Решение № 14887 от 5.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 8929/2016 г.

Решение № 14887 от 5.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 8929/2016 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. К. срещу решение № 80/04.07.2016 г., постановено по адм. дело № 136/2015 г. по описа на Административен съд - гр. К., в частта, в която е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх. № РД-14-307 от 09.10.2015 г., издадена от директора на РЗОК - К., в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 18, т. 21 и т. 22, за възстановяване на неоснователно получени суми от МБАЛ "Д-р А. Д." АД, със седалище и адрес на управление гр. К., представлявано от изпълнителния директор д-р Т. Ч., възлизащи в размер общо на 10145.00/десет хиляди сто четиридесет и пет/ лева. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение, в обжалваната му част и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли оспорването в съответната част. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът - Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Д-р А. Д." АД, представлявана от изпълнителния директор д-р Т. Ч. в писмено становище оспорва основателността на касационната жалба. Развива съображения за правилност и законосъобразност на обжалваното решение и иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на разноски.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и счита, че следва да бъде оставено в сила.

Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.

При постановяване на процесното решение, първоинстанционният съд установява от фактическа страна, че МБАЛ "Д-р А. Д." АД гр. К. е изпълнител на болнична медицинска помощ и е сключил с НЗОК индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 090229/25.02.2015 г.

С. З. № РД 20-430 от 03.08.2015 г. г. на директора на РЗОК - К. е разпоредено извършването на пълна медицинска и финансова съвместна проверка със служители на НЗОК, от 04.08.2015 г. до 21.09.2015 г., на лечебното заведение за болнична помощ Многопрофилна болница за активно лечение "Д-р А. Д." АД, гр. К., представлявано от изпълнителния му директор д-р Т. Ч., по изпълнението на Индивидуалния договор /ИД/ за оказване на болнична помощ със задача: "1. Проверка на отчетената медицинска дейност за месец юни и юли 2015 г., по изпълнението на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2015 г., Приложение № 2Б към чл. 2 Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на Методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и ИД № 090229 от 2015 г., както и 2. Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в лечебното заведение".

От приложения по делото Констативен протокол № 576 от 26.08.2015 г. е видно, че при извършената проверка на дейността на лечебното заведение за месеците юни и юли 2015 г. са били проверени 252 броя ИЗ /истории на заболяването/ по описаните клинични пътеки, както следва: КП № 1; КП № 7; КП № 31; КП № 33; КП № 47.1; КП № 52; КП № 91; КП № 102; КП № 104; КП № 144; КП № 149 и КП № 183, при която проверка са установени 25/двадесет и пет/ случая на неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ и 2/два/ случая на нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ - неоснователно заплащане от ЗОЛ на потребителска такса по чл. 37, ал. 1 от ЗЗО.

Въз основа на установеното при извършената проверка, отразено в Констативния протокол № 576/26.08.2015 г., проверяващият екип е констатирал неоснователно получени суми по фактури № 2000000122 от 29.07.2015 г. и № 2000000128 от 14.07.2015 г., за което е съставен, на основание чл. 72, ал. 2 и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 26 от НРД за медицинските дейности за 2015 г., и Протокол № РД-32-222 от 03.09.2015 г. за неоснователно получени суми, в който дословно са описани 25-те случая на неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, описани преди това в Констативния протокол.

С писмо Изх. № 29-02-440/09.10.2015 г. на директора на РЗОК - К., адресирано до изпълнителния директор на МБАЛ "Д-р А. Д." АД, последният е уведомен, че възраженията му с Вх. № 29-02-402 от 07.09.2015 г. и с Вх. № 29-02-416 от 10.09.2015 г., второто подкрепено и с възражение/становище/ от началник Неврологично отделение в МБАЛ "Д-р А. Д." АД, се отхвърлят, като в писмото са изложени мотиви за това, които мотиви отново преповтарят констатациите, направени в Констативния протокол № 576 от 26.08.2015 г. и в Протокола за неоснователно получени суми № РД-32-222/03.09.2015 г.

