Решение № 4118 от 19.4.2023 г. на ВАС, VI о.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) против Решение 1973 / 24.03.2022 г. по адм. дело 11829 / 2021 г. на Административен съд София град. В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Претендират се съдебни разноски за касационната инстанция. Ответникът Специализирана болница за активно лечение (СБАЛ) Гръбначен център АД, гр. София не изразява становище. Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срок и от надлежно легитимирана страна. Разгледана по същество е основателна. С решение 1973 / 24.03.2022 г. по адм. дело 11829 / 2021 г. Административен съд София град е отменил заповед РД 253С-228 от 27.10.2020 г. на Управителя на НЗОК, с която е прекратен частично договор 22 3310 / 25.02.2020 г. със Специализирана болница за активно лечение Гръбначен център АД, гр. София досежно оказването на болнична помощ по КП 159 Артроскопски процедури в областта на скелетно-мускулната система, поради отчетена неизвършена медицинска дейност. Присъдил е разноски. Административният съд е приел, че оспореният индивидуален административен акт е издаден в противоречие с материалноправни разпоредби основание за отмяната му като незаконосъобразен по чл. 146, т.4 АПК. Посочил е, че не са налице основания за частично прекратяване на договора с лечебното заведение, тъй като не е извършена само една от задължителните диагностични процедури, при които не може да се приеме, че КП не е извършена, а същата следва да се счита за незавършена. Решението е неправилно. По делото е установено, че със Заповед РД 25 245 / 03.07.2020 г., издадена на основание чл. 72, ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 9, ал.1 от Инструкция РД 16 43 / 09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал.2 ал.8 ЗЗО, управителят на НЗОК е разпоредил извършване на проверка в Специализирана болница за активно лечение Гръбначен център АД, гр. София със задачи: 1. Контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение в съответствие с НРД за медицински дейности за 2020-2022 г.; 2. Проверка по жалба с вх. 04-04-276 от 23.06.2020 г. За резултатите от проверката е съставен протокол РД-25-245-2 на 05.08.2020 г., връчен на 28.08.2020 г. на лечебното заведение, в който са обективирани констатации за нарушения при 7 случая на ЗОЛ с ИЗ 183 / 09.03.2020 г.; 218 / 21.04.2020 г.; 212 / 24.03.2020 г.; 188 / 11.03.2020 г.; 185 / 10.03.2020 г.; 250 / 12.05.2020 г. и 198 / 17.03.2020 г. във връзка с неизпълнение на КП 159 Артроскопски процедури в областта на скелетно-мускулната система. Първоинстанционното съдебно решение е постановено при условията на чл. 226 АПК като при новото разглеждане на делото административният съд е изпълнил дадените указания от касационната инстанция за назначаване и приемане на нова съдебно-медицинска експертиза във връзка с проверка на относимите за спора факти. Вещото лице е установило, че в описаните по-горе 7 случая е извършена една основна оперативна процедура артроскопия на глезен за ИЗ 183, и артроскопия на коляно за останалите случаи. Във всичките 7 ИЗ диагностичната процедура с код *88. 27 или *88. 28 е вписана като извършена в предоперативната епикириза, епикризата, разчитане от рентгенова снимка и направлението за хоспитализация 7. Посочените процедури са задължителни за извършване според диагностично-лечебният алгоритъм на КП 159. Артроскопията като основна оперативна процедура по КП 159 не замества задължителните минимум три диагностични процедури. Те не са с еднакви кодове, като кодовете на артроскопията са описани в Приложение 17 към Национален рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. за КП 159. Няма данни по 7-те ИЗ да са правени рентгенографии по време на операциите. Няма данни за Рьо-графии и в предварителния преглед на пациентите, както и в ежедневните декурзуси на ИЗ. По всички 7 ИЗ липсват оригинални документи рентгенови филми или друг носител, за отчетените образни изследвания. По 6 ИЗ е наличен документ с резултати от такива изследвания, а по ИЗ 188 такъв липсва. В нито един от документите с резултатите не е посочено на какъв носител е изследването. По в нито едно ИЗ не се съдържа подпис на съответното ЗОЛ, че е получило съответните рентгенови снимки. За да е изпълнена КП 159 следва да са извършени и минимум три диагностични процедури с кодове по приложение 21 към Национален рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. Съгласно чл. 292 от НРД за МД клиничните пътеки /КП/ се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Сред тях са основните и диагностичните процедури, диагнотично-лечебният алгоритъм и документиране на дейностите по съответната КП. Всяка отделна процедура, включена в КП, е дейност по нея, и липсата на доказателства за извършването й, води до извод за неизпълнение на цялата КП. Съгласно чл. 59, ал.13 ЗЗО управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява частично (за съответната медицинска дейност от пакета) договорите с изпълнителите на медицинска помощ в случаите при отчитане на дейност, която не е извършена. Отчитайки, че е налице посочената хипотеза административният орган законосъобразно е прекратил частично договора с жалбоподателя само за КП 159, по която е отчетена неизвършената дейност. Достигайки до различни от направените изводи, административният съд е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Предвид изхода на спора в тежест на лечебното заведение следва да бъдат поставени сторените от административния орган разноски, които възлизат на сумата от 400,00 лева за двете инстанции, от които 200 лева държавна такса и 200 лева юрисконсултско възнаграждение, определено на основание чл. 78, ал.8 ГПК, вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и чл. 144 АПК. По изложените съображения и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд,