Решение № 5532 от 11.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 12692/2018 г.

Решение № 5532 от 11.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 12692/2018 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. С., против решение № 327 от 11.09.2018 г., постановено по адм. дело № 102 по описа за 2018 г. на Административен съд - С., с което е отменена писмена покана с № 21/06-144/29.11.2016 г. на директора на РЗОК - С. в частта за възстановяване на неоснователно получената сума в размер на 7417 лв., ведно със законната лихва от дата на получаване до датата на изплащане. Изложените съображения за необоснованост, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и неправилно прилагане на материалноправните норми, регулиращи провеждането на лечение по КП и КПр на един и същ пациент в рамките на един болничен престой, са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Б. Ш." АД, гр. С. е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - С. е писмена покана № 21/06-144 от 29.11.2016 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - С. по реда на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), в частта, с която "Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Б. Ш." АД – изпълнител на болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договори с НЗОК за 2016 година, е задължен да възстанови суми с общ размер 7417. 00 лв. (разликата над 1562. 00 лв. до 8979. 00 лв.), получени неоснователно по десет истории на заболяване (ИЗ). Проверката е обхванала: 1. Контрол на отчетени случаи на пациенти, пролежали повече от един път по една и съща КП и по различни КП за периода 01.04.2016 г. – 30.09.2016 г. в едно или повече ЛЗБП (2 ИЗ); 2. Контрол на отчетени случаи по КПр № 3, КПр № 4 (КПр № 9, КПр № 10) в рамките на болничен престой по КП за периода 01.01.2016 г. - 30.09.2016 г. (8 ИЗ). За да отмени писмената покана в оспорената част, Смолянският административен съд е приел, че е издадена при съществени нарушения на съдопроизводствените правила за изясняване на всички обстоятелства от значение за случаите по ИЗ и в нарушение на приложимите материалноправни разпоредби. За ИЗ 3235 (неточно изписана в решението като № 3225) и ИЗ 3219, посочени в т. 1 и т. 2 на раздел І – Основание по протокол № 21/11-157/21.10.2016 г., като правно основание за определяне на задължението е посочена несъществуваща разпоредба - чл. 10, ал. 1, т. 3 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г.; друго правно основание за издаване на акта в тази част не е посочено. По отношение на останалите осем ИЗ - 871, 1652, 5713, 8128, 8486, 8554, 8780, 9630, предмет на раздел II, т. 1 - 8 от протокол за неоснователно получени суми № 21/01-18 от 07.11.2016 г., съдът след преценка на събраните по делото доказателства е приел за недоказани нарушенията на чл. 215, ал. 3, както и на чл. 209, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Изводите на съда се основават на заключението на назначената по делото съдебно-медицинска експертиза, изготвено въз основа на представената медицинска документация за отделните 8 ИЗ, по които всички пациенти са приети по различни КП, като за същия престой са отчетени и дейности по КПр, а лицата са починали по време на лечението. В хода на административното производство контролният орган не е установил точната сума и дейност по КП и КПр за всяка ИЗ с изцяло или частично припокриващи се периоди, която е заплатена на изпълнителя на БМП и която подлежи на възстановяване. Решението е валидно, допустимо и правилно. Неоснователен е касационният довод за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствени правила. Обжалваното съдебно решение е постановено при повторно разглеждане на спора, след като с решение № 5917 от 08.05.2018 г. по адм. д. № 4129/2017 г. Върховният административен съд, VI отделение, е отменил решение № 101 от 07.03.2017 г. по адм. д. № 279/2016 г. на Административен съд - С. и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав. Предвид твърдението на административния орган, че по всички ИЗ не са били извършени дейности по КП, а е започнато направо с извършването на КПр, касационният съд е дал указание за изясняване на фактическата обстановка чрез служебно назначаване на съдебно-медицинска експертиза /респективно комплексна СМЕ от вещи лица специалисти, притежаващи съответните специални знания/, която да извърши проверка на осъществените дейности по КП и КПр за всички 8 ИЗ /времеви обхват, дата и час, обхват и съдържание на извършените медицински дейности/. На основание чл. 224 от АПК указанията на Върховния административен съд по тълкуването и прилагането на закона са задължителни при по-нататъшното разглеждане на делото. Разпоредбата на чл. 209, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59 а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, в сила от 01.04.2016 г., предвижда заплащане на извършените медицински дейности по КП, АПр и КПр в случаите, когато за хоспитализираното по КП здравноосигурено лице (ЗОЛ) е налице необходимост от провеждане на АПр и/или КПр в рамките на същия болничен престой. В точки 1 - 13 са изброени изключенията, в които амбулаторните процедури или клиничните процедури не се заплащат отделно. При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, се прилага чл. 214, който предвижда на изпълнителя на болнична помощ да се заплаща само хирургичната КП. Съгласно правилото на чл. 215, ал. 3, изр. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения (чл. 208 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК). При новото разглеждане на делото, приключило с постановяване на обжалваното в настоящето касационно производство решение, Административен – С. е изпълнил дадените му указания относно установяване на фактическата обстановка. За изясняване на спорните въпроси във връзка с наличието на хоспитализации по КП, при които периодите изцяло или частично се припокриват с хоспитализации по клинични процедури (КПр), първоинстанционният административен съд в изпълнение на дадените му указания с касационното решение е назначил съдебно-медицинска експертиза, която е била извършена от вещо лице д-р Г. П. със специалност анестезиолог - реаниматор в Клиника по анестезиология и интензивно лечение, УМБАЛ "Св. Георги" ЕАД, гр. П.. В заключението са обсъдени поотделно всички осем истории на заболяване по раздел II, т. 1 - 8 от протокол за неоснователно получени суми № 21/01-18/07.11.2016 г. Вещото лице е застъпило становище, че е възможно лекуване едновременно на основното заболяване и на съответните органни нарушения, като терапевтичните действия се подреждат по приоритет според засегнатата органна функция. Различните дейности по КП и КПр не могат да се извършат в един и същи час, минута и секунда, като подобно обстоятелство съответно не е отразено никъде в медицинската документация. Не са установени неизвършени дейности, като КПр са спазени и проведени. Следва да се има предвид, че в раздел II, т. 1 - 8 от протокол за неоснователно получени суми № 21/01-18/07.11.2016 г. са посочени само номерата на клиничните пътеки по отделните ИЗ, но не и конкретните КПр, за които се твърди, че са с припокриващ се период по съответната ИЗ. Вещото лице е уточнило, че по ИЗ 871 са осъществени и отчетени едновременно дейности по КП № 34 и КПр № 9 ("Интензивно лечение, мониторинг и интензивна грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене"), по ИЗ 1652 са осъществени и отчетени едновременно дейности по КП № 3 и КПр № 9, по ИЗ 5713 са осъществени и отчетени едновременно дейности по КП № 107 и КПр № 9, по ИЗ 8128 са осъществени и отчетени едновременно дейности по КП № 50 и КПр № 9, по ИЗ 8486 са осъществени и отчетени едновременно дейности по КП № 36 и КПр № 9, по ИЗ № 8554 пациентът е приет по КП № 36 и КПр № 9, по ИЗ 8780 са осъществени и отчетени едновременно дейности по КП № 36 и КПр № 9, по ИЗ 9630 са осъществени и отчетени едновременно дейности по КП № 50 и КПр № 9. Никоя от предприетите КПр не попада в обхвата на изключенията, предвидени в чл. 209, ал. 1, т. 1 до т. 13 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Вещото лице е обобщило, че при всички ИЗ е наблюдавана изява на тежка форма на основно заболяване, довело до развитие на критично състояние. В рамките на осъществената единствена първична хоспитализация на всички пациенти е проведено едновременно лечение по КП и КПр за интензивно лечение с необходимост от механична вентилация, което е логично и нормативно предвидено. Едновременното лечение по КП и КПр за интензивно лечение са две различни взаимно допълващи се, но не и взаимно заменяеми дейности. Категорично не могат да се приемат като две отделни хоспитализации с напълно или частично припокриващи се периоди. При горната фактическа обстановка изложените в касационната жалба доводи за необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон се преценяват като неоснователни. Не са доказани извършени нарушения на правилата за клинично поведение по съответната КП и/или КПр, обосноваващи предпоставки за отказ за заплащане на суми за извършени медицински дейности на основание чл. 208, чл. 209, ал. 1, чл. 214 или чл. 215, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa. Твърдението на административния орган, че в процесните случаи не е имало първоначална хоспитализация по КП, а е започнало веднага прилагането на КПр за интензивно лечение, тъй като състоянието на пациентите е било критично, не се подкрепя от доказателства. Не са установени две хоспитализации на едно ЗОЛ по КП и КПр с припокриващи се периоди. Писмената покана в обжалваната й част е незаконосъобразна поради допуснати нарушения на административнопроизводствените правила и на материалния закон. Като я е отменил, Смолянският административен съд е постановил обосновано и правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. разноски не са претендирани. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,