Постановена е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх. № РД-14-307 от 09.10.2015 г. на директора на РЗОК - К., с която, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, адресатът на поканата, жалбодател в настоящото производство - МБАЛ "Д-р А. Д." АД - гр. К. е приканен в 14/четиринадесет/ - дневен срок от получаването й, да възстанови неоснователно получени суми, в размер общо на 11869.00 /единадесет хиляди осемстотин шестдесет и девет/ лева.

В мотивите, т. е. като фактически основания за издаването на поканата, в 25 точки, са възпроизведени дословно описаните в Констативния протокол № 576 от 26.08.2015 г. 25/двадесет и пет/ отчетени случая, при които е констатирано неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, по посочените клинични пътеки/КП/, както следва:

• по КП № 1 - "Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза" - 4/четири/ случая - от т. 1 до т. 4 вкл., при които е прието, че не са били налице индикации за хоспитализация на ЗОЛ по тази клинична пътека, към момента на хоспитализацията и че съответно, това представлява неизпълнение на изискванията на чл. 189, т. 6, б. "а" и чл. 178, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2015 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015 г., изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/ следва да възстанови неоснователно получените суми, в размер на 620.00 лева, за всеки отделен случай;

• по КП № 7 - "Болести на черепно - мозъчните нерви/ЧМН/, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми" - 5/пет/ случая - от т. 5 до т. 9 вкл., за които е прието, че не са изпълнени заложените в клиничната пътека критерии за дехоспитализация и съответно, това представлява неизпълнение на изискванията на чл. 189, т. 8 от НРД за МД за 2015 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015 г., изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/ следва да възстанови неоснователно получените суми, в размер на 461.00 лева, за всеки отделен случай;

• по КП № 33 - "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" - 1/един/ случай - т. 10, за който е прието, че не са изпълнени заложените в клиничната пътека критерии за дехоспитализация и съответно, това представлява неизпълнение на изискванията на чл. 189, т. 8 от НРД за МД за 2015 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015 г., изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/ следва да възстанови неоснователно получената сума, в размер на 920.00 лева;

• по КП № 91 - "Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 - годишна възраст" - 2/два/ случая - т. 11 и т. 12, за които е прието, че не са били налице индикации за хоспитализация на ЗОЛ по тази клинична пътека, към момента на хоспитализацията и че съответно, това представлява неизпълнение на изискванията на чл. 189, т. 6, б. "а" и чл. 178, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2015 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015 г., изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/ следва да възстанови неоснователно получените суми, в размер на 450.00 лева, за всеки отделен случай;

• по КП № 104 - "Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години" - 2/два/ случая - т. 13 и т. 14, за които е прието, че не са изпълнени заложените в клиничната пътека критерии за дехоспитализация и съответно, това представлява неизпълнение на изискванията на чл. 189, т. 8 от НРД за МД за 2015 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015 г., изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/ следва да възстанови неоснователно получената сума, в размер на 600.00 лева, за всеки отделен случай;

• по КП № 144 - "Стационарни грижи при бременност с повишен риск" - 9/девет/ случая - от т. 15 до т. 23 вкл., за които е прието, че не са били налице индикации за хоспитализация на ЗОЛ по тази клинична пътека, към момента на хоспитализацията и че съответно, това представлява неизпълнение на изискванията на чл. 189, т. 6, б. "а" и чл. 178, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2015 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015 г., изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/ следва да възстанови неоснователно получените суми, в размер на 390.00 лева, за всеки отделен случай и

• по КП № 149 - "Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи" - 2/два/ случая - т. 24 и т. 25, за които е прието, че не са изпълнени заложените в клиничната пътека критерии за дехоспитализация и съответно, това представлява неизпълнение на изискванията на чл. 189, т. 8 от НРД за МД за 2015 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015 г., изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/ следва да възстанови неоснователно получената сума, като по т. 24 тази сума е посочена в размер на 277 лева, а по т. 25, неясно защо, сумата е посочена в размер на 390 лева, като същата следва да е в размер на 277 лева.

При постановяване на отмяната на Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх. № РД-14-307 от 09.10.2015 г., издадена от директора на РЗОК - К., в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 18, т. 21 и т. 22, първоинстанционният съд се позавава на назначените и приети, като неоспорени от страните, пет съдебно - медицински експертизи, като с оглед поставените от жалбодателя и допълнени от съда задачи и с оглед конкретните случаи и клинични пътеки /КП/, са определени вещи лица - лекари със съответните специалности, изисквани за изпълнение на тези клинични пътеки.

