Решение № 1320 от 7.2.2023 г. на ВАС, III о.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административно-процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от Националната здравноосигурителна каса /НЗОК, касата/, чрез процесуалния и представител против решение 3737/07.06.2022г. по адм.д. 12183/2021г. на Административен съд София-град, с което НЗОК е осъдена, на основание чл.1 ЗОДОВ, да заплати на Ц. Йонкова, И. Недялкова и Н. Йонков обезщетение в размер на 248131.60 лв за имуществени вреди от отмененото като незаконосъобразно Решение РД-Е112-192/06.10.16г на Управителя на НЗОК, а исковете за присъждане на мораторна лихва в общ размер на 8685.46лв, за периода 31.01.18г - 05.06.18г. са отхвърлени, като съответно са присъдени разноски. Касаторът твърди, че решението е неправилно, поради съществени нарушения на съдопроизводствените правила, необоснованост и нарушения на материалния закон - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По същество се оспорват базираните на приетото по делото ескпертно заключение изводи на съда по фактите и правото. Твърди се, че в обезщетението са включени суми, които не биха били покрити при издаден формуляр за лечение в чужбина. Позовава се общо на практика на Съда на ЕС в смисъл, че осигурените лица, които отиват без предварително разрешение да се подложат на лечение в друга държава-членка, могат да искат разходите за полученото лечение в границите на покритието, гарантирано то здравноосигурителната система. Иска се отмяна на решението на АССГ и отхвърляне на исковете изцяло. Претендират се разноски за всички инстанции. Ответниците Ц. Йонкова, И. Недялкова и Н. Йонков чрез процесуалния си представител оспорват касационната жалба като недопустима и неоснователна. Претендират разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, трето отделение, като взе предвид становищата на страните, извърши проверка на обжалваното решение на наведените в касационната жалба основания и извърши вменената му от разпоредбата на чл. 218, ал. 2 от АПК служебна проверка за валидност, допустимост и правилност на съдебния акт с оглед съответствието му с материалния закон, приема следното: Касационната жалба е процесуално допустима в частта, касаеща осъдителната част от решението. В останалата част, с която исковете за мораторна лихва са отхвърлени, касационната жалба е недопустима, поради което в тази част ще бъде оставена без разглеждане. В допустимата си част, разгледана по същество, касационната жалба е основателна. Производството пред административния съд е образувано по искова молба с правно основание чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ, предявена от Ц. Йонкова, И. Недялкова и Н. Йонков срещу Националната здравноосигурителна каса - гр. София за присъждане на обезщетение за имуществени вреди, вследствие на отменен като незаконосъобразен административен акт - решение Е112-192/06.10.2016 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса - гр. София за сумата от 120 536,45 евро или 235 748,80 лева за проведено болнично лечение на наследодателя на ищците Н. Йонков в Университетска болница в гр. Хайделберг /Германия/ и за сумата от 6 331,23 евро или 12 382,80 лева за платени в Германия медикаменти, свързани с проведеното там болнично лечение, както и за изтеклите мораторни лихви. Поисканото обезщетение е изцяло присъдено, но исковете за мораторни лихви са отхвърлени. Съдебното решение на първоинстанционния съд е второ по ред в производството, след като с Решение 12148/26.11.21г по д. 10873/20г на Върховния административен съд е отменено Решение 4060/22.07.20г по д. 5853/18г на АССГ и делото е върнато за ново разглеждане. Установено е от фактическа страна, че наследодателят на ответниците в настоящото производство Н. Йонков е подал на 07.04.2016г. заявление чрез РЗОК Шумен до управителя на НЗОК за издаване на разрешение за планово лечение - формуляр за лечение на диагностицираното му в България онкологично заболяване извън страната. По заявлението е постановен отказ на управителя на НЗОК - решение Е112-192/06.10.2016 г. С решение 3172 от 05.05.2017 г. по адм. д. 11436/2016 г. по описа на АССГ, потвърдено с решение 1424 от 31.01.2018 г. постановено по адм. д. 8273/2017 г. на ВАС отказът е отменен. Мотивите на съда за отмяната се базират на обстоятелството, че в нито едно българско лечебно заведение на Н. Йонков не е било предложено възможно, адекватно, качествено и своевременно лечение химиотерапия и оперативна намеса при диагностизирания рак на стомаха; напротив, от всички болници в които е бил настанен, той е изписан без оперативна намеса и химиотерапия. Именно поради това болният се е насочил към лечение в Университетска клиника в Хайделберг, Германия, където в периода 22.03.16г.