РЗОК - Бургас. За резултатите от проверката са съставени протокол 206/09.02.2024 г. и протокол за неоснователно получени суми 216/09.02.2024 г. Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми е депозирано писмено възражение от лечебното заведение. По повод постъпилото възражение е изготвено становище на началник отдел ДКМБМ в РЗОК- Бургас, според което са налице основания за прилагане разпоредбата на чл. 385 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., тъй като още при първата хоспитализация на пациентите по т.3.7 и т.3.8 са били налице предпоставките за хирургично лечение, извършено при втората хоспитализация. Въз основа на съдържащите се в протокола за неоснователно получени суми констатации, възприети изцяло от административния орган, е издадена покана за възстановяване на изплатени суми - по т. 3.7 относно здравноосигурено лице (ЗОЛ) Ж. Т. К., хоспитализирано в УМБАЛ Бургас от 18.12.2023 г. до 21.12.2023 г. с ИЗ 24604 по КП [номер] [заличен текст] , съответно по т. 3.8 относно ЗОЛ М. М. И., хоспитализирано в УМБАЛ Бургас от 07.12.2023 г. до 09.12.2023 г. с ИЗ 23816 по КП [номер] [заличен текст]. Административният орган е приел, че още при първата хоспитализация са били налице предпоставките за хирургично лечение, извършено при втората хоспитализация, а именно: [заличен текст] / по т. 3.7/. При тези данни е формиран извод, че сумата от 939.60 лева по ИЗ 24604 е заплатена неоснователно, доколкото при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Според разпоредбата на чл. 385 от НРД за МД 2023 2025 г., при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Смисълът, който е вложил законодателят в тази норма е, че ако по отношение на основното заболяване, което се лекува в хода на терапевтичната клинична пътека са извършени диагностично-терапевтични процедури и диагнозата по това основно заболяване индикира необходимост от хирургично лечение, то тогава здравната каса следва да заплати само лечението по хирургичната пътека. В подкрепа на този извод е граматическото тълкуване на нормата като законодателят е използвал думите в единствено число доказаната диагноза и тази КП , което идва да покаже, че заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. При всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки. Относно ИЗ 24604 на пациента - от 18.12.2023г. до 21.12.2023г. е приет по спешност в лечебното заведение. Касае се за дете на 11 години пострадало при ПТП, не е губило съзнание, с оплаквания от болка в корема, и лява подбедрица. Лекарите са преценили, че водеща е симптоматиката на коремните органи. Проведени са изследвания на коремни органи. Детето е било под наблюдение и консервативно лечение и не е проведена спешна оперативна интервенция. От направена допълнителна консултация е предписана терапия - [заличен текст] , дадено е предписание за оперативно лечение след подобряване на общото състояние на пациента. Лицето е било изписано по КП 197, като в по-късен етап е прието в клиника по ортопедия и травматология по КП [номер] [заличен текст] . Извършено е оперативно лечение [заличен текст]. Правилно Административен съд - Бургас е приел, че в случая хипотезата на чл. 385 от НРД за МД 2023 - 2025г. не е налице. Касае се за различни заболявания, лечението на които се провежда по различни клинични пътеки. Правилни и обосновани са изводите на съда, че за да се приложи нормата на чл.385 от НРД за МД 2023-2025г. следва заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека да е едно и също. Във всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтичната клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, НЗОК следва да заплати проведеното лечение на пациента и по двете клинични пътеки. Релевантното обстоятелство в конкретния случай за правилното прилагане на материалния закон е, че пациентът е бил опериран едва при повторното му приемане и лечение, а не в периода когато е бил на лечение по терапевтичната клинична пътека. Не следва да се приема, че е налице хипотезата на чл.385 от НРД за МД за 2023- 2025г., която урежда случаи на оперативни интервенции, извършени при прием по терапевтично /диагностични КП. Първоинстанционният съд е установил и анализирал относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Съдът правилно е приел, че актът е издаден в противоречие с материалния закон. По тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено. С оглед изхода на спора, искането за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена, а предвид липсата на заявено такова от ответника, разноски не му се следват. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,