Вещото лице - лекар със специалност "Нервни болести" в Клиника по нервни болести при УМБАЛ "Проф. д-р С. К.", гр. С. Загора, дава заключение, поддържано и в съдебно заседание и неоспорено от страните, че при всички, изброени в писмото за възлагане на експертизата, ЗОЛ, са били налице индикации за хоспитализация, като при пациентите, хоспитализирани и лекувани по КП № 1 - "Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза", т. е. в случаите по т. 1, т. 2, т. 3 и т. 4 от писмената покана, са били налице клинични данни за остро настъпили двигателни, сетивни, координационни или говорни нарушения, което е белег на остро разстройство на мозъчното кръвообращение, изискващо спешна хоспитализация. Вещото лице е дало и заключение, че при всеки от посочените пациенти са били изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация, като при всеки от пациентите/ЗОЛ/, лекувани по КП № 7 - "Увреждане на междупрешленните дискове в поясен отдел на гръбначен стълб с радикулопатия", т. е. в случаите по т. 5, т. 6, т. 7, т. 8 и т. 9 от писмената покана, вещото лице е дало заключение, че е отчетено подобрение в състоянието като редукция на болевия, вертебралния и радикуларния синдром, разширяване обема на активни движения в засегнатата област, подобряване на походката, т. е. че при тези ЗОЛ са били налице индикации за дехоспитализация.

Вещото лице - лекар със специалност "Гръдна и коремна хирургия", началник Отделение по спешна медицинска помощ при УМБАЛ "С. Г.", гр. П., дава заключение, поддържано и в съдебно заседание и неоспорено от страните, че при ЗОЛ с ИЗ № 9245, хоспитализирано по КП № 33 - "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", т. е. отчетения случай по т. 10 от оспорената покана в декурзуса, в деня на изписването, не е описано обективното състояние на ЗОЛ, но в епикризата, издадена от "Хирургично отделение" в хода на заболяването, е описано като обичаен, ЗОЛ е изписана афебрилна, което предполага, че състоянието на това ЗОЛ е добро и позволява неговата дехоспитализация, от което следва да се приеме, че са изпълнени заложените в клиничната пътека критерии за дехоспитализация.

Вещото лице - лекар със специалност "Вътрешни болести" и "Пневмология и фтизиартия", ординатор в Клиника по пулмология при УМБАЛ "С. Г." ЕАД, гр. П. дава заключение, поддържано и в съдебно заседание и неоспорено от страните, че и в двата случая - при ЗОЛ с ИЗ № 8854 и ЗОЛ с ИЗ № 9082, хоспитализирани по КП № 91 - "Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 години", т. е. в отчетените случаи по т. 11 и т. 12 от оспорената покана, и в двата случая има индикации за хоспитализация по КП № 91, като се има пред вид, че няма данни и заключения, които да отхвърлят поставената диагноза, като е обосновало това заключение.

Вещото лице - лекар със специалност "Вътрешни болести" и "Ендокринология и болести на отмяната", с месторабота Клиника по ендокринология и болести на обмяната при УМБАЛ "С. Г." ЕАД, гр. П. дава заключение, че и в двата случая - при ЗОЛ с ИЗ № 8968 и ЗОЛ с ИЗ № 8911, хоспитализирани по КП № 104 - "Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години", т. е. в отчетените случаи по т. 13 и т. 14 от поканата, клиничната пътека е правилно завършена и са изпълнени заложените в клиничната пътека критерии за дехоспитализация.