-16.05.17г. му е било проведено лечение експлоаративна лапаротомия, разширена лимфаденектормия, реконструкция, посредством панкреато-йеюнстомия, хапатико-йенюностомия и езофагойеюностомия и перкутанна цистотомия, неоадувантна химиотерапия с четири цикъла. На 20.06.2017г. Н. Йонков е починал и е оставил за наследници ответниците в настоящото производство. По отношение на заплащането на лечението, съдът е обсъдил събраните по делото фактури и доказателства за плащания към болничното заведение в Германия, включително издадени от последното документи и изцяло е кредитирал допуснатата по указания на ВАС експертиза. Въз основа на това е приел, че всички платежни документи по делото са преведени на български език, изписаните кодове във фактурите са съотнесени към българските клинични пътеки, всички извършени медицински дейности и закупени медикаменти са във връзка с КП171 и КП 189 и са само и единствено във връзка с основното заболяване на пациента-рак на стомаха; финалното потвърдително писмо от болницата в Хайделберг сочи точният размер на сторените и реално заплатени медицински дейности- общо 120536.45евро. Въз основа на горното, административният съд е приел, че е налице първата предпоставка от фактическия състав на отговорността по чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ - отменен като незаконосъобразен административен акт - решение Е112-192/06.10.2016 г. на управителя на НЗОК, с което се отказва издаване на формуляр S2 за лечение в чужбина. По отношение на причинната връзка съдът е посочил, че няма основания по Регламент 987/2009 за възстановяване на разходите от здравноосигурителната институция на Германия или от НЗОК, но по исковото производство съдът следвало да се произнесе не по този въпрос, а дали на наследниците се дължи обезщетение. Поради това не били относими доводите на НЗОК кои точно суми се покриват от формуляра S2. Прието е обаче, че ако не беше постановен незаконосъобразния отказ, разноските по лечението биха били платени - от НЗОК или от здравноосигурителната институция в съответната страна-членка на ЕС, съответно възстановени впоследствие съобразно Регламента, като нямало да се наложи заплащането на лечението изцяло от пациента. Съдът е посочил още, че вредите по делото са доказани и включват и платени разходи, които не се покриват от отказания формуляр. Съдебното решение е валидно и допустимо, но частично неправилно. Относно възстановяването на суми за планово лечение, осъществено от български граждани в други страни-членки на ЕС, в относимия период са приложими Регламент (EО) 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004. С тях се отменят действалите преди това Регламент 1408/1971 г. и Регламент 574/1972г. за неговото прилагане. Принципите и в двете групи регламенти обаче са еднакви - разрешението за лечение, издавано от компетентната национална институция означава, че тя поема разходите за лечение, стига способите за това лечение да са предвидени в списъка на заплащаните медицински дейности; заплаща се най-много действителната стойност на лечението, но това не изключва вероятността пациентът да трябва да доплати за своя сметка част от стойността. В конкретния случай на Н. Йонков приживе е отказано издаване на разрешение за лечение в друга държава-членка на Европейския съюз и съответно не е издаден формуляр S2, но с отменилите отказа съдебни решения е признато правото му да получи планово лечение в рамките на ЕС. Това право е имуществено, доколкото то касае не само лечението, но и поемането на разходите за него, поради което е наследимо. Поради това наследниците имат правото да получат възстановяване на разходите за извършеното лечение в чужбина, съгласно чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004 за координация на системите за социална сигурност вр. чл. 20 от този основен регламент. Целта на чл. 20, § 1 от Регламент 883/2004 /основният регламент/ е да уреди правото да се получи болнично лечение в чужбина за сметка на националната здравноосигурителна институция, в съответствие със законите на държавата, където се провежда лечението и все едно, че пациентът е осигурен в тази държава. Уредбата има координационен характер и не цели хармонизация на законодателството в областта на системите за социално осигуряване. Съдът на Европейския съюз обаче се е произнесъл в решение от 13.05.2003 г. по дело Muller-Faurй и Van Riet С-385/99, че осъществяването на основните свободи, гарантирани от Договора за ЕО неизбежно задължават държавите-членки да приспособяват организацията на своите социални системи. Съгласно т. 46 от Решение от 27.01.2011 г. по делото С-490/09 Комисия/Люксембург държавите-членки, въвели схема за предоставяне на обезщетения в натура /болнично и извънболнично лечение/, трябва да предвидят механизми за възстановяване на разходите за медицинска помощ, предоставена в друга държава-членка. За целта държавата-членка може да определи размерите на разходите, възстановяването на които могат да претендират получилите медицински услуги в друга държава членка пациенти, стига тези размери да се основават на обективни, недискриминационни и прозрачни критерии - т. 107 от цитираното решение по дело Muller-Faurй и Van Riet. Приложимият текст на чл. 26 от Регламент (ЕО) 987/2009, озаглавен "Лечение по график" урежда А. процедурата за получаване на разрешение и Б. покриването на разходите за обезщетенията в натура, извършени от осигуреното лице. Съгласно § 7 на чл. 26Б, ако осигуреното лице действително е поело пълния размер или част от разходите за разрешеното медицинско лечение, и