Вещото лице - лекар със специалност "Акушерство, гинекология и репродуктивна медицина", асистент към Клиника па Акушерство и гинекология при УМБАЛ "С. Г." ЕАД, гр. П. дава заключение, поддържано и в съдебно заседание и неоспорено от страните, че при ЗОЛ с ИЗ № 9183, ЗОЛ с ИЗ № 9176, ЗОЛ с ИЗ № 8472, ЗОЛ с ИЗ № 8081, ЗОЛ с ИЗ № 9306 и ЗОЛ с ИЗ № 8591 всичките хоспитализирани по КП № 144 - "Стационарни грижи при бременност с повишен риск", т. е. в отчетените случаи по т. 15, т. 16, т. 17, т. 18, т. 21 и т. 22 от поканата, са били налице всички всички индикации за хоспитализацията на тези ЗОЛ по КП № 144, т. е. били са налице всички четири индикации за хоспитализация на ЗОЛ с ИЗ № 9183, с ИЗ № 9176, с ИЗ № 8472 и с ИЗ № 8081, лекувани по тази КП № 144, с диагноза "Заплашващ аборт", съгласно Националния рамков договор за 2015 г., както и че са били налице всички пет индикации за хоспитализация на ЗОЛ с ИЗ № 9306 и с ИЗ № 8591, лекувани по тази КП № 144, с диагноза "Лъжливо раждане".

Първоинстанционният съд кредитира така изготвените заключения на петте вещи лица, дадени по назначените пет съдебно - медицински експертизи, като обективно, безпристрастно и професионално изготвени, от лица - лекари със съответните специалности и с необходимия стаж и професионален опит, съответно приети по делото и неоспорени от страните.

Съотнасяйки релевантната правна уредба към установената фактическа обстановка, решаващият съд намира, че оспореният административен акт е незаконосъобразен, в частта му по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 14, т. 15, т. 16, т. 17, т. 18, т. 21 и т. 22, касаещи възстановяване на получении от ИБМП суми, възлизащи в общ размер на 10145 /десет хиляди сто четиридесет и пет/ лева, получени по КП № 1, КП № 7, КП № 33, КП № 91, КП № 104 и КП № 104, за извършената хоспитализация и проведеното болнично лечение на описаните в тези 20/двадесет/ точки ЗОЛ, поради което неправилно е постановено връщането на сумите, получени за изпълнението на тези клинични пътеки, като неоснователно получени. Обосновано е наличие на основание за отмяна на оспорения административен акт в тази му част, като постановен в нарушение на материалния закон.

Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.

Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.

В хода на производството пред Административен съд - К. (инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт) са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Назначава необходимите поради нуждата от специални знания в областта на медицината, за изяснавяне на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно - медицински експертизи, съгласно чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните и проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания в чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертни заключения, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми.

Неоснователни са касационните възражения по отношение изводите в първоинстанционното решение относно констатациите по т. 1 до т. 4 от писмената покана за отчетени и заплатени по КП № 1 "Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза" и по т. 5 до т. 9 от писмената поканата за отчетени и заплатени по КП № 7 - "Болести на черепно - мозъчните нерви /ЧМН/, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми" .

Вещото лице, след извършена проверка на представените и приложени по делото ИЗ и допълнително изисканите от него и представени му медицински документи, касаещи възложените му случаи - от т. 1 до т. 9 вкл. от писмената покана, касаещи отчетени случаи по КП № 1 и КП № 7, дава заключение, поддържано и в съдебно заседание, че при всички, изброени в писмото за възлагане на експертизата, лица са били налице индикации за хоспитализация, като при пациентите, хоспитализирани и лекувани по КП № 1 -"Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза", са били налице клинични данни за остро настъпили двигателни, сетивни, координационни или говорни нарушения, което е белег на остро разстройство на мозъчното кръвообращение, изискващо спешна хоспитализация, а при пациентите, хоспитализирани в планов порядък и лекувани по КП № 7 - "Увреждане на междупрешленните дискове в поясен отдел на гръбначен стълб с радикулопатия", са били налице при хоспитализирането им изразен болеви синдром и функционално значима двигателна ограниченост, не повлияни от предшестващо амбулаторно лечение, което е индикация за хоспитализация. По отношение на поставения втори въпрос, а именно - при лечението на горепосочените здравно осигурени лица, спазени ли са лечебно - диагностичните алгоритми за лечение и медицинските стандарти по съответните клинични пътеки, вещото лице отговаря, че при лечението на посочените в задачата здравно осигурени лица, са спазени лечебно-диагностичните и медицинските стандарти, както следва: При всеки един от пациентите, лекувани по КП № 1, са осъществени компютърна томография на главен мозък, доплерова сонография и кръвен анализ, като основни диагностични процедури и са приложени инфузии на лечебно вещество и инфузии на електролит като основни терапевтични процедури, т. е. изпълнени са били три основни диагностични и две основни терапевтични, което покрива изискванията за завършеност на клиничната пътека. Съответно, при всеки един от пациентите, лекувани по КП № 7, са били осъществени електромиография, ренгенография на лумбални прешлени, кръвен анализ, като основни диагностични процедури и са приложени инфузии на лечебно вещество като основна терапевтична процедура, т. е. изпълнени са били три основни диагностични и една основна терапевтична, което покрива изискванията за завършеност на тази клинична пътека. По отношение на третия въпрос - налице ли са били индикации за дехоспитализация на тези ЗОЛ и изпълнени ли са заложените в КП критерии за дехоспитализация, вещото лице е дало заключение, че при всеки от посочените пациенти са били изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация, като при всеки от пациентите, лекувани по КП № 1, в състоянието при дехоспитализацията е отчетено стабилизиране на състоянието, подобрение, обратно развитие на огнищната неврологична симптоматика, разширяване на обема активни движения, не е регистрирана поява на нови неврологични или соматични признаци, нито задълбочаване на съществуващи такива и при изписването им тези пациенти са били хемодинамично стабилни и афебрилни, т. е. били са налице индикации са дехоспитализация. По отношение на ЗОЛ, лекувани по КП № 7, вещото лице дава заключение, че при тях е отчетено подобрение в състоянието като редукция на болевия, вертебралния и радикуларния синдром, разширяване обема на активни движения в засегнатата област, подобряване на походката, т. е. и при тях са били налице индикации за дехоспитализация.

Касационните възражения относно изводите на първоинстанционния съд, в частта по т. 10 от писмената покана, касаеща отчетен случай по КП № 33 - "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", настоящият състав намира за неоснователни. Видно от доказателствата по делото, посоченото ЗОЛ е хоспитализирано по повод на силни болки в областта на дясно подребрие с давност от един ден, които болки на следващия ден са се усилили и са станали постоянни, но не е повръщала, като от направените лабораторни изследвания се установява, че билирубин, левкоцити, АSАТ и АLАТ са в норма, а от направената ехография на коремни органи се установява черен дроб с нормални размери и структура без видими огнищни промени; жлъчен мехур - леко уголемен със седимент, послойно задебелена стена, суспектни данни за конкремент в цистикуса 5мм. - данни за остър калкулозен холецистит; бъбреци, панкреас и слезка в норма, не се виждат СПТ. Според вещото лице, от описаното в историята на заболяването състояние на това ЗОЛ е видно, че е имало индикации за хоспитализация. По втория поставен му въпрос вещото лице е отговоря, че ЗОЛ е пролежало нужните леглодни, на брой 3 и е било проведено нужното лечение с Ципринол 2х200 мг., Сол глюкозе 5% 500 мл., Папаверин 2x1 амп., Алмирал 1, Квамател 1 амп., Сер артифициалис 9% 500 мл., като в Историята на заболяването в деня на приемане 23.06.2015 г., не е било описано състоянието, а са били отбелязани само назначенията и извършената терапия, но по този въпрос дава заключение, че като се изключат отбелязаните пропуски относно декурзусите, са спазени лечебно - диагностичните алгоритми за лечение. Вещото лице отговаря в заключението си, че в декурзуса, в деня на изписването, не е описано обективното състояние на ЗОЛ, но в епикризата, издадена от "Хирургично отделение" в хода на заболяването, е описано като обичаен, ЗОЛ е изписана афебрилна, което предполага, че състоянието на това ЗОЛ е добро и позволява неговата дехоспитализация. На въпрос на процесуалния представител на ответника по жалбата, в съдебно заседание вещото лице отговоря, че при приемането на пациента е направена ехография, в която е описано, че жлъчният мехур има данни за седимент и конкремент в цистикуса 5 мм., но на практика от всички изследвания, които са описани, няма завишение на билирубин, левкоцити и чернодробните ензими и не е направено контролно образно изследване, но след като няма сериозно разминаване на показателите счита, че не е било необходимо и не е пропуск, че същото не е извършено.

Неоснователни са възраженията на касатора, че със становището си по т. 11 и т. 12 от писмената покана, касаеща отчетени случаи по КП № 91 - "Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 - годишна възраст", вещото лице подкрепя констатациите на административния орган.