разходите, които компетентната институция е задължена да възстанови на институцията по мястото на престой или на осигуреното лице в съответствие с параграф 6 (действителни разходи), са по-малки от разходите, които би поела за същото лечение в компетентната държава-членка (условни разходи), компетентната институция възстановява, при поискване, разходите за лечението, поети от осигуреното лице до сумата, с която условните разходи надвишават действителните разходи. Възстановената сума обаче не може да надвишава разходите, действително направени от осигуреното лице, и може да отчита сумата, която лицето би трябвало да плати, ако лечението е било предоставено в компетентната държава-членка. Освен това, съгласно чл. 26 В, т. 8, в случаите, когато националното законодателство на компетентната институция предвижда възстановяването на пътните разходи и разходите за престой, които са неделима част от лечението на осигуреното лице, такива разходи за съответното лице и, при необходимост, за лице, което се налага да го/я придружава, се поемат от институцията, при издадено разрешение в случай на лечение в друга държава-членка. За осигуряване приложението на Регламент (ЕО) 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004 за координация на системите за социална сигурност, както и за приложението на споменатия основен регламент, всяка държава-членка се базира на собствените си процесуални правила. Регламентите имат пряко приложение и не изискват транспониране, но държавата-членка е длъжна да гарантира правата, произтичащи от тях, включително като осигури процесуален ред за тяхното признаване и осъществяване. Съгласно т. 4 от диспозитива на Решението от 05.10.2010 г. по дело С-173/09, Елчинов, когато е установена незаконосъобразност на отказа за издаване на разрешението, което се изисква съгласно член 22, параграф 1, буква в), подточка i) от Регламент 1408/71 в изменената му и актуализирана редакция съгласно Регламент 118/97, изменен с Регламент 1992/2006, а болничното лечение е приключило и осигуреното лице е направило съответните разходи за него, националният съд трябва по реда на националното процесуално право да задължи компетентната институция да възстанови на посоченото осигурено лице сумата, която тази институция по принцип би поела, ако разрешението бе надлежно издадено. Правилни са изводите на съда, че отмяната на отказа на компетентния административен орган да издаде исканото предварително разрешение за лечение в чужбина в случая следва да се приравни по правни последици на признаване правото за издаване на такова предварително разрешение с оглед възможността за получаване на обезщетението, на което лицето-заявител би имало право, ако компетентната институция би се произнесла по заявлението му с позитивен за него административен акт /в т.см. т. 48 от Решение от 05.10.2010 г. по дело С-173/09 /СЕС/. В този случай осигуреното лице /каквото безспорно е наследодателят на ищците/ има право да му бъде възстановена пряко от компетентната институция сума, равна на тази, която тя по принцип би поела, ако разрешението е било надлежно предоставено в самото начало. Правилно АССГ е заключил, че са налице някои от основните елементи на сложния фактически състав на отговорността на държавата за вреди по реда на чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ - налице е отменен като незаконосъобразен административен акт / отмяната има обратно действие, т.е. правото на лечение се счита признато към момента на издаване на отказа/, реално претърпени вреди и причинно-следствена връзка между вредите и отменения по съдебен ред отказ на управителя на НЗОК да издаде исканото предварително разрешение за планово лечение в чужбина. Неправилно обаче съдът е приел, че при събраните доказателства следва да присъди пълния претендиран размер. Дори издаденото разрешение за лечение не гарантира на титуляря пълно възстановяване на вече платени от него разходи за болнично лечение. При положение, че той сам е заплатил престоя си в лечебното заведение и впоследствие е получил разрешението, той би имал право, съгласно § 7 на чл. 26Б от Регламент (ЕО) 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004, да получи само по-малката от сумите, представляващи платените от него разходи за лечение и съответно сумата, която съответната здравно-осигурителна каса в държавата членка, осигурила лечението, би заплатила на здравното заведение за извършената интервенция. За размера на последната сума по делото не са събрани доказателства, въпреки че при първото касационно разглеждане на делото е обърнато внимание на приложимата за случай правна уредба. В тази връзка съдът е допуснал съществено процесуално нарушение, като напълно е игнорирал възраженията на касатора, направени пред него и неправилно е отказал да направи каквато и да била връзка между исковото производство и реда за възстановяване на разходите за лечение в чужбина. Както и сам е посочил административният съд, причината да се води настоящото исковото производство, е, че НЗОК незаконосъобразно не е издала своевременно разрешението за лечение в чужбина на Н. Йонков, докато той е бил жив и е провеждал лечението. Ако