Вещото лице дава заключение, поддържано и в съдебно заседание, като е сочи в констативната част, че индикациите за хоспитализация са комплексни и рентгенографията е един обективен критерий за наличието на пневмония, като разчитането на рентгенографиите на бял дроб е в правомощията и на рентгенолог (предимно да опише находките и ако може да даде по - точно заключение) и на пулмолог, но преценката за поставяне на окончателната диагнозата - наличие и вид на пневмонията, е приоритет на пулмолога, като и в двата случая, предмет на експертизата, тя е поставена след преценка на цялата събрана информация - от разпита и прегледа на пациентите и от разчитане на пулмографията, на база клиничната картина. Вещото лице разяснява, че от цитираните изисквания за хоспитализация по КП № 91 следва, че наличието на описание за пневмония на рентгенографията е елемент от индикациите за хоспитализация, но не е единствения елемент, като в заключение счита, че има индикации за хоспитализация по КП № 91 и в двата случая, като се има пред вид, че няма данни и заключения, които да отхвърлят поставената диагноза, а това, че няма параклинични данни за възпалителен процес/завишено СУЕ, левкоцитоза/, както и това, че на рентгенографията няма описано от рентгенолога засягане на повече от един дял, не отменя индикациите за хоспитализация, т. е. че преди всичко е важно клиничното състояние на пациента и че поставената диагноза от пулмолога и преценката му за хоспитализация на пациента е на база по - пълна информация. Така, по отношение и на двете ЗОЛ, с ИЗ № 8854 и ИЗ № 9082, вещото лице дава заключение, че наличието на типична клинична картина, характерен рентгенов образ, съчетани с бърза и добра обратна динамика и повлияване от провежданото антибиотично лечение, е в подкрепа на поставената диагноза "Пневмония". Вещото лице намира, че и в двата отчетени случая, както при ЗОЛ с ИЗ № 8854, така и при ЗОЛ с ИЗ № 9082, е спазен лечебно - диагностичния алгоритъм при изпълнение на КП № 91 - "Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 години". Според заключението и в двата отчетени случая - предмет на експертизата, са спазени критериите за дехоспитализация при изпълнение на КП № 91 - "Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 години", като са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация: 1. Стабилизиране на клиничната картина; 2. Подобряване на лабораторните показатели - ПКК, ДКК; 3. Обратно развитие на рентгеновите изменения; 4. Пациентът е в състояние да приема антибактериална терапия през устата и му е препоръчана такава.

Необосновано касаторът навежда възражения за незаконосъобразност на изводите на решаващия съд по т. 13 и т. 14 от писмената покана, касаеща отчетени случаи по КП № 104 - "Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години". Неоснователни са касационните доводи за неспазване критериите за дехоспитализация. Относно ЗОЛ с ИЗ № 8968, на 67 г., с диагноза "Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години", хоспитализирано от 17.062015 г. до 22.06.2015 г. - 5 дни, установява, че в деня на хоспитализация е регистрирана кръвна захар 18.9 ммол/л, а впоследствие е регистриран НвЛ1С 8.6%, като е дало заключение, че в този случай са спазени са условията и индикациите за хоспитализация. Вещото лице сочи, че при ЗОЛ е постигнато стабилизиране на състоянието (клинично и биохимично), компенсирани са високите нива на кръвна захар, стойностите на кръвната захар в 14 ч. са над 12 ммол/л, но по всяка вероятност те са постпрандиални, като трябва да се има предвид и факта, че ЗОЛ е отказало да продължи инсулинотерапията в амбулаторни условия, поради което оптимизиране на инсулиновата доза в случая не е от съществено значение. Посочено е също, че не са регистрирани биохимични отклонения, налагащи допълнително проследяване, че е уточнено домашното лечение, като в случая става въпрос за възстановяване на прилаганата преди хоспитализацията хипогликемизираща терапия, но че това не противоречи на добрата клинична практика, тъй като 24 часовите инсулинови потребности на пациентката не са над 40Е и е проведено обучение за самоконтрол и самолечение в дома. Така, по отношение на този отчетен случай, вещото лице дава заключение, че са спазени медицинските критерии на НЗОК, за дехоспитализация.