това разрешение бе издадено и предвид обстоятелството, че лечението е заплатено от осигуреното лице, максималният резултат за патримониума на наследодателя на ищците би бил този, посочен в регламентите по-горе - да получи само по-малката от сумите, представляващи платените от него разходи за лечение и съответно сумата, която съответната здравно-осигурителна каса в държавата членка, осигурила лечението, би заплатила на здравното заведение за извършената интервенция. Всичко над посочените суми, които компетентната ЗОК би поела, несъмнено представлява разход за лечение, но не и вреда, настъпила в пряка причинно-следствена връзка с отменения акт. Този разход за лечение би бил заплатен от получилото лечение лице, респективно от неговите наследници, независимо от отменения акт. В случая вредите не се претендират от това, че на Н. Йонков е било отказано лечение в България, а от това, че незаконоъсобразно не му е издадено разрешение за лечение в друга държава-членка. Настъпилата в пряка причинна връзка с този незаконосъобразен отказ вреда не е непременно в размер на пълната сума на лечението, заплатена от наследодателя, а е в размер на обезщетението в натура или неговата равностойност, което той би получил, при положение, че законодателството в областта на координацията на системите за социална сигурност в ЕС бе спазено. АССГ не е съобразил приложимото в случая право на ЕС, съответно не е установил нуждаещите се от доказване обстоятелства, не е дал указания на страните в тази връзка, включително, че за съществени обстоятелства от значение за основателността на исковете или възраженията им същите не сочат надлежни доказателства. Касаторът, чрез процесуалния си представител, е твърдял многократно в хода на процеса, че не дължи заплащане на пълните претендирани разходи, тъй като са налице правила за координация между системите за социална сигурност, които предвиждат какви суми за обезщетения се изплащат при проведено лечение в друга държава-членка. Съдът е игнорирал тези възражения, поради което не само е постановил решението си при допуснати съществени процесуални нарушения и неизяснена фактическа обстановка, но и не е съобразил приложимото материално право. В този смисъл не са изпълнени и указанията на касационната инстанция, дадени при първото разглеждане на делото, а именно за съобразяване на задължителната практика на Съда на Европейския съюз по дело С-173/09, в частност т.79 и 81 от постановеното по това дело решение. Този извод не се променя от представените при първото разглеждане на делото пред АССГ доказателства, събрани по линия на международни обмен, тъй като от тях е видно, че НЗОК не е подала към съответната здравноосигурителна институция достатъчно информация относно здравноосигурителния статус на Н. Йонков, включително няма данни в запитването да е посочено, че на лицето са признати от съда правата, с които то би разполагало, ако разрешението за лечение в чужбина бе издадено своевременно. В този смисъл напълно неоснователни са доводите на касатора, че наследодателят на ищците сам е избрал да се лекува в чужбина без разрешение, с което бил допринесъл за настъпване на вредите. При данните по делото, че адекватно лечение в България не е било предложено, въпреки наличните възможности за това, както и при установената с влязло в сила съдебно решение незаконосъобразност на отказа за издаване на разрешение за лечение в чужбина, тези твърдения не съответстват на хипотезата на чл. 5 ЗОДОВ. По изложените съображения обжалваното решение следва да бъде отменено, в частта относно главницата, а делото следва да бъде насрочено в открито съдебно заседание за събиране на доказателства за сумата, която съответната здравно-осигурителна каса в държавата членка, осигурила лечението, би заплатила на здравното заведение за извършената интервенция. Тъй като твърденията на касатора са, че тази сума е по-малка от реално заплатената за лечението, негова е тежестта да докаже размера на сумата, която би била заплатена от ЗОК в Германия. Освен това касаторът разполага и с предвидения в правото на ЕС инструмент за това, посредством възможността за служебен обмен на информация. Следва да се обърне внимание на касатора, че с цел получаване на вярна информация от съответната институция, в искането за предоставяне на данни следва да бъде изпратена цялата налична по делото информация за полученото реално лечение, както и за това, че правото на Н. Йонков на лечение в чужбина е било признато от съда по смисъла на чл. 26Б §7 от Регламент (ЕО) 987/2009 и в съответствие с диспозитива на решението по дело С-173/09. В случай, че касаторът не изпълни дадените му указания, ще бъдат приложени последствията на чл.161 ГПК вр. чл. 144 АПК и чл.162 АПК. Тъй като отмяната на първоинстанционното решение е повторна, а основанието за отмяна налага събирането на горепосочените доказателства, то по аргумент от чл. 227, ал. 2 АПК делото следва да бъде внесено за разглеждане в открито съдебно заседание. По разноските съдът ще се произнесе с последващото си решение. Така мотивиран и на основание чл. 227, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, състав на трето отделение