Относно ЗОЛ с ИЗ № 8911 на 68 г., с диагноза "Декомпенсиран НИЗД без усложнения. Новооткрит", хоспитализирано от 16.06.2015 г. до 22.06.2015 г. - 6 дни, вещото лице установява, че в деня на хоспитализация е регистрирана кръвна захар 24.8 ммол/л и НвА1С 8.8%, като дава заключение, че в този случай са спазени са условията и индикациите за хоспитализация. По въпроса за спазване критериите за дехоспитализация, вещото лице счита, че при това ЗОЛ е постигнато стабилизиране на състоянието (клинично и биохимично), компенсирани са високите нива на кръвна захар, като стойностите на кръвната захар в 14 часа са над 12 ммол/л, но по всяка вероятност те са постпрандиални, като е уточнено и домашното лечение и е проведено обучение за самоконтрол и самолечение в дома. Вещото лице отбелязва, че трябва да се има предвид, че преминаването на перорална хипогликемизираща терапия, включваща Метформин, подлежи на по - продължително третиране и оптимизиране, поради което резултатите се отчитат поне след месец, като не са регистрирани биохимични отклонения, налагащи допълнително проследяване, а освен това уточнява, че в деня на хоспитализацията е установена микроалбуминурия със завишени стойности - 140 мг/л, което насочва към диабетна нефропатия, но че тези стойности, обаче, са на фона на хипергликемия, без съответстващи биохимични отклонения и подлежат на проследяване след трайно стабилизиране на гликемичния контрол, поне след 3 месеца, при липса на новопоявили се симптоми. Така, по отношение и на този отчетен случай, вещото лице дава заключение, че са спазени медицинските критерии на НЗОК, за дехоспитализация.

Настоящият състав намира за неоснователни и касационните възражения по отношение мотивите на първоинстанционния съд относно т. 15-т. 18, т. 21 и т. 22 от писмената покана по отношение наличието на индикации за хоспитализация по КП № 144 - "Стационарни грижи при бременност с повишен риск". Вещото лице, след извършена проверка на представените и приложени по делото ИЗ, касаещи възложените му случаи - от т. 15 до т. 25 вкл. от писмената покана, касаещи отчетени случаи по КП № 144 и КП № 149, е дало 11 писмени заключения, отделно за всеки от тези случаи, поддържани и в съдебно заседание. Така, в представените писмени заключения по т. 15, т. 16, т. 17, т. 18, т. 21 и т. 22 от писмената покана, касаещи 6/шест/ отчетени случаи по КП № 144 - "Стационарни грижи при бременност с повишен риск", за ЗОЛ с ИЗ № 9183; с ИЗ № 9176; с ИЗ № 8472; с ИЗ № 8081; с ИЗ № 9306 и ИЗ № 8591, вещото лице дава отговор, че са налице всички четири индикации за хоспитализация на ЗОЛ с ИЗ № 9183; с ИЗ № 9176; с ИЗ № 8472; с ИЗ № 8081, лекувани по КП № 144, с диагноза "Заплашващ аборт", съгласно Националния рамков договор за 2015 г., както и че са били налице всички пет индикации за хоспитализация на ЗОЛ с ИЗ № 9306 и ИЗ № 8591по КП № 144, с диагноза "Лъжливо раждане", съгласно Националния рамков договор за 2015 г.

Предвид гореизложеното, касационната инстанция намира, че обжалваното решение е постановено при правилно приложение на материалния закон.

Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства.

С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение, в обжалваната му част, е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.

Въпреки изхода на спора, настоящият състав намира, че разноски в полза на ответника по касация не следва да се присъждат поради липсата на доказателства за тяхното реално извършване. И в договора за правна защита и съдействие № 1191/28.07.2016 г., и в представената фактура № 17/28.07.2016 г. липсва посочване на номера на делото. Следва да се отбележи, че в договора за правна защита и съдействие с коректор е заличен номер на делото и има дописвания със син химикал. Предвид външните недостатъци на представените документи на основание чл. 178, ал. 2 ГПК във вр. чл. 144 АПК и неосъщественото процесуално представителство по делото искането за присъждане на разноски следва да бъде оставено без уважение.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,